Парентеральне харчування.Зондове та лікувальне харчування хірургічних хворих

Найбільшого поширення набули інтраліпід 10% і 20% (Швеція), ліповеноз 10% і 20% (Німеччина), що забезпечують 1000 і 2000 ^ккал / _л. 0дновременно вони нормалізують метаболічні процеси в легеневої тканини з активацією утворення сурфактанту, що сприяє вирішенню легеневої недостатності, Більш ефективні жирові емульсії, що включають среднецепочечние тригліцериди - ліпофундін MCT / LCT (Німеччина), при введенні яких збільшується швидкість утилізації тригліцеридів з прискоренням виходу енергії, сприяє відновленню функцій гепатоцитів, попереджає розвиток гіпертригліцеридемії.

Білки - є найважливішою складовою частиною для побудови тканин, крові, синтезу протеогормонов, ензимів. Як джерело азоту останнім часом все частіше використовуються кристалічні амінокислотні суміші, які оцінюються по співвідношенню в їхньому складі замінних і незамінних амінокислот, серед яких найбільш оптимальними є містять замінні і незамінні амінокислоти в тих же пропорціях, що і в яєчному білку. Використовуються амінокислотні суміші спрямованого призначення: при печінковій недостатності - аміностеріл Н-гепа (Німеччина), при нирковій недостатності - аміностеріл КЕ-нефро (Німеччина), нефрамін, амінесс.

Сольові розчини: прості і складні, вводяться для нормалізації водно-електролітного і кислотно-лужної рівноваги під контролем показників йонограмми і КЩС з розрахунку загальних добових втрат.

Вітаміни, мікроелементи, анаболічні гормони також включають в комплекс парентерального харчування. При введенні вітамінів повинно бути адекватна кількість амінокислот, інакше вони виводяться із сечею, вводять вітаміни відповідно до добової потреби.

Гормони здатні підвищувати засвоюваність азотовмісних речовин. Застосовуються соматотропін, інсулін, деякі андрогени.

 

Інфузійна техніка.

 

Основним способом парентерального  харчування є введення енергетичних, пластичних субстратів і інших інгредієнтів в судинне русло:

• в периферичні вени;
• в центральні вени;
• в реканалізованую пупкову вену;
• через шунти;
• внутрішньоартеріально.

Використовуються інфузійні  насоси, електронні регулятори крапель. Інфузія повинна проводиться  протягом 24 годин з певною швидкістю, але не більше 30-40 крапель на хвилину, при цьому не відбувається перевантаження ферментних систем азотовмісними речовинами, в результаті чого погіршується засвоєння і збільшується виведення їх з сечею.

В останні роки в багатьох країнах почали застосовувати методику парентерального харчування "все в одному" з використанням 3-х літрових контейнерів для змішування в одному пластиковому мішку всіх інгредієнтів.

Випускаються вже готові суміші амінокислот і жирових  емульсій: аміномікс, нутріфлекс (Німеччина), кабімікс (Швеція), нутрімікс (США).

Переваги цього методу зводяться до мінімуму маніпуляцій з ємностями, які містять живильні речовини, зменшується їх інфікованість, знижується ризик гіпеглікеміі і гиперосмолярная некетоновой коми.

Недоліки: склеювання жирових часток і утворення великих глобул, що можуть бути небезпечними для хворого, не вирішена проблема оклюзії катетера, не відомо, як довго ця суміш може безпечно знаходиться в холодильнику.

 

Ускладнення.

 

Виділяють технічні, метаболічні, органопатологіческіе та септичні ускладнення.

1. Технічні ускладнення пов'язані з технікою доступу до судинного руслу і доглядом за довгостроково стоїть катетером.
2. Метаболічні ускладнення обумовлені неоптимальним проведенням парентерального харчування (гіперглікемія, гіперглікемічних і гіперглікемічних синдроми, метаболічний ацидоз, гіпертригліцеридемія, дефіцит електролітів, мікроелементів і ін)
3. Органопатологіческіе ускладнення: дихальні - гіперкапнія при введенні надлишку моносахаридів, особливо у вигляді концентрованих розчинів; синдром реабілітації - при форсованому використанні моносахаридів, на тлі анаболізму калій, магній і фосфат переміщуються у внутрішньоклітинний простір.
4. Септичні ускладнення найчастіше пов'язані з порушенням правил асептики і антисептики.

