Хирургическая анатомия врожденных пороков почек и мочеточников

ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 

 

 

 

Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова.

 

 

Реферат

 

Хирургическая анатомия врожденных пороков почек и мочеточников

 

 

 

 

 

 

        Выполнила: студентка 30 группы

        педиатрического факультета     

        Турганова Ж.Е.

      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Содержание

 

Введение……………………………………………………………………..3

1.Дистопия почек……………………………………………………………4

1.1 Виды дистопии почек…………………………………………………...4

1.2 Симптомы дистопии почек……………………………………………..5

1.3 Лечение…………………………………………………………………..5-6

2.Подковообразная  почка…………………………………………………..7

2.1 Симптомы подковообразной  почки……………………………………7-8

2.2 Лечение…………………………………………………………………..8

3.Гидронефроз…………………………………………………………….....9

3.1 Стадии гидронефроза…………………………………………………...9-10

3.2 Лечение…………………………………………………………………..10

4.Сужение мочеточников…………………………………………………...12-14

5.Удвоение мочеточников…………………………………………………..15-16

6.Заключение………………………………………………………………...17

7.Список использованной литературы……………………………………..18

8.Приложение………………………………………………………………..19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

  

Врожденные пороки почек и мочеточников — наиболее частое проявление врожденных пороков. Ранняя диагностика и лечение их имеют существенное значение для прогноза, особенно при тяжелых врожденных пороках, приводящих позже к несостоятельности функции почек и гипертензии.

 

Формирование почек может сопровождаться разными дефектами. Иногда нарушается расположение почек (дистопия), их ориентация (незавершенный поворот почки), они могут срастаться (подковообразная почка), одна почка может вообще отсутствовать (агенезия почки), возможна, наличие добавочных почечных артерий. Почечная ткань также может развиваться неправильно (аплазия, гипоплазия или дисплазия почки). Например, иногда почка содержит множество кист – диагностируют поликистоз почек.

 

К возможным аномалиям мочеточников относятся: наличие дополнительных мочеточников, аномальное их расположение, сужение (сужение или заращение мочеточника встречается у 0,6% детей) или расширение. Моча из мочевого пузыря может поступать обратно в аномальные мочеточники, что повышает вероятность развития инфекции в почках (пиелонефрита). Сужение мочеточника затрудняет прохождение мочи из почки к мочевому пузырю, что вызывает увеличение почки (гидронефроз) и ведет к ее повреждению.

 

Развитие пороков не связано с действием определенных экзогенных агентов. Многие из них являются наследственными или семейными. Встречаются при хромосомных синдромах. Пороки эти многообразны и возникают в период 4-8-й недели эмбриогенеза. Кроме того, они нередко встречаются при хромосомных синдромах.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дистопия почек - необычное расположение почки в связи с нарушением в эмбриогенезе их восхождения. Так как ротация связана с восхождением и опущением, почка ротирована кнаружи, чем ниже, тем вентральней лоханка. Такая почка часто имеет рассыпной тип кровоснабжения, дольчатое строение, различную форму.

 

Виды дистопии почки

Аномальное расположение почек может быть двусторонним или односторонним. Если отсутствует смещение почки на противоположную сторону, то говорят о гомолатеральной дистопии. Реже встречается перекрестная (гетеролатеральная) аномалия, характеризующаяся миграцией одной или двух почек на противоположную сторону. При перекрестной дистопии может наблюдаться слияние двух почек.

По месту расположения почки выделяют несколько видов дистопии – поясничную, тазовую, подвздошную, субдиафрагмальную (торакальную). В основе классификации лежит уровень отхождения почечных артерий от ствола аорты, который в норме должен соответствовать I поясничному позвонку.

При поясничной дистопии почки (66,8 %) наблюдается отхождение почечных артерий на участке от II-III поясничных позвонков до бифуркации аорты. При этом почка располагается несколько ниже нормального анатомического уровня. Обычно такая дистопированная почка обращена вперед лоханкой, пальпируется в области подреберья и может быть принята за нефроптоз или опухоль.

Подвздошная дистопия (11,9%) характеризуется отхождением аномального количества почечных артерий от общей подвздошной и расположением почки в подвздошной ямке. Пальпторно такая почка иногда ошибочно принимается за кисту яичника или объемное образование брюшной полости.

