Повреждение грудной клетки и позвоночника

Повреждения грудной клетки и  ее органов

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР  могут быть изолированными и множественными. Причина перелома - падение на выступающий  предмет, наезд автомашины, поезда, автомобильная авария. У детей  переломы ребер вследствие эластичности грудной клетки встречаются редко; у лиц пожилого и среднего возраста даже небольшие по силе травмы могут  привести к множественному перелому ребер. При переломах ребер по двум и более анатомическим линиям может возникнуть флотация (пародоксальное движение) грудной стенки: в момент вдоха участок грудной стенки западает, в момент выдоха - выбухает. Флотация вызывает значительные расстройства внешнего дыхания и кровообращения.

Симптомы. Резкая локальная боль в месте перелома ребер. Крепитация отломков, ограничение  подвижности поврежденной половины грудной клетки. Могут быть ссадины  и раны грудной стенки, гематомы. Дыхание учащенное, сопровождается болью. Особенно трудно менять положение  тела из лежачего в сидячее.

Диагноз. Помимо указанных выше симптомов, аускуЛьтативно можно услышать крепитацию отломков ребер в виде резкого хлопающего звука в момент вдоха. Необходимо исключить повреждение внутренних органов брюшной полости при  травме нижних ребер.

Дифференциальный  диагноз проводят: а) с ушибами  грудной клетки (отсутствуют крепитация и одышка, болезненность более  разлитая); б) с опоясывающим лишаем (имеются высыпания лишая по ходу межреберных промежутков, боль жгучая, нет крепитации отломков); в) с межреберной  невралгией (боль стреляющая, возникает  на вдохе и проходит в покое, отсутствуют  указания на травму).

Неотложная помощь: обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина  внутримышечно), возвышенное положение, кислород. При задержке госпитализации межреберная или паравертебральная  новокаиновая блокада.

Госпитализация. Изолированные переломы лечат амбулаторно, поэтому пациента следует направить  в травматологический пункт. При  множественных переломах ребер, сопровождающихся одышкой, цианозом, признаками шока, госпитализация в реанимационное отделение. При переломах с компенсированным дыханием - госпитализация в травматологическое или торакальное отделение.

ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ. Наблюдаются при прямой травме - ударе кулаком, падении на выступающий  предмет, ударе рулевого колеса автомобиля.

Симптомы. Резкая боль в области перелома, ступенеобразная  деформация грудины. При сильном  ударе могут быть признаки ушиба  сердца (нарушение ритма, боль в области  сердца и за грудиной, цианоз). При  наличии в анамнезе тяжелых заболеваний  сердца (стенокардия, инфаркт миокарда) перелом грудины может вызвать  приступ основного заболевания.

Диагноз прост, если имеется деформация грудины. При  отсутствии смещения отломков диагноз  ставится предположительно. Дифференцировать перелом грудины (особенно у пожилых  людей) следует от сердечных заболеваний, сопровождающихся сильными загрудинными болями (стенокардия, инфаркт миокарда), так как наличие травмы может  направить мысль врача по неправильному  руслу. Это надо иметь в виду в  случае бытовых и семейных конфликтов.

Неотложная помощь: обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина  внутримышечно), возвышенное положение. Переломы без смещения лечат амбулаторно  в травматологическом пункте. При  наличии ушиба сердца или развитии приступа миокарда помощь см. в соответствующих  разделах. Если перелом грудины сопровождается смещениемб показана госпитализация "в  травматологическое или торакальное  отделение.

ПНЕВМОТОРАКС  ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ЗАКРЫТЫЙ. Является осложнением  травмы грудной клетки и служит бесспорным признаком разрыва легкого или (реже) бронха. Может наблюдаться  одновременно с подкожной эмфиземой (рис. 34). Разрыв легких происходит вследствие непосредственной травмы отломками сломанного ребра или (реже) резкого натяжения легких в области корней в момент удара о землю при падении с высоты. Может также наблюдаться при отбрасывании пешехода на мостовую при наезде автомобиля, движущегося с большой скоростью. При пневмотораксе через разрыв легких или бронха в плевральную полость выходит воздух, в результате чего наступает спадение легкого от небольшого поджатия до тотального спадения с полным выключением его из дыхания. При больших разрывах воздух нагнетается при каждом вдохе по типу клапанного механизма, вследствие чего резко повышается давление в превральной полости. Это приводит к смещению средостения в здоровую сторону, перегибу крупных сосудов и развитию острой дыхательной недостаточности. В этих случаях пневмоторакс называется напряженным, или клапанным. Как двусторонний, так и напряженный пневмоторакс является опасным для жизни осложнением и при отсутствии помощи может привести к смерти.

