Дренирование и тампонирование ран и полостей тела

 

Вопрос о противопоказаниях  может возникать, на наш взгляд, лишь в тех случаях, когда речь вдет о дренировании с лечебными целями: I) при нарушении целости стенки полых органов; 2) при наличии «хирургического» перитонита, при котором показано экстренное оперативное вмешательство.

 

Некоторые авторы расширяют круг противопоказаний к лапароскопическому дренированию брюшной полости, считая, что его нельзя применять при перитоните, инсульте и инфаркте миокарда. По нашему мнению, во-первых, перитонит не всегда можно считать противопоказанием к операции. Наоборот, при перитоните, возникшем как следствие острых воспалительных заболеваний гениталий, мы широко и с успехом применяем внутрибрюшинное введение антибиотиков.

 

Торакостомия

Операция относится  к паллиативным вмешательствам, выполняется  по жизненным показаниям у очень тяжело больных с тотальной эмпиемой плевры после пульмонэктомии. Разрез производят в месте проекции нижнего полюса эмпиемы между средней и задней подмышечными линиями.

 

Ребро поднадкостнично  резецируют на протяжении 9-10 см и через ложе ребра скальпелем проникают в плевральную полость, аспирируют электроотсосом гной, фибрин, промывают полость плевры раствором антисептика. Концы ребра закрывают надкостницей и мышцей одним - двумя швами, чтобы избежать постоянного контакта концов ребра с гнойным отделяемым и предупредить развитие остеомиелита. Реберное ложе рассекают вдоль вместе с париетальной плеврой и швартой, удаляют сгустки фибрина, еще раз тщательно промывают полость раствором антисептика. Края надкостницы подшивают к коже отдельными швами, чтобы изолировать стенки операционной раны и предотвратить ее контакт с гноем.

 

Через сформированную торакостому осматривают полость  эмпиемы, острой ложечкой соскабливают патологические гнойные грануляции, обрабатывают тампоном (на длинном  зажиме), смоченным раствором антисептика, очищают от наложений. Малая травматичность торакостомии позволяет выполнить объем манипуляций в плевральной полости, как при широкой торакотомии, а также позволяет повторять манипуляции по санации полости эмпиемы. Метод неудобен из-за постоянного пропитывания повязки гноем, который выделяется через торакостому. Чтобы избежать подобных неудобств, нами усовершенствован описанный метод Clagetta. Надкостницу подшивают к коже, а не к апоневрозу, и для временного закрытия торакостомы используют молнию-застежку, как при лапаростомии. Молнию-застежку длиной 15-20 см, к краям которой подшита силиконовая трубка, фиксируют отдельными внутрикожными швами, отступя на 1,0-1,5 см от края раны. В торакостомическое отверстие укладывают марлевую салфетку и молнию закрывают. Салфетку меняют в течение дня 2-3 раза по мере пропитывания ее гноем и заменяют ее на новую. Молнию закрывают. По мере прекращения гнойного отделяемого и появления серозного выпота, улучшения состояния больного торакостому снимают. Это производят в сроки от 1 до 8 недели после наложения торакостомы. Молнию убирают, снимают надкостнично-кожные швы, края раны освежают и ее послойно ушивают. Далее санацию плевральной полости осуществляют пункционным методом или промывают плевральную полость через дренаж раствором антисептиков или ферментов, вводят антибиотики.

 

Торакотомия

 

Торакотомия —  операция по открытию стенки грудной  клетки. Операция позволяет получить доступ в легкие, горло, аорту, сердце и диафрагму. В зависимости от места хирургического вмешательства, торакотомия может быть проведена на правой или левой стороне груди. Иногда небольшая торакотомия может быть сделана на передней части грудной клетки.

 

Причины проведения торакотомии

Торакотомия может  быть сделана, чтобы:

 

Подтвердить диагноз  заболевания легких или груди;

Провести операцию на сердце или сосудах легких и  сердца;

Лечить расстройства трахеи;

Удалить часть  легкого или все легкое;

Лечить расстройства пищевода;

Удалить ткань  легкого, которая разрушилась из-за болезни или травмы;

Удалить гной из груди;

Удалить сгустки  крови из груди.

Возможные осложнения торакотомии

Если планируется  торакотомия, нужно знать о возможных  осложнениях, которые могут включать:

 

Кровотечение;

Инфекция;

Повреждение органов  в груди;

Непроходящая  боль (в некоторых случаях);

Реакция на анестезию;

Накопление воздуха  или газов в груди.

Факторы, которые  могут увеличить риск осложнений:

 

Обширная травма, вовлекающая многие части тела;

Возраст;

Курение;

Предыдущий инсульт  или сердечный приступ;

Предшествующая  радиационная терапия;

Хронические проблемы со здоровьем.

Как проводится торакотомия?

Подготовка к  процедуре

 

Доктор может  назначить:

 

Медицинский осмотр;

Анализы крови  и мочи;

Рентген, компьютерная томография или МРТ грудной клетки;

Исследование функции легких, чтобы увидеть, насколько хорошо они работают;

Тесты функции  сердца.

