Особенности оказания медицинской помощи работающим и членам их семей в системе МИД России

 

 

Правоотношения, возникающие при оказании медицинских услуг

          Правоотношение – это урегулированное  нормами права общественное отношение, участниками которого являются  носители субъективных прав и  юридических  обязанностей, охраняемых и гарантируемых государством.17

          Правоотношение представляет собой  регулируемое правом отношение  между конкретными лицами, взаимное  поведение субъектов которого  закреплено юридически и осуществление  которого обеспечивается силой  государственного принуждения.18

         Как отмечает  Иоффе О.С. объектом правоотношения выступает поведение его участников: «Поведение обязанных лиц обеспечивается не только с помощью субъективных прав, но и при помощи правовых обязанностей – объектом прав и объектом обязанностей являются одни и те же действия – действия обязанных лиц… Право  направлено только на регулирование определенного поведения обязанных лиц, которое приводит к удовлетворению интересов управомоченного… Вещи и иные  объекты действий не способны реагировать на действие, оказываемое правом… Права и обязанности участников составляют содержание правоотношения».

          Следуя логике, предложенной О.С.Иоффе, объектом правоотношения по оказанию  услуг является деятельность  по оказанию услуг, а сами услуги – объектом этой деятельности. Услуга как таковая представляет собой деятельность по удовлетворению потребностей лица, не имеющей овеществленного результата.

          Учитывая выявленные признаки  услуги правоотношение по их  оказанию следовало бы определить как регулируемое правом имущественное отношение заказчика услуги и ее исполнителя, тесно связанное  с личностью исполнителя, устанавливающее право заказчика требовать от исполнителя осуществления действий (деятельности) по оказанию услуги с целью достижения ожидаемого экономического эффекта, удовлетворения потребностей и обязанность исполнителя совершать все необходимые действия по оказанию заказанной услуги, обеспечиваемое силой государственного принуждения.

               Что касается видовых характеристик правоотношения по оказанию медицинских услуг, то его субъектами являются пациент – управомоченное лицо и медицинская организация (или медицинский работник) – лицо обязанное. Таким образом, под правоотношением по оказанию медицинских услуг необходимо понимать регулируемое правом имущественное отношение между пациентом – заказчиком и медицинской организацией (медицинским работником) – исполнителем, тесно связанное с личностью исполнителя, устанавливающее право пациента требовать от медицинской организации (медицинского работника) осуществления действий (деятельности) по оказанию медицинских услуг и обязанность медицинской организации (медицинского работника)  совершить все необходимые действия по оказанию медицинских услуг, обеспечиваемое силой государственного принуждения.19

Этапы развития правоотношения по оказанию медицинских услуг в России отражают политическую позицию государства в разные периоды его существования.

В советском обществе отношения в области здравоохранения регулировались исключительно публичным правом.

В 1995 году Афанасьева Е.Г.20, в   1996 году  Калмыков Ю.Х.,  продолжали утверждать, что отношения в области здравоохранения должны регулироваться административным правом.21

Покровский И.А.22, Черепахин Б.Б.23 указывает на то обстоятельство, что критерии «отнесения» к той или иной сфере регулирования свидетельствуют о принципиальном  различии сфер частного и публичного права, но не могут быть использованы как безусловные основания разграничения, поскольку:

1. в различные  эпохи некоторые виды отношений, в том числе отношения в сфере здравоохранения («народного здравоохранения»), регулировались то нормами публичного, то нормами частного (гражданского) права;

2. некоторые отношения, оставаясь гражданско-правовыми, регулируются  по принципу централизации, поскольку и та и другая системы регулирования применимы практически к любым видам отношений.

