Дренирование и тампонирование ран и полостей тела

ДРЕНИРОВАНИЕ  И ТАМПОНИРОВАНИЕ РАН И ПОЛОСТЕЙ ТЕЛА

Дренирование (фр. Drainer - дренирование) – лечебный метод, заключающийся в выведении наружу содержимого из ран, гнойников, содержимого  полых органов, естественных или  патологических полостей тела. Полноценное дренирование, обеспечивает достаточный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Противопоказаний к дренированию практически нет. Процесс гнойной хирургической и антибактериальной терапии выявил еще одно достоинство дренирования – возможность целенаправленной борьбы с раневой инфекцией.

 

Для обеспечения  хорошего дренирования имеет характер дренажа, выбор оптимален для  каждого случая, способа дренирования, положения дренажа в ране, использования определенных медикаментозных средств для промывания раны (соответственно чувствительности микрофлоры), исправное содержание дренажной системы с соблюдением правил асептики.

 

Дренирование  осуществляется с помощью резиновых, стеклянных или пластиковых трубок различных размеров и диаметра, резиновых (перчаточных) выпускников, специально изготовленных пластмассовых полос, марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость, мягких зондов, катетеров. Введение резиновых или пластмассовых дренажей часто сочетают с подведением марлевых тампонов или применяются, так называемые, сигарные дренажи, предложенные Спасокукоцким, состоящие из марлевого тампона, помещенного в палец резиновой перчатки со срезанным концом. Для лучшего оттока содержимого в резиновой оболочке делается несколько отверстий. Применение для дренирования марлевых тампонов, основано на гигроскопических свойствах марли, создающего отток содержимого раны в повязку. Для лечения больших глубоких ран и гнойных полостей Микулич предложил в 1881 году способ дренирования марлевыми тампонами, при котором в рану или гнойную полость вводится квадратный кусок марли, прошитый в центре длинной шелковой нитью. Марлю тщательно расправляют и покрывают ею дно и стенки раны, после чего рану рыхло тампонируют марлевыми тампонами, смоченными гипертоническими растворами хлорида натрия. Тампоны меняют периодически не меняя марли, что предупреждает повреждение ткани. При необходимости марлю извлекают подтягиванием за шелковую нить. Гигроскопическое действие марлевого тампона крайне не продолжительно. Уже через 4-6 часа тампон необходимо сменить. Резиновые выпускники не обладают вообще отсасывающими свойствами. Одинарно резиновые дренажи часто забиваются гноем и детритом, покрываются слизью, вызывая воспалительные изменения в окружающих тканях. Следовательно, такие способы дренирования как тампонирование, применения резиновых выпускников и одинарных резиновых трубок должны быть исключены из лечения гнойных ран. Эти методы приводят к затруднению оттока раневого экссудата, что создает условия для прогрессирования раневой инфекции.

 

Наиболее адекватны  при лечении гнойной раны трубчатые  дренажи (одинарные и множественные, двойные, сложные, с одиночными или  множественными отверстиями). При дренировании хирургических ран предпочтение отдается трубкам из силикона, которые по своим упруго-эластическим характеристикам, твердости и прозрачности занимают промежуточное положение между латексными и поливинилхлоридными трубками. Значительно превосходят последние по биологической инертности, что позволяет увеличить сроки пребывание дренажей в ранах. Они могут быть многократно подвергнуты стерильной обработке автоклавированием и горячем воздухом.

 

Требование к  дренированию:

 

1.                      Требование тщательного соблюдения правил асептики (удаление или смена дренажа показана при появлении вокруг него воспалительных изменений, гораздо реже такие изменения развиваются в тех случаях, когда дренажи выводятся из раны через здоровые ткани). Возможность проникновения инфекции в глубину раны по просвету дренажа предотвращают двукратной, в течении суток заменой на стерильные, всей переферической части дренажной системы, включая градуирующие сосуды для сбора отделяемого. На их дно, обычно, наливают антисептический раствор (раствор фурацилина, диоцид, риванол).

 

2.                      Дренирование должно обеспечивать  отток жидкости на протяжении  всего срока лечения полости,  раны и т.д. Выпадение дренажей  может явится серьезным осложнением,  отягощающим исход операционного вмешательства. Предупреждение этого достигается тщательным фиксированием дренажа наружным покровом, бинтом, лейкопластом или шелковым швом, лучше всего за резиновую муфту надетую на дренажную трубку в близи кожи.

 

3.                      Дренажная система не должна сдавливаться или перегибаться как в глубине раны, так и вне ее. Расположение дренажей должно быть оптимальным, т.е. отток жидкости не должен быть обусловлен необходимости предания больному вынужденного положения в постели.

