Остиосинтез

Накостный остеосинтез может быть выполнен при помощи конструкций, циркулярно охватывающих кость (проволоки, металлических колец и полуколец). Этот метод из-за недостаточно прочной фиксации самостоятельного применения не находит, однако может быть применен в сочетании с другими методами остеосинтеза, например, при внутрикостном остеосинтезе плечевой кости. 

  Некоторые фиксаторы представляют собой сочетания внутрикостных и накостных конструкций (тавровая балка Климова, угловая балка Воронцова, фиксаторы Калнберза, Новикова, Сеппо и др.)

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Этот метод осуществляется при помощи винтов, болтов, спиц и пр. При этом фиксаторы проводят в поперечном или косопоперечном направлении через стенки костной трубки в зоне перелома.

Остеосинтез металлическими винтами применяется преимущественно у больных с винтообразными и косыми переломами на протяжении нижней трети или границе нижней и средней трети, т.е. преимущественно у больных с метафизарными переломами. Для получения прочной фиксации отломков целесообразно этот метод применять только при тех переломах, при которых линия перелома  составляет не менее двойного диаметра большеберцовой кости. Выбираются винты с таким расчетом, чтобы конец немного выходил за пределы диаметра кости. Оба кортикальных слоя должны быть просверлены сверлом, диаметр которого на 1мм меньше диаметра винтов. После этого отверстие наружного кортикального слоя должно быть рассверлено до наружного диаметра винта. Благодаря этому техническому приему лопасти винта завинчиваются только в противоположном кортикальном слое, а шляпка винта прижимает один отломок к другому, т.е. обеспечивается их взаимная компрессия. Как правило, достаточная прочность фиксации отломков достигается применением двух винтов. Не безразличным является направление введения винтов. Необходимая прочная фиксация отломков обеспечивается при введении винтов перпендикулярно оси конечности. С.И.Кравченко предложил специальный костодержатель, позволяющий просверливать отверстия через браншу инструмента. Этот инструмент в значительной мере облегчает осуществление операции.

Особый вид чрескостного остеосинтеза - это костный шов. При этом в отломках просверливают каналы и проводят сквозь них лигатуры, которые потом затягивают и завязывают. Этот вид остеосинтеза имеет весьма ограниченное ввиду недостаточно  стабильной фиксации.  Костный шов применяют при переломах надколенника, локтевого отростка.

При чрескостном остеосинтезе, как правило, накладывают гипсовую повязку.

НАРУЖНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

При этом методе применяют дистракционно-компрессионные аппараты, при помощи которых удается репонировать и прочно фиксировать отломки, не обнажая зону перелома при лечении свежих несросшихся переломов и ложных суставов, вправления вывихов, артродезирования, артропластики и ускорения контрактуры суставов, а также для удлинения конечностей при их врожденном или приобретенном укорочении. Идея соединения костных отломков наружными фиксаторами возникла в середине прошлого столетия. С тех пор предложено около 500 различных конструкций

   В зависимости от назначения и конструктивных особенностей аппараты подразделяются на три основные группы: Для репозиции, для фиксации, для репозиции и фиксации. Аппараты первой группы являются наиболее несовершенными и не находят широкого применения в клинике. Наиболее ярким представителем аппаратов второй группы является аппарат Jreifensteiner. Суть лечения переломов этим аппаратом заключается в следующем: после репозиции костных отломков выше и ниже зоны перелома проводят по одной спице, дугообразно их изгибают и фиксируют в одной скобе. Однако, недостаточная жесткость фиксации, осложнения, связанные с открытой репозицией, ограничили применение этой и подобных конструкций.

