Повреждение грудной клетки и позвоночника

Госпитализация  в хирургическое или торакальное  отделение.

ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. При открытом пневмотораксе имеется  зияющее ранение грудной стенки, сопровождающееся повреждением париетальной плевры и сообщением плевральной  полости с внешней средой. Легкое при этом спадается и выключается  из дыхания. При рваных лоскутных  ранах нередко развивается клапанный  превмоторакс: в момент вдоха рана расширяется и воздух поступает  в грудную полость, в момент выдоха края раны спадаются и воздух не успевает выйти наружу. Все это приводит к колебаниям средостения, а при развитии большого давления в плевральной полости - к смещению средостения в здоровую сторону. Двусторонний открытый пневмоторакс при отсутствии помощи приводит к смерти.

Симптомы. Общее  состояние больного тяжелое. Резкий цианоз, одышка, пострадавший пытается зажать рану рукой. При каждом вдохе  в рану с "хлюпаньем" входит воздух. Нередко развивается подкожная  эмфизема. При небольших ранах  сообщения с внешней средой может  и не быть, а воздух в плевральную  полость проникает вследствие ранения  легких.

Диагноз в типичных случаях нетруден. Сложнее решить вопрос о том, есть ли, помимо открытого, еще и клапанный пневмоторакс. О наличии последнего говорят  нарастающая подкожная эмфизема и отсутствие улучшения состояния  больного после наложения окклюзионной повязки. Аускультативно дыхательные  шумы на стороне ранения не выслушиваются.

Неотложная помощь. Придание возвышенного положения больному, наложение окклюзионной повязки, дача кислорода, сердечных средств. Накладывают  окклюзионную повязку (рис. 35). Обраоатывают края раны 5% настойкой йода и закрывают  рану несколькими большими стерильными  салфетками, которые черепицеобразно  закрывают полосками пластыря. При  отсутствии пластыря сверху повязки  кладут кусок клеенки, пищевого целлофана, который приоинтовывают к грудной  клетке бинтом.

Необходимо дренирование плевральной полости через рану при клапанном пневмотораксе, переливании  кровезаменителей при шоке.

Госпитализация  в травмотологическое или торакальное  отделение.

РАНЕНИЕ ЛЕГКИХ. Поверхностные раны легких могут  мало отражаться на общем состоянии  пострадавшего. Глубокие раны, особенно в прикорневой зоне, могут быть крайне опасными для жизни вследствие возникающего кровотечения в полость  плевры или в просвет бронха, а  также напряженного пневмоторакса.

Симптомы. Безусловным  признаком ранения легкого является наличие гемопневмоторакса или  пневмоторакса, может наблюдаться  кровохарканье, а вследствие повреждения  межреберных сосудов - гемоторакс.

Диагноз устанавливается  на основании наличия раны грудной  стенки, признаков пневмоторакса ("коробочный" перкуторный звук, отсутствие или  резкое ослабление дыхательных шумов  при аускультации), кровохарканье.

Неотложная помощь. Наложение повязки на рану грудной  клетки, кислород, сердечные средства. Пункция плевральной полости.

Госпитализация  в торакальное отделение.

РАНЕНИЕ СЕРДЦА. Относится к числу крайне опасных  повреждений. Обширные ранения приводят к немедленной смерти. Около 15% пострадавших с колотыми и небольшими резаными ранами сердца могут даже при отсутствии помощи жить некоторое время. Погибают они, как правило, не от острой кровопотери, а от развивающейся тампонады  сердца. Имеет значение локализации  раны.

Симптомы. Для  развивающейся тампонады сердца характерны тяжелое общее состояние  больного, низкое систолическое и  высокое диастолическое АД, тахикардия с очень мягким, едва ощутимым пульсом, вздутие вен шеи, верхних конечностей, лица, цианоз кожи и слизистых оболочек.

Нужно помнить, что всякая рана, располагающаяся  в проекции сердца и крупных сосудов, опасна в отношении возможных  ранений сердца. Обращает на себя внимание несответствие тяжести состояния  пострадавшего и размеров раны, причем состояние может ухудшаться на глазах.

Диагноз устанавливают  на основании локализации раны, признаков  тампонады сердца, общего тяжелого состояния больного. Ошибки возможны, когда ранение наносят длинным  ножом или же шилом, а рана располагается  вне проекции сердца, особенно в  области спины, и сопровождается открытым пневмотораксом. При множественных ранениях туловища и конечностей рана в проекции сердца может быть просмотрена.

Неотложная помощь и госпитализация. При малейшем подозрении на ранение сердца необходима немедленная  доставка пострадавшего в стационар  для экстренной торакотомии и  ушивания раны сердца. Во время транспортировки  в больницу должны быть оповещены  все хирургические служоы и все  подготовлено к экстренной операции. Пострадавшего доставляют прямо  в операционную, минуя приемное отделение. Лечебные мероприятия в пути следования сводятся к поддерживанию жизнедеятельности: кислород, искусственная вентиляция легких, переливание кровезаменителей, сердечные средства. При отсутствии возможности быстро доставить больного в хирургический стационар - пункция  перикарда по Ларрею с оставлением  тонкого полиэтиленового катетера в полости перикарда. Конец катетера пережимают зажимом и прикрепляют  пластырем к грудной стенке. Каждые 15-20 мин. (или чаще) отсасывают кровь  из полости перикарда. В некоторых  случаях тонкий катетер удается  ввести через рану в область сердца и удалить хотя бы часть крови  из полости перикарда.

Повреждения позвоночника

Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых  травм. Они составляют 0,4 - 0,5 % всех переломов  костей скелета. Значительное число  травмированных – молодые люди. 20-40% закрытых повреждений позвоночника осложняются повреждением спинного мозга различной степени тяжести. Инвалидность при осложненных повреждениях позвоночника составляет 95%. Летальность  в этой группе больных - до 30%.

