«Бессимптомный»
Клинические варианты
эндометриоза яичников
Болевой синдром – 65,7%
Нарушение
менструального цикла – 62,2%
Бесплодие – 29,4%
«Классический»
Отсутствие жалоб
100%
Классификация Американского
общества фертильности, 1985 г. (ЛС)
ЭНДОМЕТРИОЗ
< 1 см
1-3 см
> 3 см
Брюшина
поверхностный
1
2
4
глубокий
2
4
6
Яичники
Правый
поверхностный
1
2
4
глубокий
4
16
20
Левый
поверхностный
1
2
4
глубокий
4
16
20
Облитерация позадиматочного
пространства
частичная
полная
4
40
СПАЙКИ
< 1/3 запаяно
1/3-2/3 запаяно
> 2/3 запаяно
Яичники
Правый
нежные
1
2
4
плотные
4
8
16
Левые
нежные
1
2
4
плотные
4
8
16
Трубы
Правая
нежные
1
2
4
плотные
4*
8
16*
Левая
нежные
1
2
4
плотные
4*
8*
16*
* - полностью запаянный фимбринальный
отдел трубы следует оценивать «16»
Cтадия I (1-15) ; Стадия
II (6-15); Cтадия III (16-40); Стадия
IV (40)
Стадии распространения
эндометриоза
- Стадия I (минимальная) – 1-5 баллов
- Стадия II (слабая,мягкая) -6-15 баллов
- Стадия III (умеренная) -16-40 баллов
- Стадия IV (тяжелая) –более 40 баллов
Отечественная классификация
наружного эндометриоза (В.И.Кулаков, Л.В.Адамян,
1998г.)
- 1 стадия – мелкие образования на яичниках и брюшине без полостей
- 2 стадия – киста одного яичника 5-6 см, мелкие очаги на брюшине, небольшой спаечный процесс
- 3 стадия – кисты обоих яичников, небольшие гетеротопии на теле матки, трубах, брюшине, выраженный спаечный процесс
- 4 стадия – 2-х сторонние кисты яичников более 6 см, гетеротопии на соседних органах (мочевой пузырь), распространенный спаечный процесс
Отечественная классификация
ретроцервикального эндометриоза (В.И.Кулаков, Л.В.Адамян,
1998г.)
- 1 степень – очаги в пределах ректо-вагинально клетчатки
- 2 степень – гетеротопии прорастают в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.
- 3 степень – распространение процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.
- 4 степень – вовлечение в процесс всей стенки прямой кишки и брюшины прямокишечно-маточного углубления, распространенный спаечный процесс малого таза
Эхографическая диагностика
эндометриоидных кист
- Кисты не более 7 см («дышащие»)
- Расположены сзади и сбоку от матки
- Двойной контур образования (утолщенная ЭХО-плотная капсула)
- Несмещаемая мелкодисперсная взвесь средней и повышенной эхогенности
- Обнаружение вблизи кисты небольших размеров ткани “неизмененного” яичника
- УЗИ(+), вагинально(-)!
Эхографическая диагностика
ретроцервикального эндометриоза
- Плотное образование в ректо-вагинальной клетчатке, расположенное непосредственно за шейкой матки или эксцентрично
- Пониженная эхогенность
- Неоднородность внутренней структуры, неровность контуров
- Болезненность при надавливании датчиком
- Признаки прорастания прямой кишки
Диагностика эндометриоза
Золотой стандарт –
эндоскопическая диагностика (лапароскопия,
гистероскопия)
«Окончательный диагноз
наружного эндометриоза возможен
лишь при непосредственной визуализации
очагов, подтвержденной гистологическим
исследованием, при котором выявляются
не менее 2-х признаков – эндометриальный
эпителий, железы, строма, гемосидеринсодержащие
макрофаги»
Марченко Л.А., 2004г.
ЛАПАРОСКОПИЯ
- ТИПИЧНЫЕ ИЛИ КЛАССИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЭНДОМЕТРИОЗА
- НЕТИПИЧНЫЕ ИЛИ СЛАБОВЫРАЖЕННЫЕ ПРИЗНАКИ ЭНДОМЕТРИОЗА
- Черные, синюшно-багровые, темно-красные пятна на брюшине
- Рубцовая ткань, окружающая эндометриоидные имплантанты
- Белые непрозрачные бляшки, окруженные рубцовой тканью
- Образования яичников с плотной капсулой темно-синего оттенка
- «Типичный» спаечный процесс
ЛАПАРОСКОПИЯ
(типичные признаки)
Особенности спаечного
процесса при перитонеальном
эндометриозе
В отличие от инфекционного
процесса, межтканевые сращения
формируются, главным образом, между фиксированными органами и структурами
в малом тазу - между задними листками широкой связки
матки и яичниками, неподвижным отделом
сигмовидной кишки и задней стенкой влагалища.