Лікувальне харчування

Лікувальне харчування в передопераційному періоді Дієтотерапія в передопераційному періоді має на меті створення сприятливих умов для майбутнього хірургічного втручання та загоєння операційної рани. Харчування хворих будується в залежності від характеру патологічного процесу і пов'язаного з ним стану організму хворого, тривалості передопераційного періоду, який значною мірою визначається терміновістю майбутнього втручання. При гострих захворюваннях органів черевної порожнини, що вимагають невідкладної операції (гострий апендицит, холецистит, проривної виразка, кишкова непрохідність, позаматкова вагітність та ін), хворим забороняється прийом їжі й рідини, т. з. призначається голод. При планових операціях хворим призначається дієта, показана відповідно до характеру захворювання. Однак з метою створення резерву поживних речовин в післяопераційному періоді енергетична цінність раціону повинна бути не нижче 12 560 кДж (3000 ккал) за рахунок 120 - 130 г білка, 100 г жиру і 400 г вуглеводів (100-120 г легкозасвоюваних). Вміст вітамінів у 1,5-2 рази повинно перевищувати фізіологічну норму. При відсутності набряків показано насичення організму рідиною (до 2,5 л на добу). За 3-4 дні до операції повинні бути виключені продукти, багаті на клітковину і викликають метеоризм (житній хліб, незбиране молоко, бобові, капуста та ін.) Прийом їжі слід припинити за 8-10 год до операції. У випадках вираженого порушення обміну речовин, особливо з наявністю негативного азотистого балансу (відсутність апетиту, блювання, стресові ситуації, втрата травних соків через свищ), показано парентеральне харчування. Його слід проводити з урахуванням частки природного харчування за принципами, викладеними в розділі «Парентеральне харчування» (ізотонічний розчин натрію хлориду, 5% розчин глюкози, білкові гідролізати, плазма і т. д.). Харчування після хірургічного втручання Харчування в післяопераційному періоді будується виходячи з того, що у багатьох хворих розвивається дефіцит білка, вітамінів, тенденція до ацидозу, зневоднення. Дієтотерапія спрямована на корекцію метаболічних порушень, забезпечення фізіологічних потреб організму в харчових речовинах і енергії, щадіння уражених органів, підвищення опірності організму та стимуляцію загоєння операційної рани. Після операцій на органах черевної порожнини з метою попередження метеоризму виключаються незбиране молоко, концентровані розчини цукристих продуктів, рослинна клітковина, газовані напої. У перші дні після операцій на стравоході, шлунку і кишках прийом їжі та рідини через рот забороняється. Надалі призначають максимально щадить і по можливості збалансовану щодо вмісту харчових речовин дієту з поступовим зменшенням ступеня щадіння (рідка, напіврідка, протерта). До початку повноцінного природного харчування показано парентеральне харчування (ізотонічний розчин натрію хлориду, 5% розчин глюкози, білкові гідролізати, плазма, гемотрансфузії і т. д.), обсяг якого в міру розширення природного харчування скорочується. Крім того, може використовуватися зондове харчування. Після операцій на стравоході з розкриттям його просвіту протягом перших 5-6 днів призначається тільки парентеральне і зондове харчування. З 6-7-го дня дозволяється прийом рідкої їжі (солодкий чай з лимоном, настій шипшини, фруктові соки, розведені водою в 2-3 рази і т. д.) невеликими ковтками в обсязі до 150-200 мл. Надалі частота прийомів їжі поступово збільшується: 7-8-й день - 2 рази, 8-9-й - 3 рази, 9-10-й - 4 рази, 10-11-й - 5 разів, з 11-12 -- го дня - 6 разів. Дозволяють слабкий нежирний м'ясний бульйон, вершки, сметану, кефір, киселі, фруктові желе і т. д. За основу беруть дієту № 0А. На 15-16-й день хворих переводять на дієту № 0Б. При цьому раціон розширюється за рахунок рідких протертих каш, слизових супів на овочевому або м'ясному бульйоні, парового білкового омлету, яєць некруто, парового суфле або пюре з нежирного м'яса або риби. З 22-23-го дня призначають дієту № 0В. Дозволяють супи-пюре, парові блюда з протертого відвареного м'яса, свіжий сир, протертий з вершками, протерті фруктові та овочеві пюре, печені яблука. З 27 - 28-го дня протягом 1,5-2 міс. хворі отримують дієту № 1-хірургічну з поступовим переходом на раціональне харчування. Після хірургічного втручання на шлунку (резекція, пилоропластика та ін) в перші 1-2 дні - голод. На 2 - 3-й день при задовільному стані хворого, відсутності здуття живота, відходження газів на 2-3 дні призначають дієту № 0А, яка забезпечує дробове введення рідкої і желеподібної їжі не менше 6-7 разів на добу. Використовуються слабкий нежирний м'ясний бульйон, фруктові соки (крім виноградного), розведені водою, відвар шипшини, чай з лимоном і цукром, фруктові желе, які спочатку