 

4.                      Дренирование не должно быть  причиной каких либо осложнений (болей, повреждений тканей и  крупных сосудов).

 

Техника дренирования.

 

При любом его  способе трубки следует располагать  точно на дне гнойной полости, отводя ее через самый низкий участок гнойного очага (в положении лежа), что обеспечивает отток гноя из раны по принципу силы тяжести. При любом другом варианте гной по дренажу отходить не будет. Калибр дренажа избирают в зависимости от размеров полости раны. При небольших ранах удобны трубки небольшого диаметра (1-5 мм). При глубоких обширных ранениях показано использование дренажей большого калибра (10-20мм).

 

При гнойных  ранах небольших размеров, без  затеков и карманов, используют один сплошной полихлорвиниловый дренаж или две трубки (рис. 1).

 

 

Рис.1. Активный открытый антибактериальный дренаж одной (а) и двумя (б) трубками.

При глубоких ранениях следует отдельно дренировать все  слои раны и установить трубки в  подкожной клетчатке, межмышечном  пространстве. При сложной конфигурации раны, наличии гнойных затеках и карманов необходимо отдельно дренировать каждую гнойную полость (рис. 2).

 

Рис. 2. Послойное  дренирование раны несколькими трубками (а), дренирование раны двумя трубками дополнительно по ходу затека.

Основные виды дренирования:

 

пассивное, активное, проточно-аспирационное, вакуумное.

 

При пассивном дренировании отток идет по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находится  в нижнем углу раны, а второй свободный  его конец – ниже раны. На дренаже  обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий.

 

При активном дренировании в области наружного конца  дренажа создается отрицательное  давление. Для этого к дренажу  прикрепляется специальная пластмассовая  гармошка, резиновый баллончик или  электроотсос (рис. 3).

 

Рис. 3. Активный антибактериальный дренаж. Длительное промывание раны антибактериальными растворами.

При проточно-промывном  дренировании в рану устанавливается  не более 2-х дренажей. По одному (или  нескольким) из них постоянно в  течении суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептический раствор), а по другому она вытекает. Введение веществ в дренаж осуществляется на подобии внутривенных капельных вливаний. Способ эффективен и позволяет в ряде случаев зашивать наглухо даже инфицированные раны, что в последствии ускоряет процесс заживления (через 5-7 дней промывания число микроорганизмов в 1мл отделяемого всегда становится ниже критического; через 10-12 дней более чем в половине случаев раны становятся стерильными) (рис. 4).

 

Рис. 4. Антибактериальный дренаж двухпросветной трубкой с одновременной вакуумной асперацией. 1) двухпросветная дренажная трубка;

 

а) широкий просвет  дренажа; б) внутри дренажный микроирригатор; 2) сосуды с жидкостью для постоянного  орошения раны; 3) переходная банка-сборник; 4)виброаспиратор.

Важно, чтобы  в ране не было задержки жидкости: количество оттекаемой жидкости должно быть равно  количеству введенной. Подобный метод  может быть использован при лечении  перитонита. В тех случаях, когда  дренируемая полость герметична (рана, зашитая швами, полость абсцесса) применяют активно аспирирующие дренажи (вакуумные) (рис. 5)

 

Разрежение в  системе может быть создано с  помощью шприца Жене, которым удаляют  воздух из герметичной банки с  подключенным к ней дренажем либо с помощью водоструйного отсоса, или трех баночной системы. Это наиболее эффективный метод, он способствует уменьшению полости раны, более быстрому ее закрытию и ликвидации воспаления.

 

 

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕРЕЗ СВИЩИ И ДРЕНАЖИ

При хирургическом  лечении некоторых заболеваний органов брюшной полости оперативное вмешательство завершают наложением свищей на полые органы, а ряд заболеваний может осложняться образованием наружных и внутренних свищей (кишечных, желчных, панкреатических и др.). Для выбора правильной тактики лечения свищей, выявления причин, осложняющих их течение, установления локализации, формы, протяженности, диаметра и направления свищевого хода в клинической практике часто применяют рентгене контрастное исследование — фистулографию.

 

Быстрое развитие эндоскопической техники, создание гибких тонких фиброскопов позволило производить визуальный осмотр свищевого хода. Этот эндоскопический метод позволяет не только осмотреть стенки свищевого хода. определить его направление и связь с органами или тканями, но и в ряде случаев выявить причину возникновения свища. С помощью современных эндоскопов можно проводить лечебные манипуляции, способствующие заживлению свища.

 

Аппаратура.

