Черепно мозговая травма

 
Атаранальгезия 

 
Применение наркотических анальгетиков вместе с транквилизаторами (обычно диазепамом) возможно, но существенно повышает риск возникновения нарушений дыхания. 

 
Закись азота 

В настоящее время применение закиси азота при инфаркте миокарда считается недостаточно эффективным, а масочная методика обезболивания плохо переносится пациентами. Поэтому закись азота у больных с инфарктом миокарда применять нецелесообразно. 

 
3.2 Ограничение размеров очага некроза миокарда 

Нитраты 

 
Внутривенное введение нитроглицерина в первые часы заболевания более эффективно способствует ограничению размеров некроза, чем назначение препаратов внутрь. 

 
Показания к внутривенному введению нитроглицерина: 

1. Сохраняющаяся или рецидивирующая  ангинозная боль. 

2. Сохраняющаяся или рецидивирующая  острая застойная сердечная 

недостаточность. 

3. Необходимость проведения  контролируемой гипотензивной терапии. 

 
Противопоказания к назначению нитропрепаратов: 

1. Систолическое давление  ниже 90мм рт. ст. 

2. ЧСС <50 или >100 в 1 мин. 

3. Подозрение на поражение  правого желудочка. 

Водные растворы нитроглицерина (перлинганит) или изосорбид динитрат (изокет) вводят внутривенно капельно или через дозатор, подбирая индивидуальную скорость введения до достижения клинического эффекта, но не допуская чрезмерного снижения систолического давления (не ниже 100-110мм рт.ст.) начиная со скоростью 5мкг/мин. Оптимальная скорость инфузии чаще всего колеблется в пределах 40-60мкг/мин. 

 
Бета-адреноблокаторы 

Больным, не имеющим противопоказаний, необходимо раннее назначение блокаторов бета-адренорецепторов (пропранолол,метопролол). Раннее назначение бета – адреноблокаторов способствует уменьшению размеров ишемического повреждения миокарда, значительно снижает частоту развития осложнений и летальность. 

Бета-адреноблокаторы особенно эффективны у пациентов имеющих дополнительные факторы риска: 

1. Возраст старше 60 лет. 

2. Инфаркт миокарда в  анамнезе. 

3. Артериальная гипертензия. 

4. Сердечная недостаточность. 

5. Стенокардия. 

6. Лечение сердечными гликозидами  и диуретиками. 

7. Сахарный диабет. 

Наиболее безопасным на догоспитальном этапе считается назначение бета – адреноблокаторов внутрь. 

Пропранолол назначается в дозе 20мг внутрь или сублингвально.Метопролол – 50мг внутрь или сублингвально. 

 
3.3 Восстановление коронарного кровотока 

Одним из наиболее важных этапов оказания неотложной помощи при инфаркте миокарда, с учётом этиологии и патогенеза, является восстановление кровотока в зоне ишемии и коррекция реологических свойств крови, т.е. тромболитическая, антикаогулянтная и антиагрегантная терапия. 

 
Тромболитическая терапия 

 
В основе тромболитической терапии лежит то, что все тромболитические препараты активируют плазминоген – ключевой профермент фибринолитической систеиы. В результате плазминоген превращается в активный фибринолитический фермент – плазмин, который переводит фибрин в растворимое состояние. 

Показания к проведению тромболизиса: 

- ангинозная боль, сохраняющаяся без поддерживающих факторов более 30 мин. и не уступающая повторному приёму нитроглицерина, сопровождающаяся подъёмом ST по крайней мере в двух отведениях либо появлением блокады ножки пучка Гиса. Тромболитическая терапия показана в первые 6 часов заболевания (при сохраняющейся или рецидивирующей боли – 12-24 часа). 

Противопоказания к проведению тромболизиса: 

Абсолютные противопоказания: 

- тяжёлая травма, хирургическое  вмешательство или травма головы  в пред – 

шествующие 3 недели; 

- желудочно-кишечное кровотечение  в предшествующие 30 дней; 

- заболевания крови (гемофилия, геморрагический диатез); 

- расслаивающаяся аневризма  аорты; 

- онкологические заболевания; 

- варикозное расширение  вен пищевода; 

- тяжёлые поражения печени  и почек; 

- бронхоэктатическая болезнь; 

- беременность. 

Относительные противопоказания: 

- возраст старше 70 лет; 

- преходящее нарушение  мозгового кровообращения в предшествующие 6 

месяцев; 

- сахарный диабет второго  типа 

- лечение непрямыми антикоагулянтами; 

- пункция сосудов, не поддающихся  прижатию; 

- неконтролируемая артериальная  гипертензия (систолическое АД выше 180 

мм рт.ст.); 

- аллергические реакции; 

Препараты, используемые для проведения системного тромболизиса: 

- стрептокиназа, 

- актелизе (альтеплаза), 

- урокиназа, 

- тканевой активатор плазминогена. 

В настоящее время для проведения тромболитической терапии чаще всего используют стрептокиназу, актелизе. 

Стрептокиназа вводится внутривенно (капельно или через дозатор) в дозе 1500 000 МЕ на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30 минут. При высоком риске аллергических реакций перед введением стрептокиназы рекомендуется внутривенно струйно ввести 30-60 мг 
преднизолона. При назначении стрептокиназы, следует помнить, что она обладает антигенными свойствами и после её введения титр антител к стрептокиназе увеличивается в сотни раз и остаётся высоким несколько месяцев. Поэтому стрептокиназу не рекомендуют вводить повторно по крайней мере в течение 2 лет после первого применения. 

