Аномалии почечных артерий

Содержание

Введение…………………………………………………………………….…2

Аномалии почечных артерий. ……………………………………………….3

• Аномалии количества и расположения почечных артерий……..………..3
• Аномалии формы и структуры почечных артерий……………………….7

  Врожденные артериовенозные фистулы. ………………...…………..…….11

Аномалии почечных вен. …….……………………………..……………….13

• Аномалии структуры…………………………………………...……….13
• Аномалии формы и расположения почечных вен………………….……14
• Аномалии количества………………………………………………..….16

  Заключение……………...………………………………………....…………18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

        Врождённые изменения почечных сосудов диагностируются при различных почечных аномалиях ( диспластическая, удвоенная, дистопированная почка, поликистоз почек и др. ), а также в виде самостоятельных аномалий. Причиной их является персистенция отдельных элементов в ходе эмбриогенеза сосудистой системы почек: остановка их развития или сохранение структур, подвергающихся редукции в процессе эмбриогенеза.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Аномалии почечных артерий.

Аномалии количества и расположения почечных артерий.

 

Из этой группы аномалий наиболее распространена дополнительная почечная артерия, их может быть 1-5 и более.

Дополнительная почечная артерия меньше калибром в сравнении с основной, и может направляться как к верхнему, так и к нижнему полюсам почек. Ответвляться она может от главного ствола почечной артерии, от брюшной аорты, надпочечниковой артерии, брюшного отдела аорты, диафрагмальной или общей подвздошной артерии. Бывают сосуды и крупного калибра. Верхнеполярные артерии длиннее, чем нижние.           

      Дополнительные сосуды, направляющиеся к верхнему концу почки, уродинамики не нарушают, их обнаруживают случайно при реновазографии. Нижнеполярные вены - одна из основных причин нарушения уродинамики и развитию гидронефроза. При отхождении дополнительной артерии от главного ствола почечной артерии пассаж мочи нарушается на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента, а при отхождении от брюшной аорты – на протяжении верхней трети мочеточника. Дополнительные сосуды, расположенные за мочеточником, обусловливают наиболее выраженное нарушение его проходимости и быстрое развитие гидронефроза.

        Пульсация крупной артерии, которая тесно прилегает к мочеточнику, нарушает динамику и вызывает реактивное разрастание в его стенке соединительной ткани. Перевязывания дополнительных сосудов во время операции может привести к образованию в почке ишемических или геморрагических участков. Если их не замечают во время оперативного вмешательства на почках или мочеточниках, они могут вызвать массивное кровотечение. Характер аномалии сосудов не влияет на степень морфологических изменений в почечной лоханке и мочеточнике, однако артериальные сосуды чаще и быстрее приводят к терминальной стадии гидронефроза, чем венозные. Дополнительные аномальные почечные артерии к нижнему концу почки, как правило, сопровождаются нарушениями уродинамики. Итак, основным клиническим проявлением является болевой синдром, вплоть до приступов почечной колики. На клиническую картину этих аномалий влияют также пиелонефрит и уролитиаз.

        Диагноз дополнительного сосуда нижнего конца почки можно установить на основании побочных признаков, которые проявляются во время рентгенологического исследования: экскреторной урографии - сужение в области лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника в виде дефекта наполнения, сужение или подобный перегиб его согласно проекции сосуда. Основным методом распознавания этого вида аномалий почечных артерий является ангиография (артериография), которая позволяет установить количество и расположение артерий.

      Лечение больных с дополнительными почечными артериями только хирургическое, оно заключается в резекции или перемещении сосуда, резекции лоханочно-мочеточникового сегмента с антивазальным пиелоуретероанастомозом. Вид операции определяется индивидуально в зависимости от типа почечной лоханки, уродинамических нарушений и расположения добавочного сосуда относительно мочеточника.

 

Внутрипочечный перетягивающий сосуд.