Симптомы. Небольшой  пневмоторакс может протекать без  дыхательной недостаточности и  выявляется только при врачебном  обследовании больного. Для такого пневмоторакса характерны "подушечный" перкуторный звук, ослабление дыхательных  шумов на больной стороне по сравнению  со здоровой. При напряженном пневмотораксе  определяются признаки острой дыхательной  недостаточности: пострадавший беспокоен, ловит ртом воздух, выражена одышка, кожные покровы и слизистые оболочки бледные с синюшным оттенком. Перкуторно на стороне повреждения высокий "подушечный" звук, отсутствие или  резкое ослабление дыхательных шумов. Пульс учащен, систолическое АД, может быть повышено до 140-150 мм рт. ст.

Диагноз. Без  перелома ребер пневмоторакс наблюдается  редко, поэтому у пострадавшего  будут отмечаться все признаки переломов  ребер (см.) и симптомы наличия воздуха  в плевральной полости, описанные  выше. Диагноз затруднен при развитии подкожной эмфиземы, нередко сопровождающей травму груди, поскольку перкуторно в этом случае отмечается приглушение  звука. Основным симптомом является отсутствие или резкое ослабление дыхательных  шумов, особенно в верхних или  передних легочных полях (в положении  сидя).

Дифференциальный  диагноз следует проводить с  так называемым спонтанным пневмотораксом, при котором наступает разрыв буллы легкого у больного с  кистозными изменениями в легких. Обычно это происходит вследствии кашля, натуживания и реже небольшой  травмы. Переломов ребер при этом нет, боли в грудной клетке незначительные или отсутствуют.

Неотложная помощь: обезболивание (50% раствор анальгина - 2 мл внутримышечно), возвышенное положение  головного конца постели, ингаляция  кислорода.

При тяжелом  общем состоянии и бесспорных признаках напряженного пневмоторакса  необходимо сделать пункцию во II и III межреберье по среднеключичной  линии (см.). Убедившись, что воздух поступает  через иглу в шприц под напором  непрерывной струей, иглу соединяют  с трубкой от одноразовой системы, на конце которой делают клапан из пальца от перчатки. Трубку опускают во флакон с фурацилином. При напряженном  пневмотораксе видны пузырьки воздуха, выделяющиеся из трубки и проходящие через фурацилин. Конец иглы, выступающей  над кожей грудной стенки, обматывают лейкопластырем и им же прикрепляют  ее к грудной стенке.

Госпитализация  в травматологическое или торакальное  отделение.

ГЕМОТОРАКС. Излияния крови в плевральную полость - одно из частых осложнений закрытых и  открытых травм грудной клетки. Чаще всего источником гемоторакса являются сосуды грудной стенки, реже сосуды легкого. Количество излившейся крови  может достягать 2 л и более. При  большом гемотораксе имеет место  повреждение межреберных артерий, в редких случаях аорты и других крупных сосудов грудной полости. Опасность гемоторакса заключается  как в нарастающем сдавлении  легкого и появлении вследствие этого дыхательной недостаточности, так и в развитии острой внутренней кровопотери.

Симптомы. Небольшой  гемоторакс может не вызвать особых жалоб у пострадавшего. Перкуторно отмечается укорочение звука с линией Дамуазо, аускультативно - ослабление дыхания в нижнезадних отделах  легкого. При большом гемотораксе  на фоне симптомов острой внутренней кровопотери (бледность, холодный пот, тахикардия, низкое АД) развивается острая дыхательная недостаточность. Перкуторно отмечается тупость в средних и нижних отдела легкого, аускультативно - отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов. Больные испытывают тяжесть в грудной клетке, нехватку воздуха.

Диагноз устанавливают  на основании перечисленных выше признаков. Дифференцировать следует  от острого экссудативного плеврита (см.).

Неотложная помощь. Обезболивающее (50% раствор анальгина 2 мл внутримышечно), сердечно-сосудистые средства (кордиамин или сульфокамфокаин  по 2 мл подкожно). Пострадавшему придают  возвышенное положение с поднятым изголовьем, дают кислород. Производится внутривенное вливание кровезаменителей при острой кровопотере; если госпитализация задерживается, производят пункцию  плевральной полости в VII межреберье по лопаточной линии и эвакуируют излившуюся кровь.