дають хворому по 1-2 столові ложки через кожну годину. Надалі одноразовий об'єм їжі та інтервали між прийомами її поступово збільшують. Рекомендується поступове розширення раціону за рахунок слизових супів, рідких протертих каш, м'ясного суфле, м'яких солодких фруктів у гомогенізований вигляді, яєць некруто, парового білкового омлету, нежирного сиру, пудингів, картопляного пюре, вершків. Таким чином здійснюється поступовий (протягом 5-6 днів) переведення хворого через дієти № 0Б і № 0В на дієту № 1 або № 1-хірургічну з підвищеним вмістом білка (130-140 г) і вітамінів, обмеженою кількістю легкозасвоюваних вуглеводів (300 -- 350 г) та жирів (80-85 г). Білок і вітаміни сприяють підвищенню захисних сил організму і прискоренню, репаративних процесів. Обмеження кількості вуглеводів, особливо легкозасвоюваних (цукор, мед, варення тощо), досить доречно у зв'язку зі здатністю шлунка до швидкого спорожнення (після його резекції або гастроентеростоміі), що супроводжується суттєвими коливаннями змісту глюкози в крові і в виражених випадках може вести до появи демпінг-синдрому. Обмеження кількості вуглеводів дозволяє також зменшити до деякої міри об'єм раціону. Це дуже важливо у зв'язку зі зменшенням обсягу шлунка після його резекції (тяжкість і розпирання в надчеревній області після їжі, нудота, зригування і т. д.). Якщо хворий оперований з приводу раку шлунка, то з 2-3-го тижня дозволяється включення збудників секреції (м'ясні бульйони, овочеві та грибні навари, вуха, холодець, кави, какао). Дієта № 1 більш показана для хворих, оперованих з приводу виразкової хвороби, а дієта № 1-хірургічна для хворих, оперованих з приводу раку або поліпозу шлунка , при поганій переносимості молока. Живлення проводиться невеликими порціями не менше 6 разів на добу. Лише один раз дозволяється приймати не більше двох страв. Рекомендується вживати їжу в горизонтальному положенні, що дозволяє декілька понизити евакуаторну функцію шлунка. Не слід вживати продукти, багаті грубою рослинною клітковиною, та інші продукти, що підсилюють перистальтику кишок (чорнослив, свіжий кефір, холодні страви та ін.) На дієті № 1 хворий повинен знаходитися не менше 2 - 3 міс., Тобто поки не настануть стабілізація пов'язаних з операцією функцій органів травлення та пристосування організму до нових умов. При доброму самопочутті дієту можна розширювати за рахунок прийому тієї ж їжі в непротертом вигляді, додаткового включення м'яких овочів і фруктів з поступовим переходом (протягом 1,5-2 міс.) До надмірного раціональному харчуванню. Слід дотримуватися 4-5-разового прийому їжі з обмеженням її обсягу. Після резекції шлунка, як правило, встановлюється стійке гіпо-та анацидного стан у більшості хворих. Якщо воно супроводжується хворобливими проявами (тяжкість, розпирання в надчеревній області, пронос і т. д.), то слід дотримуватися дієтотерапії, рекомендованої при хронічних гастритах з недостатньою секрецією. Після хірургічних втручань, істотно не змінюють шлункову секрецію (ушивання виразки, економна резекція воротаря , пилоропластика тощо), у деяких хворих залишається небезпека рецидиву виразкової хвороби. Ця категорія хворих потребує тривалого систематичному профілактичному засобів для лікування, у тому числі і дієтичне. Після резекції шлунка і гастроентеростоміі можуть розвинутися ускладнення, які вимагають диференційованої дієтотерапії. Уповільнена евакуація зі шлунка може розвиватися в результаті зниження його тонусу, при виразці і запальних змінах в області анастомозу або як наслідок звуження анастомозу на грунті технічних похибок під час операції. Дієтотерапія анастомозіта проводиться з урахуванням шлункової секреції за аналогією з лікувальним харчуванням при хронічному гастриті. Наявність виразки диктує необхідність відповідної противиразкової дієти. При зниженні тонусу шлунка і звуження анастомозу показані ті ж дієтичні рекомендації, що і при стенозі воротаря (див. Виразкова хвороба). При відсутності протипоказань можуть використовуватися харчові продукти, що збуджують моторну діяльність кукси шлунка (м'ясний та рибний бульйони, томатний, вишневий, чорносмородиновий соки, настій ревеню, капустяний розсіл). Надмірно швидке випорожнення шлунка нерідко супроводжується різними кишковими проявами. При цьому рекомендується частий і дрібний (невеликими порціями) режим харчування. З метою профілактики різких коливань глюкози в крові (гіпер-та гіпоглікемічних симптомів) слід зменшити в дієті кількість легкозасвоюваних вуглеводів. Підлягають обмеження продукти, багаті грубою рослинною клітковиною, сполучною тканиною, і незбиране молоко. Оспалітельние ураження органів травлення (ентероколіт, гастрит, холангіогепатіт, панкреатит і т. д.) спостерігаються частіше там, де вони