Безопастность и человечески фактор

действиям, направленным на смягчение их последствий и 

предотвращение дальнейшего  развития аварии. Не бывает аварии,

катастрофы без вины одного из „человеческих факторов” (33).

 По мере совершенствования  техники и технологий возможности 

человека-оператора (в первую очередь, психофизиологические) также 

росли (за счет улучшения  качества общего и специального образования,

повышения оснащенности автоматизированными  системами контроля и 

управления производством, улучшения системы медицинского и 

психофизиологического отбора). Однако постепенно возможности 

человека все более  и более отставали от быстрых  темпов развития техники 

(70). Такая ситуация связана,  в том числе, с определенным  отставанием 

всесторонней оценки человеком  новой техники в отношении  ее

потенциальной (аварийной) опасности. Очень трудно (а, скорее,

практически невозможно) предусмотреть  все виды (и варианты) этой

опасности на этапах создания и испытания новой техники  и технологий.

Сказанное вовсе не означает, что человеческие ошибки, которые  могут 

привести к возникновению  аварии, происходят только на этапе 

проектирования и конструирования. Они, как уже указывалось, могут 

возникнуть на всех этапах – начиная от проектирования и 

конструирования и кончая реконструкцией объектов и выводом  их из

эксплуатации.

 Это обусловлено тем,  что усложнение и совершенствование  техники, 

ее количественный рост, появление еще не изученных (или  мало

изученных) возможных технических  отказов, нарушений неизбежно 

создает предпосылки к  увеличению вероятности (риска)

возникновения аварий. Возможности  же человека в предотвращении

аварий также росли  за счет улучшения образования, повышения 

квалификации, улучшения  качества отбора, использования компьютерной 

 

техники, автоматизированного  управления производством,

совершенствования всей системы  и средств обеспечения безопасности и 

т.п., но тем не менее эти  возможности со временем стали все  более 

заметно отставать от ускоренного  развития и расширяющихся 

возможностей современной  техники. Это соотношение схематически

изображено на рис.1 в форме  увеличивающейся со временем „зоны 

отставания” роста возможностей человека-оператора от быстрых темпов

развития (усложнения) техники.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Схематическое изображение  соотношения развития (усложнения)

техники и роста возможностей человека-оператор

 

 Таким образом, существует  вполне реальная опасность увеличения 

частоты человеческих ошибок, вызванных различными причинами,

на всех этапах создания и эксплуатации новой техники  и технологий.

Относительный рост

(

усл. ед

.)

1

2

3

4

1970 1980 1990 2000 2010

развитие (усложнение) техники 

рост возможностей человека-оператора

зона отставания

Время (годы) 

 

И, действительно число  таких ошибок, которые привели  к техногенным 

авариям и катастрофам, за последние два-три десятилетия  значительно 

возросло.

 

 Роль человеческого  фактора в возникновении аварий 

 

 Как следствие отставания  возможностей человека от развития  техники 

все больше несчастных случаев  и аварий происходят уже по вине

человека, а не техники (70). Если ранее (до 70-х годов ХХ века) более 75%

всех происшествий в техногенной  сфере было вызвано техническими

причинами, то сегодня прослеживается тенденция резкого смещения

причин этих происшествий в сторону человеческого фактора (119).

 Это положение находит  свое подтверждение при анализе  причин 

аварий в различных  отраслях промышленности и транспорта. Так, по

данным (31), значительная доля аварий с жертвами и другими 

серьезными последствиями  в ходе расследования их причин

надзорными органами прямо  или косвенно связывается с ошибками

проектировщиков, изготовителей  оборудования, строителей и 

персонала эксплуатирующих  и подрядных организаций.

 Простое сравнение  данных официальной статистики  показывает, что 

россияне умирают от несчастных случаев на производстве в 3-4 раза чаще,

чем, например, жители Европы. Казалось бы объяснение такой разницы 

лежит на поверхности –  изношенность основных фондов, устаревшее,

своевременно не ремонтируемое  оборудование. Однако, по данным

Государственной инспекции  труда, количество пострадавших по причинам

технического характера  составляет всего 8%. А более 60% несчастных

случаев объясняются незнанием  или нарушением требований

безопасности труда, трудовой дисциплины, неудовлетворительной

организацией производства, т.е. человеческим фактором.