            В 1998 году Кабалкин А.Ю. проводит  разделение платных и бесплатных медицинских услуг, отмечая, что платные медицинские услуги являются имущественными отношениями и, следовательно, гражданско- правовыми. Бесплатные медицинские услуги, напротив, по мнению автора носят административно- правовой характер.24

Гражданское право регулирует отношения между равноправными субъектами, в то время как отношения с участием государства, использующего свою принудительную власть, строятся по модели власти и подчинения. Гражданское право в качестве способа регулирования избирает децентрализацию отношений, при которой в отличие от централизованного регулирования, осуществляемого приказами из единственного направляющего центра и не допускающего никаких соглашений между лицами, государство воздерживается от непосредственного и детального регулирования отношений  и устанавливает лишь определенные рамки и правила. При этом нормы публичного права, как правило носят принудительный характер в отличие от диспозитивных норм гражданского права.25

«Государственная власть своими нормами указывает каждому отдельному лицу его юридическое место. Его права и обязанности… только от нее могут исходить распоряжения».26

Необходимо обратить внимание на точку зрения, стоящую несколько особняком относительно излагаемой теории. М.М. Агарков полагает расплывчатыми и неопределенными понятия юридической централизации и децентрализации. В качестве единственно значимых критериев профессор предлагает принять понятия социально-служебного и лично-свободного права. «Частный интерес, ради коего осуществляются право собственности, право завещания, право наследования и т.д., не может быть противопоставлен общественному интересу как регулятору публичных правомочий. Частный интерес существует как особый самостоятельный мотив рядом с правовым мотивом. Лично свободное право только дает простор его проявлению. Наоборот, общественный интерес предписывается публичным правом как цель, характеризующая объект этого права. Публичные права направлены к одному центру - социальному благу. Частные права сами по себе совсем не имеют такого центра»27

Точка зрения Л.Я. Белозерова, утверждающего, что медицинское учреждение (по аналогии с образовательным учреждением)  обязано вступить в правоотношения с пациентом, так как это обусловлено отношениями власти и подчинения между учреждениями и государством»28  основана на правовой норме   Гражданского кодекса РФ  «Публичный договор» (ст. 426 ГК РФ).

В то же время  точка зрения Сироткиной А.А, которая  считает, что «Существо дела не меняется при оказании медицинских услуг государственным учреждением: учреждение - самостоятельный субъект права, оно не выступает в качестве представителя государства и носителя функций по изданию властных предписаний как орган власти и управления и в силу этого не вправе определять положение пациента как подчиненное. Напротив, исходя из структуры отношений, а именно того, что пациент является лицом упpaвомоченным на получение медицинских услуг, а медицинская оpганизация - лицом обязанным, следовало бы вести речь о наличии или отсутствии права пациента на выдачу властных предписаний, что само по себе абсурдно. Пациент функцией веления не обладает, а имеет лишь материально-правовое притязание к медицинской организации и может требовать исполнения ею обязанности в порядке и способами, предусмотренными гражданским законодательством. Такое законодательное решение не подтверждает наличие отношений власти и подчинения, не является  властным централизованным предписанием, направленным непосредственно на регулирование отношений между пациентом и медиком, а, напротив, определяет дополнительную сферу государственного контроля за деятельностью врача и является частным проявлением особой характеристики любого правоотношения - возможностью применения к нарушителям мер государственного принуждения.», хотя тут же говорит о том, что «...отношения по оказанию медицинских услуг могут быть подвергнуты и централизованному методу регулирования»»29.

           Такая точка зрения не кажется убедительной и обоснованной .

Во-первых, властными предписаниями в данной  ситуации обладает государство, прописывая все права и обязанности сторон,  объем, качество, условия получения медицинских услуг и другие  условия в правовых  нормах    Гражданского  кодекса  РФ (ст. 426 ГК РФ «Публичный договор»), Законов Российской Федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 с из-менениями и дополнениями » по состоянию на 30.12 2008 г., «О защите прав потребителей» от 09.01.1996 г. №2-ФЗ (по состоянию на 20 05 2008 г.) и других правовых  актах. Правоотношения медицинского учреждения и пациента регулируются охранительными нормами публичного характера.

 Во-вторых, медицинское учреждение не является равноправной стороной в данных правоотношениях, так как  его права и обязанности прописаны в нормах права публичного характера;

В-третьих, о  материальных притязаниях пациента может идти речь  только в том случае, если при выполнении бесплатных для пациента медицинских услуг был нанесен вред его здоровью.

Возмещение  вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина   Российским законодательством  предусматривается   независимо от вины исполнителя и  от того, состоял потерпевший с ним в договорных отношениях или нет (ст. 1084, ст. 1095, ч. 2 ст. 1096  ГК РФ).