мали місце до операції. Ураження тонкої кишки, підшлункової залози, жовчних шляхів і печінки після резекції шлунка сприяє недостатня обробка їжі в шлунку у зв'язку з анацидного станом слизової оболонки. Дієтотерапія рекомендується та ж, що й при ураженні відповідних органів травлення (ентерит, коліт, гастрит, панкреатит і т. д.). Демпінг-синдром розвивається в результаті швидкої евакуації і всмоктування легкозасвоюваних вуглеводів. При цьому з'являються симптоми гіперглікемії (відчуття жару в обличчі, гарячий піт, нудота, серцебиття, підвищення артеріального тиску), які внаслідок значної активації інсулярного апарату можуть змінюватися симптомами гіпоглікемії (загальна слабкість аж до стану напівнепритомності, холодний піт, тремтіння рук, відчуття сильного голоду , головний біль, зниження артеріального тиску). У зв'язку з цим необхідно зменшити вміст у раціоні легкозасвоюваних вуглеводів за рахунок збільшення кількості білків і проводити більш часте харчування невеликими порціями. Рекомендується приймати їжу в горизонтальному положенні, що уповільнює її евакуацію в тонку кишку. Показано роздільний прийом рідкої і твердої частини раціону. Рідина слід вживати за 20 хвилин після щільної їжі. Замість цукру доцільно використовувати його замінники (ксиліт, сорбіт). Анемія частіше носить гіпохромних характер і є наслідком недостатньої резорбції заліза. Гіперхромні анемія, яка розвивається в результаті дефіциту гастромуко-протеїну (внутрішній фактор Кесла), зустрічається рідко. При гіпохромною анемії показано вживання продуктів, багатих залізом (печінка, ковбаси з додаванням крові, м'ясо, гематоген і т. д.) і аскорбінової кислотою (відвар шипшини, цитрусові і т. д.). Усунення гіперхромний анемії досягається введенням цианокобаламіна і фолацином. Загальна порушення харчування (гіповітаміноз, виснаження, трофічні порушення, астенізація і т. д.) частіше розвиваються при супутньому ентериті з вираженим порушенням всмоктувальної здатності тонкої кишки і проносом, наполегливої блювотою при стенозі анастомозу. Рекомендується харчування з високою енергетичною цінністю раціону, багата білком і вітамінами. Після гастроектоміі в перші дні після голодної дієти може використовуватися зондове харчування. У результаті систематичного закидання в стравохід вмісту з початкових відділів кишок нерідко розвивається рефлюкс-езофагіт. При цьому прояви хвороби (відрижки, відрижки) часто посилюються після вживання незбираного молока, вершків, сметани, сиру, підлив, кислих та солоних страв. Тому їх вживання доцільно обмежити і використовувати в суміші з іншими продуктами. Хворим слід уникати похилого положення, особливо після їжі. Рекомендується вживання їжі не раніше ніж за 4-5 год до сну. Показана дієта № 4б або 1б з виключенням незбираного молока та обмеженням у стравах. Сприятливо діють желе, киселі, холодець. Після аппендэктомии в 1-2-й день призначають дієту № 0А, на 3-4-й день - дієту № 0Б або № 0В, з 5-го дня - дієту № 1-хірургічну. Перед випискою зі стаціонару хворого переводять на дієту № 2 або 15. Після резекції кишок у ранньому післяопераційному періоді лікувальне харчування здійснюється аналогічно тому, як це робиться після хірургічних втручань на шлунку з тією лише різницею, що з 2-3-го тижня хворих переводять на дієту № 4, яка повинна дотримуватися протягом 1-1,5 міс. У міру включення компенсаторних механізмів (зниження рухової активності кишок з уповільненням пасажу, перебудова проміжного обміну і т. д.) хворих поступово (протягом 1-1,5 міс.) Переводять на звичайне раціональне харчування. У віддаленому періоді необхідність в лікувальному харчуванні виникає , якщо не настає стан компенсації травлення, порушеного в результаті резекції. Це буває при видаленні великих за довжиною ділянок кишки. Велика резекція тонких кишок веде до зменшення травної та всмоктуючої поверхні. Порушується засвоєння найважливіших харчових речовин, особливо жирів, білків, вітамінів, мінеральних речовин і меншою мірою вуглеводів. Розвиваються диспептичні явища (метеоризм, пронос, бурчання і т. д.), гіповітамінозних, трофічні порушення, анемія, остеопороз, ендокринна недостатність, іноді набряки. Необхідно харчування з високою енергетичною цінністю за рахунок вмісту в дієті підвищеної кількості білків (130-160 г ), дещо зниженого жирів (70-80 г) і нормального вуглеводів (400-450 г). Жири кілька обмежують, так як вони сприяють підтримці проносу. Слід віддавати перевагу легкозасвоюваним жирів (вершкове і рослинне масло) та обмежити вживання трудноусвояемих тваринних жирів (яловичий, баранячий, качиний, гусячий, свинячий та ін.) Недолік в холестерин слід покривати за рахунок містять його продуктів (яєчний жовток, печінка, серце, нирки та ін.) Холестерин необхідний для