В преддверии операции:

 

Обратитесь к  врачу по поводу принимаемых лекарств. За неделю до операции возможно необходимо прекратить принимать некоторые  лекарства:

Аспирин или другие противовоспалительные препараты;

Разжижающие кровь, такие как клопидогрель (Плавикс) или варфарин;

Вас могут попросить  использовать клизму, чтобы очистить кишечник;

Не ешьте и  не пейте на ночь перед операцией;

Чтобы свести к  минимуму осложнения, нужно бросить курить, по крайней мере за 2-3 недели до операции.

Анестезия

 

Операция проводится под общим наркозом, во время операции пациент спит.

 

Описание процедуры  торакотомии

 

Вы будете лежать на боку с поднятыми руками. Между  двумя ребрами по всей длине будет сделан разрез. Грудная стенка будет открыта. В некоторых случаях, врач может использовать другой метод.

 

Врач выполняет  необходимую операцию при открытой груди. После того как операция завершена, в грудь будут помещены одна или  несколько дренажных трубок, которые предотвращают накопление крови и воздуха в груди. Грудная клетка будет закрыта. На разрез накладываются швы или скобки, проводится перевязка, чтобы предотвратить инфекцию.

 

Торакотомия - Операция на легком

 

Сразу после  торакотомии

 

Вы будете направлены в отделение интенсивной терапии для восстановления и наблюдения.

 

Сколько времени  займет торакотомия?

Длительность  операции — 3-4 часа или больше.

 

Забр. Дренирование

 

звестен способ дренирования забрюшишюго пространства при остром деструктивном панкреатите, включающий забрюшинное проведение дренажных трубок к ложу поджелудочной железы с обеих сторон через пространство между фасцией Тольдта и ободочной кишкой, а также справа и слева в околоободочное пространство, ограниченное фасцией Тольдта и подпеченочной фасцией, с целью ограничения распространения гнойно-некротического процесса и создания эффективного оттока экссудата.

 

Однако, данный способ не предупреждает распространение  гнойно-некротического процесса в забрюшинное  пространство, в брюшные карманы малого таза. Он не предусматривает диализ девитализированных тканей поджелудочной железы что может привести к осложнениям (перитониту, абсцессам брюшной полости, свищам желудочно-кишечного тракта).

 

Задача изобретения - ограничение распространения гнойно-некротического процесса путем ускоренного оттока экссудата на всем протяжении забрюшинного пространства.

 

Задача решалась тем, что  кроме проведения дренажных трубок к ложу поджелудочной железы с  обеих сторон через пространство между фасцией Тольдта и предпочечной фасцией, дополнительно вводят дренажи через пространство между фасцией Тольдта и париетальной брюшиной, позадибрюшинной фасцией и в полость малого таза, а дренажи справа и слева в околоободочное пространство проводят на 2-х уровнях по три дренажные трубки, на первом уровне в проекции 2 поясничного позвонка , на втором уровне в проекции 4-5 позвонков, после чего осуществляют изолированный диализ по верхнему полюсу поджелудочной железы через малый сальник.

 

Способ осуществляется  следующим образом:

 

После срединной лапаротомии, пересекается желудочно-ободочная  связка. Затем проводится полная мобилизация  двенадцатиперстной кишки по Кохеру и мобилизация поджелудочной  железы. К задней и передней поверхности  справа позади восходящего отдела ободочной кишки экстраперитонеально подводят 2 дренажных комплекса, включающих по две перфорированные силиконовые трубки диаметром 10 мм и более и перчаточные резиновые полоски. Передний дренажный комплекс располагают между фасцией Тольдта и париетальной брюшинной, а задний - между фасцией Тольдта и позадибрюшинной фасцией. Дополнительно дренируется и сальниковое отверстие. Целостность брюшины также восстанавливается. На поверхность тела больного дренажные комплексы выводятся по линии Лесгафта, то есть на .границе переднебоковой стенки живота и поясничной области. Это гидродинамически более обоснованно с учетом расположения первого о клетчаточного слоя забрюшинного пространства и не создает функциональные неудобства больному. Слева, после широкого, начиная от селезеночного угла, отслоения париетальной брюшины от передней поверхности поджелудочной железы к нижнему ее краю на всем протяжении подводится третий дренажный комплекс, который располагается позади нисходящего отдела ободочной кишки и выводится по левой линии Лесгафга. Целостность брюшины также восстанавливается • полностью. Дополнительно проводится страховочное дренирование полости малого таза. Через верхний угол лапаротомной раны и малый сальник в забрюшинное пространство к верхнему полюсу поджелудочной железы подводится микроирригатор для постоянного обильного орошения (до 20 л в сутки) дезинфицирующими антисептическими растворами для отмывания девитализированных тканей и снижения концентрации ферментного прессинга. Операция заканчивается оментопанкреопексией (восстановление кровоснабжения остатков железы, сальниковая антиаррозивная защита задней стенки желудка) и восстановлением желудочно-ободочной связки. Кроме того, для снижения давления в системе желчных путей, накладывается холецистостома. Брюшная полость ушивается наглухо.

 

Послеоперационное ведение  больных стандартное, дренажи извлекаются  по мере очищения отделяемого.