Диагноз и краткая характеристика миопии

Основной причиной этого  является значительное удлинение оси  глаза: вместо 22—23 мм она достигает 30—32 мм и более, что определяется с помощью эхоофтальмографа. Если близорукость прогрессирует в течение года менее чем на 1,0 дптр, то ее условно считают доброкачественной, а если увеличение составляет 1,0 дптр и более – злокачественной. Однако дело не только в прогрессировании, но также в величине и изменениях во внутриглазных структурах (стекловидном тело, хориоидее, сетчатке, зрительном нерве).

Большое растяжение глаз при  близорукости приводит к тому, что  глазная щель оказывается расширенной, в результате чего создается вид  некоторого пучеглазия. Склера истончается, особенно в области прикрепления латеральных мышц и около края роговицы. Это можно определить невооруженным  глазом по синеватому оттенку роговицы вследствие просвечивания сосудистой оболочки, а иногда и по наличию  передних стафилом склеры. Растягивается  и истончается также роговица. Углубляется передняя камера глаза. Могут возникать слабый иридодонез (дрожание радужки), деструкция, или разжижение, стекловидного тела. В зависимости от генеза и величины близорукости возникают изменения глазного дна.

Следует различать следующие  изменения:

1) околодисковые световые рефлексы;

2) миопические конусы;

3) истинные стафиломы;

4) изменения области пятна  сетчатки;

5) кистовидные дегенерации сетчатки;

6) отслойку сетчатки.

Миопические конусы большей  частью возникают в результате растяжения склеры и атрофии слоя пигментного  эпителия вблизи диска. Стафиломы, или  истинные выпячивания заднего отдела склеры, обычно бывают признаком весьма высокой вели–чины близорукости.

Наиболее грозные изменения  дегенеративного и атрофического  характера при высокой близорукости происходят в области пятна сетчатки. В результате растяжения заднего  отрезка глазного яблока в нем  образуются трещины сосудистой оболочки в виде желтоватых или беловатых  полосок, а затем появляются белые  полиморфные, часто сливающиеся  очаги с разбросанными глыбками и скоплениями пигмента.

При развитии патологических изменений в области пятна  сетчатки у больных отмечаются метаморфопсии (искажение формы и размеров видимых предметов), ослабление зрения, приводящее в конце концов к сильному снижению, а иногда к почти полной потере центрального зрения.

Прогрессирующая близорукость сопровождается патологическими изменениями  и на крайней периферии глазного дна в виде кистевидной дегенерации  сетчатки, а затем множественных  мелких ее дефектов щелевидной, овальной или круглой формы. Изменения  в стекловидном теле обусловливают  дополнительные возможности для  возникновения отслойки сетчатки.

Высокая близорукость может  изредка обнаруживаться у новорожденных. Такая близорукость является или  наследственной, или врожденной. Последняя развивается в результате заболеваний или недоразвития в антенатальном периоде и чаще встречается у детей, перенесших легкую форму ретролентальной фиброплазии. Обычно эта близорукость плохо поддается оптической коррекции.

Для оценки тяжести миопического процесса целесообразно пользоваться классификацией (табл. 3), в основу которой  положены критерии, разработанные в  Московском научно-исследовательском  институте глазных болезней им. Гельмгольца (Э. С. Аветисов) и лингвистически и  количественно-морфологически уточненные кафедрой детской офтальмологии РГМУ (Е. И. Ковалевский).