Кроме того, законодатель устанавливает множество императивных требований, касающихся порядка и условий допуска физических и юридических лиц к осуществлению медицинской деятельности (лицензирование)30 и других правил оказания медицинских услуг.

Реализация пациентом права на получение медицинской помощи связана с возможностью применения к этим отношениям охранительных уголовно-правовых норм - норм публичного права. В частности, законодательствами многих развитых стран, в том числе и в России, установлена ответственность врача (иного медицинского работника) за неоказание помощи больному, причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности или совершенное вследствие ненадлежащего исполнения  лицом своих профессиональных обязанностей (ст. 124, ст. 118 УК РФ)31.

Но, как  отмечают М.И. Брагинский и В.В. Витрянский, нельзя смешивать отношения, которые возникают из договора, обязательность заключения которого предусмотрена законом,  с обязательствами внедоговорными, связывающими между собой адресатов соответствующего административного (планового) акта. Примером может служить оказание гражданам медико-социальной помощи, в том числе осуществление государственного социального страхования,  которое проводится непосредственно на основании законов и иных правовых актов (например, обязательное медицинское страхование,  страхование от несчастных случаев на производстве)32.

  Основы законодательства об охране здоровья граждан определяют виды медико-социальной помощи, к которой, в частности, относятся: первичная и скорая медицинская помощь, специализированная медицинская помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий (туберкулез, радиационные поражения, ВИЧ-инфекция)33.

Порядку и условиям предоставления гарантий посвящены законы о предупреждении распространения ВИЧ-инфекции, о радиационной безопасности населения, о предупреждении распространения туберкулеза.( 1., 2, 3) Предоставление государственных гарантий производится также в сфере страхования, частным случаем которого является обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и   от профессиональных заболеваний.

Такого рода медицинские услуги относятся к категории «социальных услуг»34, которые характеризуются следующими признаками:

1) услуги оказываются  гражданам в рамках государственной социальной политики;

2) выгодоприобретателями  являются определённые категории  граждан (например, в зависимости  от вида заболевания);

 

3) как правило, перечень таких услуг нормативно  ограничен;35

4) оплата услуг  производится за счет средств  бюджета и внебюджетных некоммерческих фондов;

5) исполнителями, как правило, выступают государственные  учреждения и социальные службы;

6) услуги предоставляются  не на коммерческой основе;

7) отсутствует  конкуренция при предоставлении  услуг;

8) условия договора, а также обязанность сторон вступить в договор предусмотрены нормативно-правовыми актами, и полностью исключают свободу договора.

Беляева ЕЛ., Пашинян Г.А. Ромодановский П.О. считают, что согласно гражданскому законодательству, гражданско-правовые отношения в сфере здравоохранения возникают:

при оказании медицинской помощи в рамках ОМС (из договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию);

при оказании платных медицинских услуг (из договора на предоставление платных медицинских услуг);

при причинении вреда жизни и здоровью гражданина при оказании медицинской помощи (независимо от того, урегулированы эти вопросы договором или нет).

По своей правовой природе названные виды договоров соответствуют гражданско-правовому договору возмездного оказания услуги. Правоотношения, возникающие по договору возмездного оказания услуг, регулируются нормами гл. 39 ГК РФ. В ст. 779 прямо указано, что правила данной главы ГК РФ применяются к договорам оказания медицинских услуг.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

ГК РФ под услугой понимает совершение определенной деятельности или совокупности определенных действий, направленных на удовлетворение потребностей других лиц. С данных позиций, медицинская услуга - это совокупность необходимых, достаточных, добросовестных профессиональных действий производителя услуги (медицинского работника), направленных на удовлетворение потребностей потребителя услуги (пациента).

Как известно, выделяют платные медицинские услуги, которые предполагают порядок их непосредственной оплаты пациентом. В остальных случаях медицинские услуги, являясь бесплатными для пациента, тем не менее, остаются возмездными для ее исполнителя. В качестве плательщикам могут выступать бюджет, внебюджетные фонды (ОМС, ДМС), то есть любая медицинская услуга носит универсально возмездный характер. Поэтому в случае нарушения прав граждан при оказании как платной, так и бесплатной медицинской помощи может быть предусмотрена гражданско-правовая ответственность.36