синтезу стероїдних гормонів. Виявлено знижена вироблення стероїдних гормонів після обширної резекції тонких кишок. Не менш 60% білків мають бути тваринного походження (м'ясо, риба, сир, яйця та ін.) Треба віддавати перевагу легкозасвоюваним вуглеводів. Для профілактики розвитку і прогресування остеопорозу показане введення підвищеної кількості кальцію в оптимальному співвідношенні з фосфором (творог). Усуненню гіпохромною анемії сприяє вживання продуктів, багатих залізом (яловича печінка, нирки, м'ясо та ін.) Для боротьби з гіпохромною анемією необхідний ціанокобаламін. Усі вітаміни повинні вводитися в підвищеній кількості. З цією метою доцільно вживання фруктових і ягідних соків, компотів і киселів, що сприяють закріпленню стільця (кизиловий, чорносмородиновий, чорничний, грушевий, гранатовий). Показано включення в раціон та інших харчових продуктів, що володіють протівопоносним дією: міцний чай, чорна кава, шоколад, слизові супи, каші (крім гречаного). Харчування повинно бути дробовим - 5-6 разів на добу. Їжу слід приймати в теплому вигляді. Виключаються продукти, які відносяться до числа труднопереваріваемих і збуджуючих рухову активність кишок. Остання зазвичай компенсаторно пригнічується. У зв'язку з цим слід уникати овочів, багатих рослинною клітковиною (редис, редька, бобові, агрус, капуста тощо), продуктів, що містять у великій кількості сполучну тканину (жилаве м'ясо, хрящі, шкіра птахів, риби та ін) і сіль , холодних страв і напоїв, концентрованих розчинів цукру, продуктів, що містять або утворюють вуглекислоту (газовані напої, перебродило пиво, кумис тощо) і багатих органічними кислотами (одноденний кефір, кисляк, квас), бурякового соку. Вищевказані заходи дозволяють лише частково ліквідувати аліментарно ендогенну недостатність. Тому слід додатково вводити парентеральним шляхом білкові препарати (сироватка крові, плазма, білкові гідролізати), вітаміни, залізо, кальцій. Велика резекція товстої кишки, особливо правою її половини, веде до порушення всмоктування води і формування калових мас. Прискорюється пасаж кишка, особливо при виключенні ілеоцекального клапана. Порушуються синтез вітамінів і розпад ряду ферментів (Ентерокиназа, лужна фосфатаза), що здійснюються в нормі в товстій кишці при участі мікробної флори. Разом з тим засвоєння харчових речовин, що відбувається в тонкій кишці, якщо вона не вражена, страждає відносно мало. Показано бідне шлаками, достатня з енергетичної цінності харчування з введенням нормальної кількості банків, жирів, вуглеводів і мінеральних речовин. Їжу слід приймати дрібно - 5 -- 6 разів на добу в теплому вигляді. Необхідно виключити їжу, що сприяє спорожнення кишок: багату грубою рослинною клітковиною, сполучною тканиною, сіллю, органічними кислотами, концентровані розчини цукрів, продукти, що містять вуглекислоту, буряковий сік, холодні страви і напої. Слід обмежити вживання продуктів , що сприяють бродильних процесів (молоко, житній хліб, виноградний сік, бобові, квас та ін.) Після операцій на жовчних шляхах, проведених під загальним знеболенням, можна давати пити лише через кілька годин після пробудження. До цього вгамовувати спрагу можна протирання губ або рота ваткою, змоченою кип'яченою водою (краще з додаванням невеликої кількості лимонного соку), або полосканням рота. Через 10-12 годин після операції при бажанні хворого може бути дозволений прийом невеликої кількості рідкої їжі (супи, киселі, відвар шипшини та ін.) На 2-с добу призначають дієту № 0А, на 3-5-й день - дієти № 0Б і 0В із заміною м'ясних бульйонів слизовими супами, яєць - паровими білковими омлетами. З 5-6-го дня хворого переводять на дієту № 5а, на якій він повинен перебувати за сприятливого перебігу післяопераційного періоду протягом 5-7 днів. У міру розширення рухового режиму хворого можна поступово переводити на дієту № 5. Після видалення жовчного міхура, за даними різних авторів, у 5-20% випадків залишається патологічна симптоматика. Вона може бути наслідком технічних похибок під час операції (звуження загального жовчного протоку, довга кукса протоки міхура, звуження сфінктера печінково-підшлункової ампули), функціональних порушень (гіпотонія або гіпертонія сфінктера печінково-підшлункової ампули або загального жовчного протоку) або ж обумовлена залишеними під час операції камінням жовчних проток, загостренням після холецистектомії хронічного панкреатиту, гепатиту та ін Патологічні стани, які можуть спостерігатися після холецистектомії, прийнято позначати як постхолецистектомічний синдром. Деякі автори включають в це поняття і інші супутні захворювання (гастродуоденіт, виразкова хвороба, коліт і т. д.). Природно, при патології, пов'язаної з технічними похибками під час операції, і за наявності каменів у жовчних