 

2. Лечение миопии

 

2.1 Методы лечения

 

Лечение начинается с рациональной коррекции. При миопии до 6 Д, как правило, назначается полная коррекция. Если миопия 1,0—1,5 Д и не прогрессирует – коррекцией можно пользоваться при необходимости. Правила коррекции на близком расстоянии определяются состоянием аккомодации. Если она ослаблена, то назначают коррекцию на 1,0—2,0 Д меньше, чем для дали или назначают бифокальные очки для постоянного ношения. При миопии выше 6,0 Д назначается постоянная коррекция, величина, которой для дали и для близи определяется по переносимости пациента. При постоянном или периодическом расходящемся косоглазии назначается полная и постоянная коррекция. Первостепенное значение для предупреждения тяжелых осложнений близорукости является ее профилактика, которая должна начинаться в детском возрасте. Основу профилактики составляет общее укрепление и физическое развитие организма, правильное обучение чтению и письму, соблюдая при этом оптимальное расстояние (35—40 см), достаточное освещение рабочего места. Большое значение имеет выявление лиц с повышенным риском развития миопии. В эту группу включаются дети, у которых близорукость уже возникла. С такими детьми проводятся специальные упражнения для тренировки аккомодации. Для нормализации аккомодационной способности используют? 2,5% раствор ирифрина или 0,5% раствор тропикамида. Его инсталлируют по 1 капле в оба глаза на ночь в течение 1—1,5 месяцев (желательно в периоды наибольшей зрительной нагрузки). При относительном повышенном ВГД дополнительно назначают 0,25% раствор тимолола малеата по 1 капле на ночь, что позволяет примерно на 1/3 снизит давление в течение 10—12 часов (А.В. Свирин, В.И. Лапочкин, 2001). Важно так же соблюдать режим труда. При прогрессировании миопии необходимо, чтобы на каждые 40—50 минут чтения или письма приходилось не менее 5 минут отдыха. При близорукости выше 6,0 время зрительной нагрузки необходимо сократить до 30 мин., а отдых увеличить до 10 минут. Предупреждению прогрессирования и осложнений миопии способствует применение ряда медикаментозных средств. Полезен прием глюконата кальция по 0,5 грамма перед едой Детям – 2 г в день, взрослым – 3 г в день в течение 10 дней. Препарат уменьшает проницаемость сосудов, способствует предупреждена кровоизлияний, укрепляет наружную оболочку глаза. Укреплению склеры способствует и аскорбиновая кислота. Её принимают по 0,05—0,1 гр. 2—3 раза в день в течение 3—4 недель. Необходимо назначать препараты, улучшающие региональную гемодинамику: пикамилон по 20 мг 3 раза в день в течение месяц; галидор — по 50—100 мг 2 раза в день в течение месяца. Нигексин — по 125—250 мг 3 раза в день в течение месяца. Кавинтон 0,005 по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца. Трентал – по 0,05—0,1 гр. 3 раза в день после еды в течение месяца или ретробульбарно по 0,5—1,0 м 2% раствора – 10—15 инъекций на курс. При хориоретинальных осложнениях парабульбарно полезно вводить эмоксипин 1% – № 10, гистохром 0,02% по 1,0 № 10, Ретиналамин 5 мг ежедневно № 10. При кровоизлияниях в сетчатку раствор гемазы парабульбарно. Рутин 0,02 г и троксевазин 0,3 г по 1 капсуле 3 раза, день в течение месяца. Обязательно диспансерное наблюдение – при слабой и средней степени раз в год, а при высокой степени – 2 раза в год. Хирургическое лечение – коллагеносклеропластика, позволяющая в 90—95% случаев или полностью остановить прогрессирование миопии, или существенно, до 0,1 Д за год, снизить ее годовой градиент прогрессирования. Склероукрепляющие операции бандажирующего типа. При стабилизации процесса наибольшее распространение получили эксимерлазерные операции, позволяющие полностью устранить миопию до 10—15 Д.

 

2.2 Профилактика близорукости

 

Для предотвращения прогрессирующей  близорукости необходимо следующее:

1) предупреждение развития  близорукости среди подрастающего  поколения (первичная профилактика);

2) задержка прогрессирования  уже возникшей близорукости (вторичная  профилактика).