      При некоторых вариантах анатомии внутрипочечных сосудов один из них сжимает перешеек верхней чашечки (синдром Фролея). До наступления осложнений единственным проявлением этой аномалии может быть ноющая боль в области почки, которая усиливается в положении больного стоя (вплоть до почечной колики). Васкулярная обструкция верхней чашки не всегда сопровождается клиническими проявлениями. У некоторых пациентов артериальный компрессионный дефект выявляют случайно. Больные жалуются на боли в области почки и реберно-позвоночниковом углу, которые усиливаются при физическом напряжении. Иногда наблюдается микрогематурия.

      Диагностика  аномалии определяется по данным экскреторной урографии: на снимках обнаруживают дефект наполнения в верхнем конце почки и расширения соответствующей почечной лоханки при удовлетворительной экскреторной функции почки в целом. Почечная артериография подтверждает эти данные.

       В несложных случаях необходимости в лечении нет. Показаниями к хирургическому вмешательству являются такие осложнения, как уролитиаз, пиелонефрит, гипертензия, не поддающаяся коррекции. Выполняют резекцию верхнего полюса почки.

 

Солитарная почечная артерия - единственная артерия, кровоснабжающая обе почки. Очень редкий вид количества почечных артерий. Основным методом распознавания этого вида аномалии почечных артерий является аорторафия.

 

Двойная почечная артерия характеризуется тем, что почка получает кровь из двух равных по калибру артериальных стволов. Эта патология наблюдается редко. Чаще вторая почечная артерия лежит сзади почечной лоханки и обычно имеет вид веера; ветвление ее вариабельно. Почечная лоханка перекрыта самой почечной артерией или ее ветвями большого калибра. Нередко это препятствует удалению камня через разрез на задней поверхности почечной лоханки.

 

Множественные почечные артерии  характерны прежде для подковообразной почки или иных видов дистопии, но бывают и в нормальной почке. Нередко артериальный ствол располагается в виде спирали относительно почечной вены. При этом артерия может сжимать вену, что приводит к сужению его просвета и нарушению оттока венозной крови из почки. Если между множественными артериями проходит ствол почечной вены, они могут вызывать почечные кровотечения.

Как дополнительные, так и  двойные и множественные почечные артерии, перекрещивая мочевые пути, могут приводить к нарушению  уродинамики, развития гидронефроза. Возможность множественных почечных артерий следует учитывать при операции, особенно при подковообразной почке или дистопии.

 

Артериальный аорто-брыжеечный "пинцет". 

Во время прохождения между аортой и верхней брыжеечной артерией, левая почечная вена, может быть сжата этими сосудами при очень остром углу отхождения артерии от аорты. Защемление почечной вены в артериальном "пинцете" приводит к ухудшению оттока по почечной вене, венозного застоя в почке с развитием коллатерального венозного оттока. При венографических и флеботонометрических исследованиях больных с левосторонним варикоцеле установлено, что чаще всего причиной этой патологии является аномалия угла артериальной развилки - его значительная острота. Величина этого угла изменяется в зависимости от положения больного: в клиностазе он больше и отток по вене может быть ненарушенный; в ортостазе он уменьшается, что приводит защемлению вены. Со временем подвижность артерий может стать ограниченной вследствие развития между ними фиброзных тяжей, которые превращают щель на кольцо. Такие изменения сосудов вызывают почечное кровотечение.

       К аномалии расположения почечной артерии  принадлежат ее дистопии: почечная - низкое отхождения от аорты, подвздошная - от общей подвздошной артерии, тазовая - от внутренней подвздошной. 

 

 

Аномалии формы и структуры почечных артерий.

 

Коленообразная почечная артерия - врожденное, удлиненное и коленообразное изменение почечной артерии, которое есть причиной нарушения в почке, что приводит к вазоренальной гипертензии. Для диагностики используют почечную артериографию.

 

Аневризма - мешко- или веретенообразное расширение почечной артерии, которое может располагаться вне- и внутрипочечно. Чаще она бывает односторонней, но наблюдаются и двусторонние. Локализируется обычно в основной почечной артерии и ее ветвях, иногда - в дополнительных артериях. Наблюдается у людей молодого возраста. При гистологическом исследовании в стенке сосуда на месте аневризмы обнаруживают единичные эластичные волокна. На врожденные дефекты сосудистой ткани обычно накладываются атероматозные бляшки.

