Аномалии почечных артерий

     Диагностика. У некоторых больных в крови отмечается эритроцитоз и повышение гемоглобина, вследствие стимулирования эритропоэза клетками юкстагломерулярного комплекса почки (синтез, хранение и секретирование фермента ренина, а также эритропоэтина) .

      При одностороннем поражении, когда ренограммы асимметричные, для выявления аномалий целесообразно применять радионуклидную ренографию. Экскреторная урография позволяет охарактеризовать функцию почек и зафиксировать различия относительно их размеров.

Для фибромускулярного стеноза  почечной артерии свойственны следующие  признаки: медленное накопление контраста  в чашечко-лоханочной системе; уменьшение длины почки на 1- 1,5 см и более (что свидетельствует о ее атрофии); ранняя и стойкая нефрограмма на поздних снимках. Единственным достоверным методом диагностики является почечная ангиография (артериография): на снимке определяется сужение. При необходимости выполняют селективную артериографию почки.

     Лечение –хирургическое; заключается в перемещении сосуда относительно мочеточника с помощью его резекции и последующим замещением специальным трансплантатом или анастомозом конец в конец. Применяют также обходной анастомоз между аортой и подвздошно-поясничной артерией, используя трансплантат из искусственного материала. В каждом конкретном случае следует учитывать локализацию и размер поражения, состояние расположенной выше русла артерии.

Если осуществить пластику невозможно, применяют нефрэктомию. Показаниями для ее проведения является терминальный гидронефроз с отсутствием функции почки. 

 

 

 

 

 

 

Врожденные артериовенозные фистулы.

      Промежуточное положение между аномалиями артериальных и венозных сосудов занимают врожденные артериовенозные фистулы, а также цирсоид-ангиома. При этой патологии поражаются дуговые и междольковые артерии, реже - междолевые, иногда - корковые. Морфологически артериальная стенка частично превращается в венозную, наблюдается ангиоматоз артериовенозного типа (цирсоид).

      Клинически фистулы проявляются артериальной гипертензией, почечным кровотечением, сердечной недостаточностью, систолическим шумом над брюшной аортой. Повышенное давление в венозном русле независимо от механизма его развития клинически проявляется несколькими симптомами, основным из которых является идиопатическое варикозное расширение вен семенного канатика у мужчин и вен яичникового сплетения - у женщин.

     Проявлением венозной гипертензии в почке может быть почечное кровотечение, которое ранее ошибочно квалифицировали как эссенциальную почечную гематурию. Фистульный кровоток, при котором нарушается артериальное кровоснабжение паренхимы почки, наряду с гематурией может вызвать и артериальную гипертензию. Повышению артериального давления нередко предшествует кровотечение из почки. При повышении венозного давления в почке, в моче появляется белок. Степень протеинурии свидетельствует о степени нарушения венозного оттока из почки.

Основную роль в диагностике  артериовенозных фистул играет аортография: признаком фистульного кровотока является преждевременное изображение паренхимы почки или почечной вены в ранней артериальной фазе. Селективная флебография позволяет выявить признаки нарушенного венозного кровотока - деформацию сосудистых стволов, наличие коллатералей.

     Хирургическое лечение рекомендуют лишь в таких случаях, когда консервативная терапия оказалась неэффективной. Резекция почки не всегда успешна, поскольку врожденные артериовенозные фистулы бывают множественными и рассеянными по всей паренхиме, хотя нередко диагностируют артериовенозное шунтирование лишь в определенном участке почки. В таких случаях кровотечения повторяются после резекции и приходится прибегать к нефрэктомии.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Аномалии почечных вен.

Врожденные изменения  почечных вен можно распределить на аномалии количества, формы, расположения и структуры.

Аномалии количества.

Множественные почечные вены редко сочетаются с дополнительными почечными артериями. Дополнительная вена, перекрещивая мочевые пути, может вызвать нарушение оттока мочи из почки, развитие гидронефроза. Множественные почечные вены наблюдаются реже, чем артерии, располагаются в области ворот почки за лоханкой и чаще справа. Увеличивая высоту сосудистой ножки почки, они во время операции могут не попасть в сосудистый зажим, и перерезание их приводит к значительному кровотечению.