 

Для выполнения фистулоскопии могут быть использованы фиброскопы с торцевой оптикой, диаметр которых не превышает диаметр свищевого хода. Наиболее часто для этих целей применяют холедоюскопы, бронхоскопы, ангиоскопы. В 1980 г. В.Д. Федоровым и В.П. Стрекаловским предложен фистулоскоп для исследования внутренних и наружных свищей. Этот аппарат создан на основе волоконной оптики, диаметр его рабочей части 3,5 мм, рабочая длина 450 мм. Дистальный конец фистулоскопа изгибается в одной плоскости: вверх до 130°, вниз на 30°. Аппарат имеет канал для подачи жидкости, воздуха и газов, аспирации содержимого из свищей и полостей, а также ряд инструментов для выполнения лечебных манипуля­ций; санации и пломбирования свищевых ходов и полостей, химического прижигания и электрокоагуляции стенок свища, удаления камней, лигатур и др.

 

Для диагностических и лечебных манипуляций при фистулоскопии можно использовать наборы инструментов к гибким холедохо- и бронхоскопам: щипцы для биопсии, цитологические щеточки, различные виды охватывающих щипцов, катетеры для промывания полостей и их контрастирования, инъекторы и др.

 

Показания и противопоказания.

 

Показаниями к выполнению фистулоскопии являются: 1) случаи, когда  невозможно провести рентгенологическое исследование или неясна рентгенологическая картина; 2) необходимость получить морфологическую характеристику тканей в зоне свищей (биопсия) и данные о состоянии органов дистальнее и проксимальнее свища (например, состояние и вид гепатоеюноанастомоза при транспепеночном дренаже); 3) необходимость провести лечебные манипуляции под контролем эндоскопа.

 

Противопоказанием к фистулоско­пии является несоответствие диамет­ров свища и эндоскопа.

 

Подготовка больных, премедикация и анестезия.

 

Подготовка больных к  фистулоскопии принципиально не отличается от подготовки к другим эндоскопическим исследованиям. Всем больным обязательно производят премедикацию, назначая анальгетики, спазмолитики и седативные препараты.

 

В зависимости от цели исследования фистулоскопию выполняют в эндоскопическом  кабинете или в операционной, оснащенной рентге­нологической аппаратурой  с телевизионной установкой. Использование такой аппаратуры облегчает рентгенологический контроль за нахождением дистального конца фиброскопа, позволяет осуществить селективную фистулографию и получить рентгенограмму контрастированного органа или полости, сообщающейся со свищом. Вид обезболивания выбирают в зависимости от цели предстоящего, исследования, возможно применение местного и общего обезболивания.

 

 

 

 

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Впервые дренирование брюшной полости во время лапароскопии применили в 1970 г. при остром панкреатите  для проведения пернтонеального  диализа у больного с панкреатоюнным перитонитом, а затем стали с  успехом применять эту операцию и при других острых заболеваниях (болезнь Крона, аднексит). Аппаратура и инструменты. Дренирование выполняют в условиях пневмоперитонеума, что обеспечивает ­безопасность пункции передней брюшной стенки троакаром.

 

Троакары для  проведения трубок могут быть использованы прямы и изогнутые. Длина их до 100 - 150 мм, внутренний диаметр3 - 10 мм. Диаметр и длина трубок определяются целями дренирования и расстоянием от точки пункции до облает ч действия. Ирригационные трубки могут иметь внутренний диаметр 1 - 2 мм. Если по ним будет оттекать содержимое брюшной полости, то внутренний диаметр должен быть не менее 5—8 мм. На трубках следует обязательно делать перфорационные отверстия для улучшения их дренажных свойств.

 

Показания и  противопоказания.

 

Показанием к  дренированию брюшной полости являются заболевания. при которых не требуется экстренная операция, но есть необходимость в местном применении лекарственных препаратов; 2) нейтрализации биологически активных и токсичных веществ, накапливающихся в брюшной полости; 3) механической очистке брюшной полости. К ним относится большинство острых заболевай,. брюшной полости и малого таза: холецистит, панкреатит, болезнь Крона. аднексит и т.д. Метод применяют в онкологии для проведения внутрибрюшинной химиотерапии и при отравлениях для осуществления перфузии брюшной полости.

 

Дренирование  брюшной полости преследует различные  цели: 1) лечебные проведение инфузии  лекарственных веществ и перфузии брюшной полости; 2) диагностические  — контроль в динамике за характером изменений в области брюшной  полости: 3) технические — облегчение выполнения повторных лапароскопий. Цели дренирования определяют и технические особенности операции, в частности выбор диаметра дренажа, их количество, направление расположения в брюшной полости.