Госпитализация  в торакальное или травматологическое отделение.

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ  АСФИКСИЯ (сдавление грудной клетки, синдром верхней полой вены) возникает  вследствие резкого и относительно длительного сдавления грудной  клетки. Один из основных видов травматических повреждений при массовых поражениях - землетрясение, шахтных обвалах  и др. Как правило, переломов ребер  не бывает. Вследствие нарушения венозного  оттока от верхней половины тела резко  повышается давление в системе верхней  полой вены с образованием множественных  мелких кровоизлияний (петехий) в коже, слизистых оболочках и во внутренних органах, прежде всего в головном мозге. Может отмечаться стойкое  синее окрашивание верхней половины туловища и лица.

Симптомы. Клиническая  картина в зависимости от продолжительности  и силы сдавления различна. В легких случаях пострадавшие возбуждены, лицо одутловато, немного цианотично, на конъюнктивитах имеются отдельные  петехий, дыхание учащено. При средней  степени тяжести компрессии грудной  клетки больные заторможены или возбуждены, дезориентированы, лицо отечно, цианотично, множественные петехий на лице, шее, конъюнктиве глаз, выраженная одышка, нарушение зрения. В тяжелых случаях больные без сознания, отмечается резкий цианоз всего тела, иногда лица, шеи, верхней половины туловища, рук. Множественные петехий на лице, конъюнктиве глаз и на коже верхней половины туловища, лица, шеи, рук. Дыхание поверхностное, частое, при отсутствии лечения сменяется редким агональным вплоть до полной остановки.

Диагноз в типичных случаях несложен и устанавливается  на основе анамнеза, характерного внешнего вида больных, наличия петехий на коиьюнктивах и коже. Дифференцировать следует от закрытой черепномозговой  травмы, асфиксии вследствие ре1уртитации  и аспирации рвотных масс, попадания  инородных тел в дыхательные  пути.

Неотложная помощь. В легких случаях - покой, лед на голову; при возбуждении вводят седативные средства (седуксен или реланиум, 1 % раствор димедрола); в случаях  средней тяжести - возвышенное положение, дача кислорода, сердечно-сосудистых средств (кордиамин 2 мл); в тяжелых случаях - искусственное дыхание с использованием маски от аппарата АМБУ. Внутривенно  вводят 20 мл 40% раствора глюкозы, лазикс 40-80 мг для предупреждения отека  легких и уменьшения отека мозга.

Госпитализация  в тяжелых случаях в реанимационное отделение, при травматической асфиксии средней тяжести - в травматологическое или торакальное отделение многопрофильной  больницы. Транспортировка в положении  лежа с поднятым изголовьем.

В легких случаях  после диагностического наблюдения в течение часа в приемном отделении  больницы больной может быть отпущен  на амбулаторное лечение при отсутствии дыхательной недостаточности и  невропатологии.

РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ  СТЕНКИ. В мирное время чаще всего  наблюдаются резанные и колотые  раны. Опасность для жизни представляют ранения, сопровождающиеся вскрытием  плевральной полости (открытый пневмоторакс - см. ниже) и повреждением внутригрудных органов - сердца, крупных сосудов, легких, а при ранении нижних отделов грудной клетки - повреждением органов брюшной полости (торакоабдоминальные ранения).

Симптомы. Пострадавшие жалуются на боль в области раны, кровотечение. При ранах, проникающих  в плевральную полость, наблюдается  подсасывание воздуха, подкожная эмфизема (крепитация пузырьков воздуха вокруг краев раны).

Диагноз не представляет затруднений, когда пострадавший в  сознании и точно указывает на местоположение раны. В то же время  бессознательное состояние больного, глубокое алкогольное опьянение  при отсутствии очевидцев происшествия, особенно при расположении ранения  в области спины, могут привести к просмотру ранения. Следует  учитывать также, что в зимнее время рана может быть прикрыта одеждой. Аналогичная ситуация складывается при множественных ранениях туловища и конечностей, когда небольшие  раны грудной клетки могут быть не обнаружены. В этих случаях наличие  признаков дыхательной недостаточности (одышка, цианоз и т.д.) или признаков  острой кровопотери должны заставить  тщательно осмотреть грудную  клетку пострадавшего. Необходимо исключить  опасные для жизни повреждения  органов груди и живота.

Неотложная помощь. Временная остановка кровотечения тампонадой, наложением асептической повязки, холодом. Введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств, наложение  герметичной повязки на рану при  открытом пневмотораксе.