Повреждения возникают  в момент дорожно-транспортных происшествий, при падении с высоты, в горнорудной  промышленности. В последнее время  отмечается рост числа и тяжести  травм, что объясняется увеличением  количества транспорта, скорости его движения, ростом высотного строительства и другими факторами.

В возникновении  различных повреждений позвоночника выделяют 6 основных механизмов травмирующего  действия:

1.  сгибательный;

2.  сгибательно-вращательный;

3.  разгибательный;

4.  компрессионный или вертикально-компрессионный;

5.  от сдвига;

6.  от сгибания и растяжения.

При сгибательном механизме повреждение позвоночника происходит в результате резкого сгибания туловища в момент падения на ягодицы, на выпрямленные ноги, при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего . Возможно возникновение компрессионных переломов с типичной клиновидной деформацией тела позвонка с различной степенью смещения и разрыва заднего опорного комплекса. Такие повреждения отмечаются в шейном, нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника.

Разгибательный механизм приводит к повреждению переднего  опорного комплекса позвоночника. В  результате форсированного разгибания позвоночника разрывается передняя продольная связка, повреждается межпозвоночный диск, может также возникнуть перелом  корней дужек. Подобное повреждение  возникает в шейном отделе позвоночника у водителя в момент запрокидывания головы после удара в его автомобиль сзади .

При сгибательно-вращательном механизме на позвоночник действуют  как сгибающая, так и вращающая  позвоночный столб силы. Это наблюдается  при автомобильной и железнодорожной  травме. Повреждаются элементы обоих  опорных комплексов позвоночника, возникает  переломо-вывих или вывих позвонка. Данный тип повреждения характерен для шейного и поясничного  отделов.

При компрессионном механизме повреждения воздействие  идет строго по вертикальной оси тел  позвонков и межпозвонкового  диска (Рис.48). Это возможно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Тело позвонка при этомуменьшается  в вертикальном и увеличивается  в передне-заднем размере. Для грудного отдела позвоночника характерно повреждение  в результате сдвига. Травмирующая сила в данном случае направлена строго во фронтальной плоскости, в то время  как нижележащая часть туловища имеет прочную точку опоры. Такой  механизм приводит к возникновению  нестабильных переломо-вывихов, часто  осложняющихся повреждением спинного мозга.

Повреждение от сгибания и растяжения возникают  у водителей, которые пользуются неправильно подогнанными ремнями  безопасности. В условиях резкого  торможения туловище, неплотно фиксированное  к сиденью, продолжает движение. При  этом, нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя  устремляется кпереди кверху. Возникающее  резкое сгибание и растяжение позвоночника приводит к разрыву связочного аппарата и межпозвоночных дисков, компрессионным переломам тел позвонков.

Наибольшее распространение  в среде травматологов-ортопедов  получила классификация травм позвоночника, предложенная Я.Л. Цивьяном в 1971 году. В  основе - подразделение повреждений  на стабильные и нестабильные.

К стабильным повреждениям относятся:

1. Изолированные повреждения структур заднего опорного комплекса (надоститстой и межоститистой связок, остистого, суставных или поперечных отростков, дужек тел позвонков);

2.  Компрессионные клиновидные, оскольчатые и взрывные переломы со снижением высоты тела позвонка менее чем на 1/3;

3.  Изолированные повреждения передней, задней продольной связок и межпозвоночного диска.

К нестабильным повреждения относятся:

1.  Вывихи и подвывихи  позвонков;

2.  Переломо-вывихи позвонков;

3.  Травматический спондилолистез (постепенно развивающееся на фоне повреждения связочного аппарата смещение тела позвонка кпереди);

4.  Повреждения от сдвига и от растяжения.

В зависимости  от того, вовлечен в патологический процесс спинной мозг или нет, повреждения позвоночника подразделяют на неосложненные и осложненные.

Повреждения спинного мозга встречаются в 20-40% случаев.  Выделяют сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга. Сдавление спинного мозга может быть обусловлено костными отломками, телами позвонков, обрывками связок, дисков, внутрипозвоночной гематомой или отеком .

В зависимости  от клинических проявлений и степени  нарушения проводимости различают  следующие повреждения:

·  синдром полного нарушения проводимости;

·  синдром частичного нарушения проводимости (парез или паралич мышц, арефлексия, расстройства чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга, расстройства функции тазовых органов);

·  сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства чувствительности в зоне повреждения).

При осложненных  и нестабильных повреждениях позвоночника в нашей Республике применяется  классификация F. Denis (1983), которая основана на т.н. трехстолбовой биомеханической  концепции повреждений – переднего, среднего и заднего позвоночных  столбов :

Передний столб  образован передней продольной связкой, передними отделами диска и тела позвонка.

Средний столб  включает задние отделы диска и тела, заднюю продольную связку, которые  составляют переднее полукольцо позвоночного канала.

К заднему столбу относится задний опорный комплекс позвоночника (корни и дуги позвонков, суставные и остистые отростки, над- и межостистые связки, желтая связка и капсулы суставов), составляющие заднее и боковое полукольцо позвоночного канала.

В соответствии с этим все переломы делятся на минимальные и выраженные повреждения.

К минимальным отнесены переломы остистых, суставных и поперечных отростков позвонков.

Выраженные  повреждения подразделяются на:

1.  Компрессионные переломы;

2.  Оскольчатые переломы;

3.  Переломо-вывихи;

4.  Сгибательно-дистракционные повроеждения. 

 

 
 
 

Повреждение грудной клетки и  позвоночника. 
 
 

Рычкалова Юлия

Группа  №102