В случае тазовой дистопии (21,3 %) почечные артерии ответвляются от внутренней подвздошной, в связи с чем почка оказывается расположенной между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин или прямой кишкой и маткой у женщин. Мочеточник у такой дистопированной почки всегда укорочен. Смещенная в полость таза почка ошибочно может приниматься за гематометру, воспалительно измененный придаток при аднексите, внематочную беременность.

Субдиафрагмальная (торакальная, внутригрудная) дистопия почки отмечается при отхождении почечных артерий на уровне тела XII грудного позвонка. При этом почка располагается высоко, иногда в грудной полости. Сосуды и мочеточник у торакальной почки значительно длиннее обычных. Торакальная дистопия почки может быть принята за кисту средостения или легкого, опухолевое образование, абсцесс,

осумкованный  плеврит.

Дистопия правой почки встречается чаще (58,3 %), чем левой (33,1 %); двусторонняя дистопия наблюдается в 8,4 % случаев.

Симптомы дистопии почки

 

Клиника дистопии почки определяется анатомической формой аномалии. Поясничная дистопия почки может быть бессимптомной или проявляться незначительными тупыми болями в пояснице.

При подвздошной дистопии почки частыми жалобами служат боли в животе и подвздошной области, которые у женщин обостряются в период менструации. Болевые ощущения связаны с давлением, которое оказывает дистопированная почка на нервные сплетения и соседние органы. В связи с этим также возможно развитие уродинамических нарушений – затруднение оттока мочи. При сдавлении какого-либо отдела кишечника могут отмечаться метеоризм, запоры, тошнота, гастралгия, рвота.

Тазовая дистопия почки сопровождается болями в прямой кишке и в области придатков у женщин, альгодисменореей, диспареунией. Боль при тазовом расположении почки иногда может симулировать клинику острой хирургической патологии. При компрессии мочевого пузыря и прямой кишки отмечаются запоры, учащенное и болезненное мочеиспускание. Тазовая дистопия почки может вызывать токсикозы беременности и осложнять течение произвольных родов. Кроме того, растущая матка еще больше смещает дистопированную почку, вызывая характерную клиническую симптоматику.

Внутригрудная дистопия почки может провоцировать появление болей за грудиной, обычно связанных с приемом пищи. Торакальная дистопия почки часто сочетается с врожденной диафрагмальной грыжей.

Перекрестная дистопия почек нередко сопровождается развитием хронической почечной недостаточности, а в случае сужения почечных сосудов – стойкой нефрогенной артериальной гипертензией уже в молодом возрасте.

Дистопированные почки подвержены развитию заболеваний (гидронефроза, нефролитиаза, пиелонефрита, туберкулеза), что связано с наличием добавочных почечных сосудов, затрудненным оттоком мочи и уростазом.

При проведении различных оперативных вмешательств на брюшной или грудной полости аномально расположенная почка может быть случайно повреждена. В этом случае требуется ушивание поврежденных сосудов, паренхимы или лоханки почки, а при невозможности сохранения органа - выполнение нефрэктомии

 

Лечение при аномальном расположении почек подразделяются:

• консервативные;
• хирургические.

Консервативное лечение направлено на исключение развития инфекции в дистопированном органе, предупреждение образования почечных камней или своевременное их выведение.).

Дистопия почки, осложненная калькулезом или гидронефрозом, может потребовать хирургического удаления камней из почек (пиелолитотомии, нефролитотомии, нефролитотрипсии и др.). При гибели аномально расположенной почки показана нефрэктомия.

Хирургическое перемещение почки представляет значительные трудности в связи с рассыпным типом кровоснабжения и малым калибром сосудов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подковообразная почка

Подковообразная почка встречается с частотой 10-15% от всех почечных аномалий, в соотношении 1 случай на 500 новорожденных, причем у мальчиков в 2,5 раза чаще, чем у девочек. Порок характеризуется сращением почек в области нижних, реже - верхних полюсов, в результате чего соединенные почки приобретают «U»-образный вид, напоминающий подкову. При этом каждая из почек имеет свой мочеточник, впадающий в мочевой пузырь, и питающие сосуды. В 88,6% подковообразные почки аномальное кровообращение и необычное строение чашечек. 