шляхах необхідно повторне хірургічне втручання. В інших випадках при комплексному консервативному лікуванні важливе значення має лікувальне харчування. Дієтотерапія спрямована на щадіння функцій уражених органів, стимуляцію жовчовиділення, коригування обмінних порушень, що сприяють утворенню каменів у жовчних шляхах. Вона будується з урахуванням характеру патологічних зміну і стану органів травлення. У період загострення лікувальне харчування має відповідати основному патологічного процесу з корекцією за наявності супутніх уражень. Зокрема, при наявності супутнього гастродуоденита показана дієта № 5а. В інших випадках лікувальне харчування має здійснюватися шляхом призначення лікувальної дієти № 5 з деяким обмеженням продуктів, що сприяють утворенню каменів у жовчних шляхах. У їх числі борошняні, круп'яні вироби та продукти, багаті солями кальцію (див. жовчно-кам'яна хвороба). Для профілактики утворення каменів у жовчних шляхах дієту № 5 слід збагачувати продуктами, багатими каротином (морква, абрикоси, персики, апельсини, помідори та ін.) Після хірургічних втручань на легенях, середостінні, серце, великих гінекологічних та урологічних операцій рекомендується в 1 -- 2-й день дієта № 0А, з 2-3-го дня - № 1-хірургічна, з 5-го дня - № 11 або № 13; при підвищенні артеріального тиску, наявності набряків - дієта № 10. Після тонзилектомії через 10 -- 14 год дозволяється рідка їжа в протертому вигляді (м'ясний бульйон, вершки, сметана, кефір, кисіль). На наступний день призначають дієту № 0Б, з 3-го дня - № 0В, з 5-го дня - № 1-хірургічну. Після операцій на щитовидній залозі через 8-10 годин дозволяється їжа в рідкому вигляді (вершки, слизові супи, кисіль ). З 2-го дня показана дієта № 1а, з 4-го - № 1б, з 6-7-го дня - дієта № 15 Особливості харчування хворих на цукровий діабет в умовах хірургічного втручання У передопераційному періоді дієтотерапія спрямована на досягнення максимальної компенсації порушень обміну, з тим щоб рівень глікемії був не більше 1,8-2 г / л, добова глюкозурія не більше 5% цукрового цінності їжі і був відсутній ацетон в сечі (див. Цукровий діабет). При значних хірургічних втручаннях хворі потребують застосування інсуліну. Як у день операції, так і протягом 2-3 днів після неї добова доза повинна бути збільшена на%. Хворим, у яких компенсація була досягнута однією дієтою, він призначається в кількості 8-12 ЕД. Відповідно збільшується добова доза вуглеводів, які повністю або частково (з урахуванням можливого перорального або зондового харчування) забезпечуються організму за рахунок вводиться внутрішньовенно 5% розчину глюкози. При можливості перорального харчування показано вживання легкозасвоюваних вуглеводів (вівсяна, манна, рисова каші, солодкий чай). Дієтотерапія будується в залежності від локалізації, характеру і тяжкості травми. Вона спрямована на забезпечення організму необхідними харчовими речовинами та енергією, підвищення його захисних сил, особливо в умовах можливої ранової інфекції, стимуляцію репаративних процесів і щадіння ураженого органу. При травмах щелепно-лицевої апарату з порушенням акту жування, гортані, носоглотки, стравоходу (його опіках лугами або кислотами) необхідно послідовне призначення нульових дієт (рідка і напіврідка їжа) з поступовим переходом на дієти групи № 1 (протерта, пюрірованная, кашоподібна їжа). При помірно вираженому пошкодженні, коли не потрібно максимального щадіння, допускається використання з перших днів дієт № 1б і 1. Вирішуються: слизові супи, парові м'ясні і рибні суфле і пюре, протертий сир, проціджений м'ясний холодець, яйця некруто, сметана, вершки, напіврідкі каші, киселі, желе, муси, фруктові та овочеві гомогенізовані пюре, соки. Якщо порушений акт ковтання, доречно зондове харчування з використанням енпітов і рідких поживних сумішей (молоко, яйця, вершкове масло і рослинна олії, фруктові соки). При переломах кісток з метою стимуляції формування кісткової мозолі показана дієта з підвищеним вмістом білка (130-150 г, 60% тварини), кальцію (1,3 - 1,5 г), фосфору (2-2,2 г) і вітамінів, особливо ергокальциферолу. У зв'язку з цим доцільно включати в раціон молочні продукти, особливо сир і сири, м'ясо, рибу, риб'ячий жир, яйця, білі гриби. Показано використання в харчуванні хворих овочів і фруктів, особливо зі сприятливим для засвоєння співвідношенням кальцію до фосфору і, магнію (огірки, часник, виноград і т. д.). Слід обмежити вживання продуктів, багатих щавлевої кислотою (щавель, ревінь, шпинат, буряк, шоколад тощо), що утрудняє всмоктування кальцію з кишок. Реалізувати зазначені вище рекомендації дозволяє дієта № 11. При легких і невеликих переломах може використовуватися дієта № 15 з невеликим збільшенням вмісту білка (110-120 г), фосфору і кальцію. 