     Клиническое значение множественных венозных стволов заключается также и в том, что поражение одного из них может вызвать нарушение гемодинамики во всей венозной системе почки, хотя сама дополнительная вена, даже при ее патологии может не проявляться при флебографии.

При опухоли почки тромб  может распространиться по одному из венозных стволов. При этом контрастирование интактного венозного ствола при почечной флебографии даст ложное представление о стадиях бластоматозного процесса в почке, что может вызвать тяжелые осложнения, в частности отрыв тромба при нефрэктомии.

     Основными методами диагностики дополнительной почечной вены и множественных вен почек является экскреторная урография, нижняя кавография, почечная флебография.

На пиелограммах обнаруживают поперечный дефект наполнения мочеточника, сужение или перегиб его у месте перекреста с сосудом, и пиелоэктазию. Ниже места сжатия и перегиба мочеточник не изменен.

    Лечение. В неосложненных случаях этой аномалии лечения не требуется, но при появлении осложнений (гидронефроз, пиелонефрит, образования камней) применяют резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента с антевазальным пиелоуретероанастомозом или резекцию сосуда.

 

Аномалии формы и расположения почечных вен.

 

Впадение правой семенной (яичниковой) вены в правую почечную вену является аномалией почечно-кавального венозного участка. В норме семенная (яичниковая) вена впадает в участок надсердечного сегмента нижней полой вены. Эта аномалия возникает вследствие нарушения формирования почечного отдела нижней полой вены. Она может стать причиной развития варикоцеле. Это наблюдается при нефроптозе и других поражениях, вызывающих стеноз правой почечной вены.

     Семенная (яичниковая) вена может впадать в одну из дополнительных вен правой почки или, удваиваясь, одним стволом впадать в нижнюю полую вену на обычном уровне, а вторым - в правую почечную вену. В связи с этим аномалия не всегда оказывается при селективной почечной флебографии.

 

Кольцевидная левая почечная вена  бывает в 5-18% случаев. Околоаортальная (передняя или верхняя) венозная ветвь образуется из подсердечных вен, позадиортальная (задняя или нижняя) -из надсердечных. Поэтому уровни впадения этих ветвей в нижнюю полую вену разные: передняя ветвь впадает на уровне L₁ – L₂, задняя направляется косо вниз - в нижнюю полую вену на уровне L₃–L₄. В переднюю ветвь впадают надпочечниковая, семенная (яичниковая) и диафрагмальные вены, в заднюю - поясничные и ветки полунепарной. Затруднение оттока по задней ветви приводит к застойной венозной гипертензии в почке, в результате чего кровь под повышенным давлением подтекает и по передней (передаортальний) ветви почечной вены. При этом наблюдаются изменения давления (прыжки), которые в почечной вене синхронные к артериальной пульсации. Клинически это может проявиться варикозным расширением вен семенного канатика или почечным кровотечением.

     Диагностика аномалии возможна лишь посредством почечной флебографии. Этот анатомический вариант следует учитывать при операциях на почке, чтобы не ранить заднюю (нижнюю) венозную ветку.

При таком варианте расположения почечной вены возникают предпосылки  для нарушения гемодинамики в  почке - застойной гипертензии, которая  клинически проявляется протеинурией и гематурией. Кроме того, затруднены катетеризация и контрастирование такой вены при проведении ангиографии  по поводу опухоли почки могут  создать ложное представление о  наличии в них опухолевого  тромба.

 

Позадикавальное впадение левой почечной вены характеризуется тем, что левая надсердечная вена превращается в почечную и открывается в систему полунепарной вены или в левую подвздошную. От дополнительного левого ствола нижней полой вены этот тип аномалии отличается направлением кровотока: в случае экстракавального впадения почечной вены кровоток направлен вниз - в левую подвздошную вену, а при двойной нижней полой вене - вверх, т.е. от периферии к центру.