В некоторых случаях почки могут срастаться между собой медиальными поверхностями (так называемая галетообразная почка), противоположными (верхний с нижним) полюсами (S или L-образная почка), обоими полюсами и срединной поверхностью (дискообразная почка).

Подковообразная почка, сросшаяся нижними полюсами, располагается ниже физиологической границы (XI—XII грудных - II поясничного позвонков). Перешеек подковообразной почки может соответствовать уровню IV-V поясничных позвонков и обычно располагается кпереди от аорты, нервных стволов и нижней полой вены. При резких движениях перешеек может давить на нервы и сосуды, вызывая боль. При травмах живота возрастает риск повреждения подковообразной почки; кроме того, данная аномалия предрасполагает в возникновению в почке различного рода урологических заболеваний. Подковообразная почка практически всегда сочетается с дистопией.

 

Симптомы подковообразной почки

В связи со спецификой топографии, иннервации и кровоснабжения подковообразная почка может сопровождаться характерным болевым симптомокомплексом: болью в области пупка, возникающей при перегибе или разгибании туловища, в пояснице, внизу живота, в эпигастрии после физической нагрузки. Сдавление перешейком почки нервных сплетений корня брыжейки может вызывать запоры, спастические боли в кишечнике, нарушение кишечной перистальтики. На фоне постоянного боевого синдрома может развиваться эмоциональная неустойчивость, неврастения, истерия.

Венозная внутрипочечная гипертензия, обусловленная сдавлением сосудов подковообразной почкой, иногда сопровождается гематурией. При сдавливании нижней полой вены развивается венозный застой в нижней половине тела: отеки нижних конечностей,варикоз вен нижних конечностей и малого таза, асцит. У женщин подковообразная почка может вызывать нарушение менструального цикла и преждевременные роды.

Сжатие перешейком начального отдела мочеточника создает препятствие для оттока мочи из лоханок, что приводит к развитиюпиелонефрита (19,4%), образованию камней почки (23,6%), гидронефрозу (41,7%), артериальной гипертензии (15,2%). Существуют сведения, что в перешейке подковообразной почки чаще развивается опухолевая трансформация клеток и рак почки.

В ряде наблюдений подковообразная почка не сопровождается никакой симптоматикой и выявляется случайно. При поражении подковообразной почки какими-либо патологическими изменениями клинику определяют симптомы развившегося заболевания.

Подковообразная почка может сочетаться с другими врожденными пороками – поликистозом почек, гидроцефалией, расщеплением позвоночника, пороками аноректальной системы, аномалиями скелета (расщелиной губы и нёба, полидактилией, косолапостью).

 

Лечение подковообразной почки

 

Хирургическое лечение такой аномалии развития проводят при возникновении в почке заболевания требующего оперативного лечения.

Иногда у детей, если такая почка проявляется сильными болями и перешеек между почками узкий, предпринимают операцию по рассечению перешейка и фиксации почек на нормальное место расположения. Изредка, если поражена одна из половин подковообразной почки и ее функция практически утрачена, производят удаление одной из половин почки (геминефрэктомия).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гидронефроз – врожденная аномалия, характеризующаяся наличием обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента за счет дисплазии его стенки, разной степенью недоразвитости паренхимы почки и снижением ее функции.

Наиболее часто встречаются сужения окололоханочного отдела мочеточника. Внешний диаметр мочеточника в области сужения составляет 0,2-0,3 см. Довольно распространенным является высокое отхождение мочеточника от лоханки. Относительно часто встречается дополнительный артериальный сосуд, питающий нижний сегмент почки, в некоторой степени сжимающий лоханочно-мочеточниковый сегмент, таким образом, вызывая склеротические изменения стенки мочеточника.

Обструкция в области лоханочно-мочеточникового сегмента вызывает повышение внутрилоханочного давления, что приводит к прогрессирующему ухудшению функции диспластически измененной паренхимы почки и ее гемодинамики. Эти изменения обычно необратимы и имеют выраженную тенденцию к прогрессированию.