   Наиболее широкое применение нашли конструкции третьей группы. С учетом конструктивных особенностей, выделяют пять подгрупп аппаратов: 1)аппараты, в которых воздействие на костные отломки осуществляется скобами или гвоздями, упирающимися в кость (аппарат Синило); 2)аппараты, в которых гвозди, введенные в кость фиксируются одним концом на консольной опоре (аппарат Lambotte); 3)аппараты, воздействующие на кость при помощи стержней (Anderson); 4)аппараты, в которых воздействие на кость осуществляется пи помощи тонких спиц, проведенных в незамкнутых опорах (аппараты Гудуашури, Сиваша); 5)аппараты, в которых действие на кость осуществляется при помощи натянутых тонких спиц, фиксированных на замкнутых опорах (аппараты Демьянова, Илизарова).

   Дистракция и компрессия производятся за счет проведенных чрескожно спиц выше и ниже перелома, соединенных кольцами и стягивающими устройствами.

   Для фиксации коленного сустава педложен простой аппарат, состояший из двух стяжных винтов со специальными гайками, в зажимах которых крепятся стержни. Принцип действия этого аппарата основан на плотном сближении резецированных концов, что ускоряет формирование анкилоза. Позже он предложил аппарат позволяющий устранять не только смещение отломков подлине и ширине, но и ротационные.

   Из компрессионно-дистракционных применяют аппарат Илизарова, предложившего впервые использовать принцип перекрещивающихся спиц, закрепленных в металлических кольцах. Последние соединяются между собой раздвижными штангами. Сближая или раздвигая закрепленные на спицах кольца аппарата, производят компрессию или дистракцию костных элементов. Аппарат широко применяют для лечения переломов, удлинения конечностей путем остеотомии соответствующего участка кости или разрыва зон роста (у детей), для открытого и закрытого артродезирования суставов, низведения бедра при высоком вывихе его и т.д.  На основе конструкции 1951 года был создан современный аппарат Илизарова, состоящий из небольшого числа унифицированных модулей, на основе которых можно создать практически неограниченное количество компоновок.

   Существуют ряд модификаций аппарата. Например, В.К.Калнберз предложил заменить штанги спиральными пружинами, что создает постоянство компрессионного или дистракционного эффекта и обеспечивает упругую фиксацию отломков. Гибкости пружин облегчает использование аппарата для устранения сложных деформаций конечностей и контрактур. Однако, ни одна из модификаций аппарата Илизарова не получила такого же широкого внедрения в клинику, как прототип.

   Наружный остеосинтез является методом выбора при многих травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Применение дистракционно-компрессионных аппаратов особенно показано при осложненных переломах и ложных суставах, открытых переломах с обширной зоной повреждения мягких тканей, больным с множественной и сочетанными травмами.

Закрытое и малотравматичное сопоставление костных отломков и стабильная их фиксация  при множественной, сочетанной и комбинированной травме являются важным фактором в комплексе противошоковых мероприятий и позволяют более успешно лечить другие повреждения. При застарелых и неправильно срастающихся переломах чрескостным остеосинтез позволяет закрытым путем постепенно и точно сопоставить костные отломки и стабильно фиксировать их до окончательного сращения. Однако нельзя абсолютизировать показания к применению этого варианта остеосинтеза. Недостатками метода являются: опасность развития инфекции в области входа и выхода спиц, необходимость многократных перевязок, затраты времени на сборку и уход за аппаратом. Погружной остеосинтез экономичнее, требует меньшего объема времени для перевязок и наблюдения, более комфортабелен для больного и одномоментен.

ПОКАЗАНИЯ  К ПРИМЕНЕНИЮ ПЕРВИЧНОГО ОСТЕОСИНТЕ  ЗА

     Первичным называется остеосинтез, проведенный непосредственно при первичной хирургической обработке открытого перелома. Наряду со сторонниками этого метода, которые видят в остеосинтезе при первичной хирургической обработке единственно правильный путь фиксации отломков и лечения открытых диафизарных переломов костей, имеются другие, считающие, что внедрение в поврежденные ткани инородных тел представляют дополнительную опасность в смысле возникновения инфекции. Часть травматологов ограничивают показания для первичного металлоостеосинтеза и оперируют только тех больных, у которых возможно ожидать первичное заживление ран.    Остеосинтез показан при трудно репонируемых и легко смещающихся переломах костей. Показания к применению этого метода возникают при трудно удерживаемых косых, винтообразных и многооскольчатых переломах; особенно показан остеосинтез при двойных и множественных переломах.