 По результатам расследований  крупных аварий на угольных  шахтах со 

взрывом метана установлено, что относительно все реже происходят

отказы применяемых совершенных  машин и оборудования и все  чаще

решающим фактором (причиной) таких аварий является человеческий 

 

фактор в различных  его формах и видах, а именно по причинам: „смелости 

незнания” (неощущения) работающими опасности, в частности, угольной

пыли как взрывчатого  вещества; действий работающих и лиц  технического

надзора, не адекватных опасным  условиям; халатности по отношению  к 

выполнению своих обязанностей; недисциплинированности работающих;

занижения оценки критических  ситуаций и низкой требовательности

надзора шахт к соблюдению параметров работ и к производственно-

технической документации; ошибочных действий (умышленных или 

неумышленных) работающих, которые  приводят к возникновению или 

появлению в шахте открытого  огня (52). Для снижения числа 

чрезвычайных ситуаций при  работе на тракторе важнейшее значение также 

имеет учет человеческого  фактора (121). На важную роль человеческого 

фактора в возникновении  морских аварий указывается в  резолюции 

Международной морской организации (50). Так, согласно последним 

публикациям, человеческий фактор является основной причиной аварий в 

судовождении – в 70-80 и  более процентов случаев (9).

 Представления о первостепенной  роли человеческого фактора в 

возникновении инцидентов на АЭС подтверждено результатами

расследований. Так, за последние 25 лет почти все инциденты,

произошедшие на атомных  электростанциях, как указывает  Роберт

Эбель (122), стали следствием человеческих ошибок, а не технических

дефектов или неполадок. Это положение подтверждает и  в (20), где 

указывается, что главную  опасность представляет не устаревшее или 

изношенное оборудование АЭС и даже не недостатки в конструкции 

ядерного реактора, а именно человек, его сознание, отношение  к своей 

работе.

 Большинство инцидентов  на АЭС произошло именно из-за 

недостаточного внимания к человеческому фактору, то есть к культуре

безопасности (58). По данным экспертов 75% экстремальных ситуаций на

АЭС обусловлено человеческими  ошибками.

 Чернобыльская катастрофа  послужила мощным толчком к 

выявлению истинных причин наиболее тяжелых ядерных аварий и 

катастроф в атомной промышленности. На Чернобыльской АЭС 

 

эксплуатировались уран-графитовые реакторы типа РБМК-1000, которые 

более сложны в эксплуатации, чем водо-водяные реакторы типа ВВЭР,

более чувствительны к  соблюдению технологической культуры.

Управление работой таких  реакторов предъявляет повышенные

требования к уровню профессиональной подготовки эксплуатационного 

персонала, строгому соблюдению правил безопасной эксплуатации.

Иными словами, реакторы РБМК не допускают „вольного обращения”.

 Фундаментальной причиной, приведшей к Чернобыльской катастрофе,

по мнению (26 и др.), стало  решение о передаче почти всех АЭС из

ведения Министерства среднего машиностроения в ведение Министерства

энергетики. В результате атомная энергетика целой страны (СССР)