Зондове харчування

Ще кілька років тому вважалося, що забезпечення їжею важко хворіє новонародженого можливо тільки за допомогою парентерального харчування, яке широко застосовувалося в  комплексній терапії новонароджених. Однак накопичився досвід показав, що парентеральне харчування пов'язане  з серйозними ускладненнями: сепсис при тривалій катетеризації центральних  вен, метаболічні порушення, розлади  функції печінки, розвиток холестазу  та ін

Зондове харчування - метод  штучного вигодовування через зонд, введений в шлунок або тонку кишку. У порівнянні з парентеральним харчуванням  це більш фізіологічний простий  спосіб штучного харчування, до того ж  тягне за собою значно менше число  ускладнень. Досвід Центру патології  новонароджених Санкт-Петербурга показав  можливість адекватного зондового  харчування новонароджених, які потребують реанімації та інтенсивної терапії (Любшіс А.К., 1987). Розрізняють такі види зондового харчування:

повне - введення всіх необхідних інгредієнтів тільки через зонд;

поєднане - годування хворого  і парентерально, і через зонд;

додаткове-введення окремих  інгредієнтів харчування (найчастіше білка) або відсутнього обсягу живильної  суміші через зонд при природному вигодовуванні.

За розташуванням зонда  розрізняють орогастральное, назогастральний, оро-дуоденальне (ороеюнальное), назодуоденальное (назоеюнальное) харчування. Режим введення живильної суміші може бути безперервним і дробовим. Безперервне харчування - це рівномірне введення поживної суміші через зонд протягом доби, здійснюється крапельно або за допомогою інфузійного  насосу; дробове - введення поживної суміші порціями протягом доби через рівні  проміжки часу.

У постгіпоксичної періоді  зондове харчування показано глубоконедоношенним  і новонародженим з малою масою  тіла при гіперкатаболічній станах (важка родова травма, сепсис, гнійно-септичні захворювання); новонародженим з дихальною  недостатністю, що вимагає продовженої  інтубації трахеї, ШВЛ або допоміжної ПЛ.