При вертикальном направлении  левая почечная вена перекрещивается  с артериями почки, которые идут горизонтально. Это может вызвать  нарушения венозного оттока из органа. Основным проявлением позадикавального впадения левой почечной вены является гематурия, обусловленная венозной гипертензией.

    Диагностика. Аортография и селективная почечная артериография позволяют выявить в почке признаки повышения венозного давления и фистульного кровотока (преждевременно появляются нефро-и флебограма). При этом отмечается направление почечной вены, которая идет вниз в левую общую подвздошную вену. Окончательно уточняют диагноз на основании результатов кавографии, селективной почечной флебографии.

    Лечение в целом консервативное, поскольку давление в почке может снижаться, а гематурия прекращаться. Лишь в случае профузного кровотечения, которое приведет к анемизации, показана декапсуляция почки с целью снижения внутрипочечного давления. В исключительных случаях выполняют нефрэктомию.

 

Аномалии структуры.

 

Сужение почечной вены бывает постоянным или ортостатическим. Венозный застой в почке, переполнение форникальных сплетений, позадиорганная венозная коллатерализация является патофизиологической основой появления определенного симптомокомплекса, который характерен для сужения почечной вены: протеинурии, варикоцеле, дисменорее. Гематурия наблюдается при стойкой венозной гипертензии, обусловленной постоянным сужением вены. Сочетание варикоцеле с гематурией характерно для устойчивых форм деформации почечной вены по причине ее сужения. В большинстве случаев сужения почечной вены определяются слева. Если поражаются обе почечные вены, у мужчин основным симптомом является варикоцеле, у женщин - дисменорея.

     При нарушении оттока крови из почек определенную диагностическую ценность имеют результаты лабораторных исследований. Они позволяют выявить признаки венозного застоя в почке (протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия), отличить застой от другой патологии - гломерулонефрита, туберкулеза почки, заболеваний крови и печени и др..

Решающим этапом диагностики  сужения почечных вен является реновазография. Она не только позволяет выявить сужение почечной вены или ее ветвей, но и установить его этиологию. Для этого придерживаются определенной последовательности исследования: 1-й этап-брюшная аортография в вертикальном положении тела (ортостазе) (при необходимости - в горизонтальном или в клиностазе); 2-й этап - почечная венография в орто-и клиностазе. В процессе интерпретации изменений почечных вен учитывают закономерности развития почечнокавального участка венозной системы, разницу в период эмбриогенеза по отношению к венам левой и правой почек, анатомическую близость артериальных и венозных сосудов. При непривычном их количестве, нетипичных траекторий и углу отхождения могут возникнуть артериовенозные конфликты и стенозирование почечной вены (множественные почечные артерии или вены, артериальный аортобрыжеечный "пинцет", необычное отхождение семенных (яичниковых) артерий) .

     Лечение больного в случае стеноза почечной вены в зависимости от характера поражения может быть консервативным (гемостатическая терапия) и оперативным (венозный анастомоз, перевязывания венозной ветви, передсосудистая пластика мочевых путей). После перевязки левой семенной вены прекращается венозный почечно-семенной рефлюкс и ликвидируется варикоцеле.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

 

   В заключении всего можно смело сказать, что основными факторами, вызывающими аномалии  почечных сосудов, являются изменения в ходе эмбриогенеза, которые могут быть многочисленны : остановка развития на любом из этапов или отсутствие какой-либо части в целом; сохранение структур, не характерных для взрослого организма и т.д.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

БИБЛИОГРАФИЯ

Атлас по детской урологии / Куликова Т.Н., Глыбочко П.В., Морозов Д.А., Приезжева В.Н., Дерюгина Л.А., Долгов Б.В. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

Урология : учебник / [С. Х. Аль-Шукри, В. Н. Ткачук] ; под ред. С. Х. Аль-Шукри и В. Н. Ткачука. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. 

Урология : учебник / Б. К. Комяков. - М. :ГЭОТАР-Медиа, 2012.

Урология : учеб. для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальности "Лечеб. дело" по дисциплине "Урология" / под ред. Н. А. Лопаткина. - 7-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.

 

~ ~