ЛАПАРОСКОПИЯ
(эндометриоидные
кисты яичников)
- Определяются в виде образований округлой или овальной формы, с плотной капсулой белесоватого или темно-синего оттенка и разрозненными участками сине-багрового цвета.
- Нередко, капсула этих кист интимно спаяна с задней поверхностью матки, брюшиной маточно-прямокишечного углубления, серозным покровом прямой кишки, маточными трубами.
НЕТИПИЧНЫЕ ПРИЗНАКИ
- Петехиальная брюшина
- «Пламеподобные» пятна
- Гиперваскулярные зоны
- Железистые образования на брюшине
- Углубления и карманы на брюшине
Этапы лечения эндометриоза
1. Интенсивный
этап: хирургическое удаление очагов эндометриоза
2. Достижение атрофии гетеротопий эндометрия
агонисты рилизинг-гормонов, прогестагены,
гормональные контрацептивы
3. Реабилитационный этап – контрацепция,
лечение бесплодия
1 этап лечения эндометриоза
- «Пациентку не следует подвергать диагностической лапароскопии, если на основании других методов поставлен диагноз глубокого эндометриоза. В этом случае ее следует направить к хирургу, имеющему опыт удаления эндометриоза»
В то же время:
- «…если нет абсолютных показаний к срочному оперативному вмешательству на начальных этапах заболевания, особенно при аденомиозе, предпочтительно проводить консервативное лечение»
- «Медикаментозная терапия направлена на подавление функции яичников и атрофию эндометриоза»
Марченко Л.А., 2004г.
ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА
- деструкция очагов эндометриоза брюшины ( иссечение, коагуляция, вапоризация)
- вылущивание !!! эндометриоидных кист
- иссечение ретроцервикального эндометриоза
ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА
- применение гормональных препаратов
- системная энзимотерапия (вобензим)
- коррекция иммунных нарушений
(пентоксифиллин, т-активин,
тималин, левамизол)
- подавление синтеза простагландинов (боль)
(индометацин, ибупрофен,
метиндол)
- активация функции печени и поджелудочной железы
(карсил,ливомин, лив 52,эссенциале)
(анксиолитик- грандаксин,
бромид натрия, калия, фенозепам,
нозепам, мазепам)
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
- Включение в комплекс лечебных мероприятий лекарственных препаратов, действие которых направлено на подавление факторов стимуляции роста и развития патологических имплантатов
- Принимая во внимание, что основными факторами роста и развития эндометриоподобной ткани являются эндогенные эстрогены эти препараты должны обладать антиэстрогенным эффектом, т.е. блокировать секрецию половых стероидов
ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА
- «При хронической тазовой боли, дисменореи и диспареунии, связанной с эндометриозом, агонисты ГнРГ являются лекарственными препаратами выбора»
«Рациональная фармакотерапия
в акушерстве и гинекологии»
М., 2005
под редакцией В.И. Кулакова,
В.Н. Серова
Медикаментозное лечение
эндометриоза
- Прогестагены (дюфастон, утерожестан, депо-провера)
- Эстроген-гестагенные препараты
- Даназол ( прогестагенное и антигонадотропное действие)
- Гестринон
(андрогенное, прогестагенное,антипрогестагенное и антиэстрогенное действие)
- Агонисты гонадотропин-рилизинг фактора
- Препараты антипрогестеронового действия (мифепристон)
- Антиэстрогены (ралоксифен, тамоксифен)
- Ингибиторы ароматазы
- Ингибиторы ангиогенеза (ангиостатин)
Эндометриоз
- 2 этап - При нетяжелых формах - комбинированные гормональные (оральные) контрацептивы (содержащие диеногест) в непрерывном режиме на 3- 6-12 циклов с начала 1-го после операции цикла, производные прогестерона (дидрогестерон)
« Терапия прогестинами
при эндометриозе 1-2 степени сопоставима
с таковой при лечении агонистами
ГнРГ» (Е.Н.Андреева, 2006г.)