Дані літератури та наш  досвід показали, що існують і чіткі  протипоказання для зондового харчування. До них відносять виразково-некротичний  ентероколіт, парез кишечника, Мелень новонароджених, стан важкої гіпоксії, некоррігіруемие ШВЛ, наявність  грубих порушень водно-електролітного і кислотно-лужної рівноваги, використання міорелаксантів при ШВЛ.

Техніка. Довжина зонда  залежить від виду харчування. При  гастральном способі вона становить 3 0 - 5 0 см, при дуоденальному - 5 0 - 7 0 см. На дистальному кінці зонда має  бути 2-3 додаткових бічних отвори, а  дуоденальний зонд, крім того, закінчується оливою з нержавіючої сталі. Діаметр  зонда, розміри оливи і необхідна  глибина введення представлені в  таблиці 6.19.

Необхідну глибину введення зонда можна визначити, користуючись наступними орієнтирами. Для назогастрального харчування вона відповідає відстані від перенісся до пупка, для назодуоденального - від козелка вуха до кута рота і  до пупка дитини. Введення зонда, як правило

не представляє серйозних  труднощів, проте, якщо зонд дуже м'який, можна застосувати мандрен (волосінь). Техніка дуоденального введення зонда складається з ряду операцій. Попередньо вимірюють необхідну  глибину введення і відзначають  її на катетері. Через рот вводять  в шлунок катетер більшого діаметра, вдувають в нього через шприц 1 - 2 мл повітря і контролюють положення катетера по наявності бурчання в епігастральній ділянці. Потім через нижній носовий хід проводять у шлунок дуоденальний зонд. Дитину укладають на правий бік. Через шлунковий зонд повільно вводять повітря з розрахунку 10 мл / кг маси тіла, після чого дуоденальний зонд обережно просувають до позначки. Якщо зонд пройшов в дванадцятипалу кишку, то при відсмоктуванні шприцом отримують невелику кількість рідини, яка пофарбована в жовтий колір. Якщо при відсмоктуванні отримують повітря, значить, зонд знаходиться ще в шлунку. У сумнівних випадках можна провести пробу з метиленовим синім або ультразвукової або рентгенологічний контроль. Як правило, дуоденальне зондування за цією методикою займає 10-15 хв.

В якості поживної суміші зазвичай використовують грудне молоко. Можливе  застосування адаптованих сумішей (Фрісопре, інфамії, Пив-ти, Туттелі  та ін.) Елементну суміш, складену з  препаратів для парентерального  харчування (10% амінона, 20% ліпофундін, 40% глюкози, розчинених в дистильованій  воді), використовують украй рідко. За даними А. К. Любшіса (1987), елементні  суміші були застосовані тільки у 3 з 287 хворих.

Методика. Добовий і разовий  об'єм їжі зазвичай визначають з  енергетичної цінності або за формулою Н. Ф. Філатова в модифікації Г. І. Зайцевої (добова кількість молока дорівнює 2% маси тіла (г) при народженні, помноженим на число днів життя). Однак  в умовах інтенсивної терапії, коли частіше використовують поєднане харчування, доцільно загальний обсяг вводяться  рідин (ентерально і парентерально) розраховувати за мінімальними добовим  потребам у воді.

При проведенні зондового  харчування розрізняють три основних етапи: початковий (адаптаційний) етап, етап повного (збалансованого) харчування та етап скасування. Завданням I етапу  є вибір оптимального режиму і  способу зондового харчування та підбір адекватного складу живильної  суміші, виходячи з толерантності  шлунково-кишкового тракту. На II етапі  проводиться повне харчування в  обсязі, який забезпечує стабільну  надбавку маси тіла. На III етапі здійснюється поступове переведення хворого  на природний режим вигодовування.

 

 

Викорастана література:

1. Короткі відомості про парентеральному харчуванні / Укл. проф. Л.В.Новіцкая-Усенко. - Дніпропетровськ, 1997. - 21 с.
2. Кошелев Н.Ф. Проблеми парентерального харчування .- Л.: Медицина, 1975.
3. Гланц Р.М., Усиков Ф.Ф. Парентеральне харчування хворих. -М.: Медицина, 1979.
4. Основи реаніматології / Под ред. В. А. Неговського .- 3 вид., Перераб. і доп .- Ташкент: Медицина, 1977.
5. Библюк Й.І.,Библюк Ю.Й.Хірургія  дитячого віку-м.Івано-Франківськ-2006р.