оказалась оторванной от своей  сырьевой и производственной базы,

кадрового обеспечения, от накопленного десятилетиями 

производственного опыта  работы на ядерно опасных предприятиях, а

руководство АЭС из рук  профессионалов-атомщиков перешло  в руки по

существу случайных для  атомной отрасли людей. Поэтому  авария типа

Чернобыльской, по мнению (26), рано или поздно случилась бы. Если бы

не на ЧАЭС, так где-нибудь еще. Ведь атомная, как и другие „высокие

технологии”, требует высокой  культуры производства, довольно высокого

уровня общей культуры, достаточно глубоких научных и практических

знаний, прежде всего в  физике и технике ядерных реакторов, и немалого

опыта работы с ними. Вот  и случилось так, что Чернобыльская  АЭС была

единственной атомной  станцией, на которой ни директор, ни главный 

инженер не были специалистами-атомщиками. На ЧАЭС в те времена 

процветала, как указывается  в (26), семейственность и зажим  критики 

административными методами. Морально-психологическая обстановка в 

коллективе была тяжелая. Чернобыльская АЭС, по сведениям  Минэнерго,

лидировала по случаям  пьянства или появления в пьяном виде на рабочих 

местах. Чернобыльскую катастрофу Б.Ф.Бролович, многолетний директор

известного комбината  „Маяк”, объясняет „лишь безответственностью  и 

непониманием опасности  всем персоналом, начиная от министра до

инженера пульта управления”. 

 

 Примерно такой же  позиции придерживается и В.Кузнецов, имеющий

двадцатилетний опыт работы сначала в качестве работника  АЭС, а затем 

начальника инспекции  Госатомнадзора России. По его мнению, главную 

опасность в работе любого объекта атомной энергетики представляет не

устаревшее или изношенное оборудование и даже не недостатки в 

конструкции ядерного реактора, а именно человек, его сознание, его 

отношение к своей работе (20).

 По мнению Жореса  Алферова, „если говорить конкретно  о 

Чернобыле, то в этом случае сработал прежде всего человеческий

фактор, который, кстати, может  сработать при любой технологии ” (103).

Такого же мнения придерживается Евгений Велихов. Он считает, что 

недостатком проекта реактора типа РБМК (а именно такие реакторы

имелись на большинстве советских  АЭС, в том числе и на ЧАЭС) было то,

что сам по себе „человеческий  фактор имел шанс сыграть свою роковую 

роль. Слабым звеном оказалась  система управления и подготовки

персонала, работающего на станции. Цепь недопустимых действий

операторов на Чернобыльской  АЭС в ту трагическую ночь и  привела к 

взрыву на четвертом блоке” (22).

 В ряде публикаций (82, 84, 101) вопросы, связанные с проявлениями 

человеческого фактора, рассматриваются  как анализ человеческой

надежности (АЧН), который  включает определение потенциальных 

источников человеческих ошибок на протяжении всего времени,

предшествующего аварии. Эти  ошибки можно подразделить на ошибки,

оплошности и проявления злого умысла. В числе факторов, от которых 

зависит вероятность совершения ошибок в работе, что, в свою очередь,

определяет надежность работника, называются (80):

– долговременные медицинские и психофизиологические  характеристики личности, состояние здоровья, тип темперамента,  скорость реакции и устойчивость к негативным воздействиям, характер человека и его способности;

– сиюминутные медицинские и психофизиологические характеристики личности, его состояние здоровья на данный момент; 

 

– наличие местных возбудителей;

– уровень образования  и развития, культурный уровень личности;

– квалификация специалиста  в области выполняемых им работ;

– морально-волевые качества человека;

– комфортные условия работы;

– качество нормативно-технических  и организационно-

распорядительных документов (четкость изложения,

однозначность их понимания).

 Вместе с тем человеческий  фактор – чрезвычайно многогранное  и 

сложное явление, редко поддающееся  достаточно глубокому анализу. По

этой причине трудно оценить  уровень надежности работника (оператора),

которая является одной из важнейших характеристик человеческого 

фактора в системе „человек-машина-среда” (118).

 В связи с этим  нельзя не согласиться с мнением  (67) о необходимости 

проведения комплексного обоснования роли человеческого  фактора 

как одного из основных источников техногенных угроз и как одного

из базовых барьеров при  развитии катастрофических ситуаций на всех

этапах формирования и  реализации научно-технической политики в 

области обеспечения безопасности в техногенной сфере.

 Необходимо иметь в  виду, что к человеческому фактору  добавляются 

причины, характерные для  современного кризисного состояния 

России. Среди них: разрыв хозяйственных связей, падение 

технологической дисциплины, снижение квалификации кадров,

прогрессирующий износ средств  производства и техники, рост стрессовой

нагрузки на граждан из-за снижения жизненного уровня и политической