       Симптоматика мизерная. Лишь гипертензия, которая сопровождает аневризму, расценивается как специфическое проявление. Артериальное давление высокое, имеет бескризисный характер, не снижается под влиянием гипотензивных средств. Из других симптомов определяют гематурию и эритроцитурию.

       Актуальность своевременной диагностики аневризмы почечной артерии проявляется тем, что разрыв аневризмы в 80% случаев приводит к летальному исходу, тромбоза аневризмы с рассеиванием эмболов и образованием почечных инфарктов или полной окклюзии почечной артерии, артериальной гипертензии и обструктивной уропатии.

       Самым вероятным прижизненным методом диагностики аневризмы является рентгенологический. Используют обзорную и инфузионную урографию, ретроградную пиелография, почечную ангиографию. На обзорной урограмме посмотреть кольцеобразную тень обызвесткованной стенки аневризмы. Однако такое типичное кольцо наблюдается редко, чаще обнаруживают бесформенные ячейки обызвесткования, которые приходится дифференцировать с камнями почек, желчного пузыря, кальцифицированными лимфатическими узлами или очагами опухоли, туберкулеза почки и с обызвесткованием аневризм других артерий.

      До рентгенологических проявлений аневризм почечных артерий принадлежат деформация почечной лоханки, дефект наполнения в области одной или нескольких чашечек или их смещения. Эти признаки характерны для аневризмы большого размера, чаще при локализации в области поясницы. Одновременно выявляют увеличение почки или выпячивание ее контуров, уменьшение расстояния между краем чашечки и поверхностью почки вследствие атрофии, обусловленной сжатием.

      Решающую роль в диагностике аневризмы кирковой артерии играет почечная ангиография, позволяющая определить сторону поражения, количество, размеры и форму аневризм, расположение их относительно почечной артерии, наличие или отсутствие ее стеноза, размеры артерии относительно аневризмы и вне ее, сосудистую архитектонику почек. Более достоверным симптомом аневризмы почечной артерии является расширение просвета сосуда на ограниченном участке в 1,5-2 раза и более по сравнению с проксимальным и дистальным отделами.

Признаком аневризмы является также медленное заполнение ее полости  рентген-контрастной жидкостью с обтеканием внутренней стенки - симптом завихрения. Он хорошо прослеживается в случае крупных аневризм.

      Характерный признак аневризмы – “симптом висячей капли”. Он обусловлен скоплением рентгеноконтрастного вещества и наблюдается только при внутрипочечном расположении аневризмы. Если аневризма магистрального сосуда односторонняя, контрастирование внутриорганной артерий на стороне поражения, как правило, запаздывает, поэтому нефрологическая (паренхиматозная) фаза появляется позже.

На ангиограммах часто выявляют признаки ишемии почечной ткани - редукцию и объединения внутрипаренхимных разветвлений межсегментарных почечных вен. Иногда аневризму удается обнаружить лишь в косой проекции, а на фронтальной она имеет вид коленчатого перегиба почечной артерии.

      Лечение хирургическое. Характер операции зависит от размеров и локализации аневризмы: пластика артерии, резекция одного из полюсов почки или нефрэктомия.

 

Фибромускулярный стеноз почечной артерии - следствие чрезмерного развития фиброзной и мышечной ткани в стенке почечной артерии. Может быть одно- и двусторонней, локализируется в средней трети артерии. Иногда поражаются дополнительные почечные артерии. Наблюдается преимущественно у женщин молодого и среднего возраста.

    Основной клинический признак - гипертензия. Характерно, что аномалию обнаруживают случайно во время профилактического осмотра. Диастолическое артериальное давление повышено (14,7-16,0 кПа, или 110-130 мм рт. ст. и больше), пульсовое-низкое. Применение гипотензивных лекарственных средств неэффективно.

Жалобы больных не являются специфическим для поражения  мочевой системы: головная боль, боль в сердце, снижение остроты зрения. Нарушение функции почек незначительное. Все это затрудняет диагностику  аномалии, но сам факт наличия гипертензии  у людей молодого возраста, а тем  более у детей, должно навести  на мысль о поражении почек.