 

Клиническая классификация  близорукости (по Е.И. Ковалевскому)

 

На основе данной классификации  диагноз может быть сформулирован  с учетом выявленных изменений со стороны каждого из глаз, например следующим образом: близорукость обоих  глаз средняя, изометропическая, быстро прогрессирующая, склеральная, развитая, второй степени. При наличии у ребенка такого диагноза для профилактики дальнейшего прогрессирования близорукости показана операция – одномоментная двусторонняя склеропластика. Врач общей практики (семейный врач) может ограничиться таким, например, диагнозом, как «близорукость правого глаза средняя, левого глаза – высокая».

Большинство мероприятий  индивидуальной профилактики близорукости или ее прогрессирования должны быть направлены на улучшение режима и  условий занятий и отдыха детей. Только правильное распределение занятий и отдыха в течение дня в соответствующих норме санитарно-гигиенических условиях, отведение достаточного време–ни для прогулок и занятий спортом, нормального сна создают оптимальные условия для работы органа зрения детей, благотворно влияют на организм и являются мерами профилактики близорукости.

Профилактика близорукости или ее прогрессирования должна начинаться с выяснения наследственности и  определения клинической рефракции  у детей до года, но не позже 1—2 лет  жизни. Необходимо дифференцированное отношение к воспитанию ребенка  с учетом состояния его наследственности и рефракции. Для этого следует  разделить детей на две группы:

1) дети с отягощенной  по близорукости наследственностью  вне зависимости от выявленной  величины и вида рефракции;  с врожденной близорукостью; с  эмметропией;

2) дети с дальнозоркой  рефракцией без отягощенной по  близорукости наследственности. Это  так называемые группы профилактики (группы риска).

Списки этих групп офтальмологи ежегодно в июле – августе должны передавать в детские сады и школы.

Дети первой группы должны воспитываться со значительным ограничением зрительной работы, но с увеличением  нагрузки на слуховой орган и физических упражнений в условиях пребывания на свежем воздухе и в помещениях с преимущественно естественной освещенностью.

Дети второй группы могут  воспитываться и заниматься зрительной и физической работой в соответствующих  норме санитарно-гигиенических условиях без каких-либо специальных ограничений  и рекомендаций.

Очень важно, начиная с  раннего дошкольного возраста, выработать у детей правильный «рефлекс чтения» (игрушки, картинки, буквы должны быть не ближе 30 см от глаз). В противном  случае неосознанно развивается  рефлекс «склоненной головы», что  способствует возникновению и близорукости, и сколиоза. Для выработки «рефлекса  чтения» применяются различные  приспособления.

В связи с этим в дошкольных учреждениях целесообразно делить каждую возрастную группу детей на 2 подгруппы, а в школах формировать  по такому же принципу подгруппы риска  по близорукости во всех классах, начиная  с первого. Детей, составляющих «миопическую»  группу, следует размещать ближе  к окнам и в передней половине класса, а «гиперметропическую» – на задних рядах и ближе к стене.

У всех детей необходимо ежегодно проверять остроту зрения, а при  показаниях и клиническую рефракцию. Кроме того, следует следить за правильной посадкой детей во время  рисования, лепки, чтения как дома, так и в детских садах и школах, а также правильностью освеще–ния. Обучение правильной посадке школьников при чтении и письме должно с одинаковой настойчивостью проводиться как в дошкольных учреждениях, так и в школе, и дома.

Большое внимание необходимо уделять детям с так называемыми  спазмами (напряжением) аккомодации, при  которых возникает ложная близорукость. «Разрешение» спазмов аккомодации  осуществляется с помощью специальных  упражнений в сочетании с закапыванием лекарственных препаратов (раствора сульфата атропина, мезатона и др.), а также рефлексотерапией. Благоприятные результаты достигаются у этой группы детей во время оздоровления в специализированных лагерях отдыха в период летних каникул. Организация работы этих лагерей отдыха входит в обязанности офтальмологов, педиатров, а также преподавателей школ.

Несколько простых советов  по профилактике близорукости

1. Если человек вынужден  длительно заниматься или читать, необходимо делать между 40-минутными  занятиями 5—10-минутные перерывы. При чтении желательно, чтобы  книга не лежала на столе,  а стояла на подставке.