В отличие от стрептокиназы, тромболитик актилизе (альтеплаза) не обладает антигенными свойствами, не вызывает пирогенных и аллергических реакций и в то же время является наиболее эффективным тромболитиком. Примерная схема применения: внутривенно 15мг в виде болюса и 50мг в виде инфузии в течение 30 мин. и 35мг внутривенно капельно в течение следующих 60мин. 

 
Признаки эффективности тромболитической терапии: 

1. Прекращение ангинозной  боли. 

2. Нормализация или значительное  смещение сегмента ST к изолинии. 

 
Осложнения тромболитической терапии: 

1. Реперфузионные аритмии  – самое частое осложнение  тромболитической терапии и одновременно  косвенное свидетельство восстановления  коронарного кровотока. Чаще всего  это – ускоренный идеовентрикулярный  ритм, желудочковые экстрасистолы, пароксизмы неустойчивой желудочковой  тахикардии, преходящая AV – блокада, фибрилляция желудочков). Встречается  в 20-60% случаев. 

2. Феномен «оглушённого  миокарда» — нарушение сократительной  функции сердца после восстановления  коронарного кровотока – проявляется  признаками застойной сердечной  недостаточности. 

3. Реокклюзия коронарной  артерии наблюдается в 15-20% случаев  и часто протекает бессимптомно. Может проявляться возобновлением  ангинозной боли и ухудшением  гемодинамики. При этом назначают  внутривенно капельно нитроглицерин, гепарин и ацетилсалициловую кислоту. 

4. Кровотечения. Чаще всего  развиваются из мест пункции  вены. При этом достаточно бывает  наложить давящую повязку. В 1% случаев  кровотечение может быть значительным. 

5. Артериальная гипотензия. Обычно корригируется снижением  скорости введения тромболитика. Если этого недостаточно, то введение  тробмболитического препарата следует  прекратить и приподнять нижние  конечности пациента на 20 градусов. 

6. Аллергические реакции. Требуется немедленное прекращение  введения тромболитика и назначение  в зависимости от степени тяжести  и клинических проявлений антигистаминных  препаратов, глюкокортикоидных гормонов, бронхолитиков, а при развитии  анафилактического шока – адреналина. 

7. Геморрагический инсульт. Может развиться у пациентов  старческого возраста с неконтролируемой  артериальной гипертензией и  отягощённым неврологическим анамнезом. Поэтому больным данной категории  тромболитическая терапия не  показана. При развитии геморрагического  инсульта необходимо прекратить  введение тромболитика и далее  проводить лечение так же, как  и без тромболитической терапии. 

В связи с тем, что при лизисе тромба высвобождается тромбин, стимулирующий агрегацию тромбоцитов,то рекомендуется назначение антиагрегантов. 

 
Антиагрегантная терапия 

 
Ацетилсалициловая кислота, как прямой антиагрегант, показана с первых часов инфаркта миокарда независимо от того, будет проводится тромболитическая терапия или нет. Начинать лечение следует как можно раньше с дозы 250 мг (разжевать). 

 
Плавикс показан в дозе 75мг/сут в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, как при проведении тромболитической терапии, так и без неё. 

Антикаогулянтная терапия 

Гепарин является антикаогулянтом прямого действия. Гепарин «тормозит» все три фазы свёртывания крови: фазы образования тромбопластина, тромбина и фибрина, а также в определённой мере препятствует агрегации тромбоцитов. Гепарин показан при проведении тромболитической терапии актелизе внутривенно струйно в дозе 60 ед/кг, но не более 4000ед. При проведении тромболитической терапии стрептокиназой гепарин можно не назначать, если нет других показаний к применению препарата. Если тромболитическая терапия не проводится, гепарин вводится внутривенно струйно в дозе 5000 – 10000ед. 

 
3.4 Профилактика ранних осложнений инфаркта миокарда 

Все вышеперечисленные перечисленные мероприятия, включая щадящую транспортировку на носилках, являются профилактикой ранних осложнений инфаркта миокарда. 

В настоящее время, используемый ранее для профилактики фибрилляции желудочков лидокаин, не применяется, ввиду значительного увеличения количества случаев развития асистолии. 

Применение, используемого ранее магния сульфата, в ходе длительных клинических испытаний 
не подтвердилось положительное влиянияе этого препарата на течение и исход инфаркта миокарда. Поэтому в настоящее время профилактическое применение магния сульфата в остром периоде инфаркта миокарда считают непоказанным. 

Заключение 

Таким образом, представленный выше алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при инфаркте миокарда, по современным представлениям является наиболее оптимальным, то есть минимально достаточным и максимально эффективным. Что в дальнейшем позволит существенно улучшить результаты лечения больных с инфарктом миокарда на госпитальном этапе. 
 

 

Список использованной литературы 

1. С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, А.Л. Вёрткин «Руководство по скорой  медицинской помощи» 2010г. 

2. Н.Н. Крюков, Е.Н. Николаевский, В.П. Поляков «Ишемическая болезнь  сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской  реабилитации, экспертизы)» 2010г. 

3. С.А. Крыжановский «Клиническая  фармакология» 2001г. 

4. В.В. Руксин «Краткое  руководство по неотложной кардиологии» 2009г. 

5. В.В. Руксин «Неотложная  кардиологическая помощь на догоспитальном  этапе» 2010г. 

6. Р.Г. Оганов «Диагностика  и лечение больных острым инфарктом  миокарда с подъёмом сегмента ST кардиограммы» 2007г.