   Однако первичный остеосинтез может применяться лишь у тех больных, у которых можно рассчитывать на гладкое послеоперационное течение раны мягких тканей и лучшие результаты, чем при лечении гипсовой повязкой и скелетным вытяжением, при условии полноценной тщательной хирургической обработки, при мало загрязненных ранах.

   Остеосинтез погружными металлическими конструкциями противопоказан при открытых переломах с обширными и массивными размозженными ранами, в особенности на голени, когда в момент первичной хирургической обработки невозможно иссечь поврежденные и загрязненные ткани.

   Чрезвычайно важно при решении вопроса о первичном металлоостеосинтеза и, в частности, внутрикостном введении штифта учесть общее состояние больного, так как первичный остеосинтез является дополнительной травмой, тем более что острая открытая травма сама по себе более тяжела, чем закрытая, и нередко сопровождается шоком и кровопотерей. Низкое и неустойчивое артериальное давление, частый и лабильный пульс должны удерживать от осуществления остеосинтеза при первичной обработке. Операция может быть произведена лишь через несколько дней после устойчивого выведения больного из шокового состояния.

   Необходимо также учесть, что при значительном размозжении мягких тканей опасность жировой эмболии при внутрикостном остеосинтезе увеличивается.

   Следует воздержаться от первичного, особенно внутрикостного, металлоостеосинтеза у больных с заболеваниями сердца, легких, центральной нервной системы и нарушениями обмена веществ, у больных в состоянии субкомпенсации, а также у людей пожилого и старческого возраста. У молодых дивотных при открытых переломах костей показания к остеосинтезу весьма относительны и он применяется редко.

         Вместе с тем было бы большой ошибкой не использовать первичный остеосинтез современными конструкциями там, где к этому нет противопоказаний и где он может принести значительную пользу. Остеосинтез заслуживает особого внимания, когда при открытом переломе кости имеется одновременное повреждение крупных магистральных сосудов. В этом случае метод стабильного остеосинтеза при шве артерии обеспечивает неподвижность отломков, что является важным условием в благополучном восстановлении стенки сосуда.    При перевязке магистральных артерий следует воздержаться от внутрикостного остеосинтеза, т.к. разрушение внутрикостной артерии ставит конечность под угрозу ампутации.

    Внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем также противопоказан при околосуставных метафизарных переломах, в этих случаях более целесообразным является остеосинтез обычной или специальной пластинкой.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ОТСРОЧЕННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

     Отсроченный остеосинтез проводится, как правило, после улучшения общего состояния больного и заживления раны мягких тканей. Применение отсроченного остеосинтеза показано при открытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей с большим смещением костных отломков или неустойчивых открытых переломах у тех больных, у которых первичный металлоостеосинтез был противопоказан из-за тяжелого общего состояния в результате шока, при большой кровопотере, тяжелой сопутствующей травме или, если радикальная первичная хирургическая обработка была невозможной из-за тяжести и обширности разрушения мягких тканей.

     Отсроченный остеосинтез показан также у тех больных, у которых лечение было начато скелетным вытяжением или гипсовой повязкой, однако в процессе лечения выяснилось, что костные обломки не удалось правильно и прочно сопоставить или репозиция была удачной, но в последующем наступило вторичное смещение отломков.

   В случае переломов кости на большом протяжении в сочетании с размозжением мягких тканей, можно сочетать с ауто - или гомопластикой, особенно  при наличии костного дефекта. Аутопластика предпочтительнее, но у больных с открытыми переломами, имеющих часто сочетанную травму, брать большие костные трансплантаты нежелательно.