2. При зрительной утомляемости  следует несколько раз в день  по 2—3 мин проделывать простое  упражнение с меткой на стекле. Встать перед окном, предварительно  поместив на стекло маленькую  бумажную метку. Посмотреть на  нее, затем перевести взгляд  на какой-нибудь предмет за  стеклом, задержать на нем взгляд  в течение нескольких секунд. Затем опять посмотреть на  метку на стекле и снова  вдаль. Повторить это упражнение  несколько раз.

3. Еще одно простое упражнение: голова зафиксирована так, чтобы  могли двигаться только глаза.  В вытянутой руке – карандаш. По широкой амплитуде он многократно  двигается вправо, влево, вверх,  вниз. Нужно непрерывно следить  за ним глазами.

Эти упражнения не займут много  времени, но помогут снять зрительное напряжение и предотвратить возникновение  спазма аккомодации, миопии.

Следует помнить о занятиях спортом, рациональном питании, хорошем  настроении.

Лечение миопии, как и любого заболевания, зависит от многих факторов и подразделяется на два основных метода:

1) консервативный (ношение  очков, правильный режим зрительной  работы, режим питания, профилактические  упражнения для снятия усталости  глаз);

2) хирургический.

В период роста организма  миопия прогрессирует более часто, поэтому особенно тщательно следует  проводить ее лечение в детском  и юношеском возрасте (оптимальная  коррекция, сбалансированный рацион, упражнения для спазма аккомодации, правильный режим зрительных нагрузок). Школьнику  целесообразно проверять свое зрение 2 раза в год: в летние и зимние каникулы.

Близорукому человеку для  существования в нашем современном  обществе необходимы очки. К сожалению, они не в состоянии остановить развитие настоящей миопии, но способны избавить глаз от напряжения зрения при  взоре вдаль, следовательно, и от дальнейшего быстрого ухудшения  зрения. Таким образом, очки являются не только средством для улучшения  зрения, но и терапевтическим средством.

В наше время существует еще  один метод улучшения зрения –  контактные линзы, жесткие и мягкие (для взрослых).

Хочется заметить, что миопия опасна не тем, что человеку приходится носить очки, тем более что миопия слабой и средней степени (до 3—4 Д) вообще считается в некоторых  научных кругах оптимальной рефракцией (таким пациентам в старости и  пожилом возрасте не приходится пользовать очками для чтения, иногда наоборот – они совсем снимают очки, которые носили всю жизнь). Миопия опасна прежде всего своими осложнениями. В связи с высокой степенью миопии (свыше 6,0Д) могут возникать кровоизлияния на сетчатке, отслойка сетчатки, дистрофические изменения, которые могут привести к потере зрения вообще. Провоцирующими факторами могут быть тяжелые физические нагрузки, роды, стрессы, травмы и др.

Хирургическое лечение направлено на предотвращение этих осложнений. Вопрос о хирургическом лечении решается только после динамического наблюдения за пациентом. Операция направлена на укрепление заднего сегмента глазного яблока, в последнее время делают радиальную кератотомию.

Лечение начинают с правильного  определения ве–личины и скорости прогрессирования близорукости, а также возраста детей. В первую очередь показана оптимальная коррекция близорукости с помощью очков или контактных линз.

Очки должны быть удобными и соответствовать конфигурации и размерам лица. Они должны обеспечивать остроту зрения обоими глазами в  пределах 0,9—1,0 и наличие устойчивого  бинокулярного зрения. Пользоваться очками следует постоянно на улице, в кино, на занятиях физической культурой  и в школе при рассматривании удаленных предметов. На время чтения, письма, рисования и игр с мелкими  предметами на столе очки можно снимать. В случаях средней или высокой  близорукости можно пользоваться бифокальными очками с таким расчетом, чтобы  нижняя полусфера линзы была слабее верхней в среднем на 2,0—3,0 дптр. При высокой близорукости и анизометропии (более 3,0 дптр) рекомендуется коррекция жесткими или мягкими контактными линзами.