Расследование и учет несчастных случаев

(наименование ,адрес,министерство,ведом-

ство,вышестоящий орган)

4. Фамилия,имя,отчество  пострадавшего ______

_________________________________________

5. Пол: мужской,женский  (подчеркнуть)

Утверждается и заверяется печатью согласно пункта 2.2,или 3.3.

Положение о расследовании и учете несчастных  случаев  на  производ-

стве.

 

6. Возраст (указать  число полных лет)_______________________________

7. Профессия ,должность  ____________________________________________

разряд,класс ____________________________________________________

8. Стаж работы,при выполнении  которой произошел

 

несчастный случай _______________________________________________

9. Инструктаж ,обучение  по безопасности труда

(дата проведения )

9.1. Инструктаж вводный  ____________________________________________

9.2. Обучение по профессии  ________________________________________

9.3. Первичный (повторный)  инструктаж ______________________________

9.4. Проверка знаний _______________________________________________

10. Дата и время несчастного  случая ________________________________

(число,месяц,год)

____________________________________________________________________

(количество полных  часов от начала работы)

11. Обстоятельства несчастного  случая : ____________________________

____________________________________________________________________

11.1. Вид происшествия _____________________________________________

11.2. Причины ______________________________________________________

13

11.3. Оборудование, являющееся причинителем травмы _________________

____________________________________________________________________

             (наименование ,тип,марка,год выпуска)

____________________________________________________________________

                (предприятие-изготовитель)

11.4. Нахождение пострадавшего в состоянии опьянения _______________

12. Мероприятия по устранению  причин несчастного случая.

--------------------------------------------------------------------

N   | Наименование  учреждения |   Срок   |Исполнитель|  Отметка о  |

п/п |                         |исполнения|           | выполнении  |

--------------------------------------------------------------------

13.Лица ,допустившие нарушение  законодательства о труде и  правил  по

охране труда _______________________________________________________

____________________________________________________________________

(статьи ,параграфы,пункты  законоположений,нормативных документов,

____________________________________________________________________

                     нарушенных ими )

13.1. Работодатель,работниками которого являются данные лица ________

14. Очевидцы несчастного  случая ____________________________________

    Акт составлен  __________________________________________________

                           (число,месяц,год)

    Представитель работодателя _______________________________________

                             (подпись,расшифровка подписи)

    Специалист  по охране труда работодателя __________________________

    ________________________________________________________________

                             (подпись,расшифровка подписи)

    Представитель  профсоюза (уполномоченный трудового  коллектива )

    ________________________________________________________________

                             (подпись,расшифровка подписи)

15.Последствия несчастного случая :

15.1. Продолжительность  выполнения более легкой работы  при переводе

      ______________________________________________________________

      Сумма  доплат до прежнего заработка  при переводе ______________

                                                        (руб.)

15.2. Диагноз по листку  нетрудоспособности или справка  лечебного уч-

реждения ___________________________________________________________

      Освобожден  от работы с "__" ___________ 20__ г. по "__"

      ________ 20__ г.

      Продолжительность  временной нетрудоспособности _______________

      ______________________________________________________________

                         ( в рабочих днях)

      Выплачено  по листку нетрудоспособности (руб.) ________________

15.3. Исход несчастного  случая _____________________________________

                               (пострадавший переведен на легкую

____________________________________________________________________

работу,выздоровел,установлена  инвалидность I,II,II группы,умер)

15.4. Сумма штрафа работодателя

15.5. Стоимость испорченного  оьборудования и инструмента  __________

                                                           (руб.)

15.6. Стоимость разрушенных  зданий сооружений ______________________

                                                  (руб.)

15.7. Суммарный ущерб  (руб.) _______________________________________

                              (сумма строк 15.1,15.2,15.4,15.5,15.6)

 

     Представитель работодателя ______________________________________

                              (подпись расшифровка подписи%

                                         "___" _____________________

                                                 (дата)

     Бухгалтер работодателя __________________________________________

                             (подпись,расшифровка подписи)

                                         "___" _____________________

14