Дефекты брюшной стенки

Введение

Дефекты брюшной стенки в  виде грыж живота врожденного или  приобретенного характера, а также  образовавшихся в результате травм, являются распространенной патологией в животном мире. Общепризнанным считается  хирургическое лечение, которому сегодня  нет альтернативы, когда речь идет о крупных дефектах мышечно-апоневротического  слоя брюшной стенки. В хирургической  практике крупные дефекты брюшной  стенки наблюдаются и после лапаротомий, осложнившихся перитонитом, нагноением послеоперационной раны и эвентрацией. Причиной крупных приобретенных  дефектов мышечно-апоневротического  слоя брюшной стенки лежит несоответствие механической прочности этого слоя внутрибрюшному давлению, которое в  отдельные моменты жизнедеятельности  животного может достигать значительных величин. Естественно, что беременность и роды, мощные потуги, ожирение и  другие факторы, повышающие внутрибрюшное  давление и снижающие плотность  ткани и прочность апоневроза и других удерживающих слоев брюшной  стенки, играют неблагоприятную роль.

Непредсказуемо крупные  дефекты мышечно-апоневротического  слоя брюшной стенки возникают при  прямой травме живота острыми и тупыми ранящими предметами, в том числе  и после укусов животных. Открытые и закрытые (т.е. с сохранением  кожного покрова) повреждения в  зависимости от степени разрыва  брюшной стенки приводят к ее дефектам, иногда довольно крупного размера. В  практике отмечено наблюдение проникающих  травматических повреждений боковой  стенки живота с образованием дефекта  мышечно-апоневротического слоя до 15 см в диаметре.

Попытки обойтись консервативными  мерами с помощью давящих повязок, бандажей и т.п. приводят лишь к осложнениям  в виде ущемлений, кишечной непроходимости и травматизации внутренних органов  брюшной полости.

Опыт хирургии и сравнительная  частота неудач свидетельствуют: решение  проблемы оперативного лечения крупных  дефектов брюшной стенки не столь  очевидно, как при грыжах малых  размеров и простых для хирургического доступа. Проблема становится сложной, когда обычный лигатурный способ вызывает существенное натяжение (напряжение) краев сшиваемого дефекта апоневроза и мышц брюшной стенки. Хирург в  полной мере должен оценить значение данного фактора, поскольку после  операции, по мере повышения физической активности животного, нагрузка на ткани  и сшивающие нити возрастает многократно. Это обстоятельство резко ограничивает возможность аутопластики за счет местных  тканей, "качество" которых при  крупных дефектах всегда вызывает большие  сомнения. Вот почему поиски способов закрытия дефектов брюшной стенки продолжаются и непрерывно совершенствуются.

 
Определение операции и показания  к ней. Этиология, симптоматика, дифференциальный диагноз, профилактика

Грыжей (hernia) называется смещение части внутреннего органа (кишечника, матки, сальника, мочевого пузыря и  др.) из той или иной анатомической  полости с выпячиванием выстилающей  ее оболочки (брюшины, плевры, мозговой оболочки).

При выхождении внутренностей  непосредственно под кожу вследствие разрыва мышечно-апоневротических слоев и выстилающей оболочки говорят о подкожном выпадении  внутренностей.

В грыже различают; грыжевое отверстие (кольцо, ворота), грыжевой мешок и содержимое. Грыжевое отверстие - дефект, образующийся в стенке анатомической полости или широкое анатомическое отверстие (пупочное, паховое, диафрагмальное, черепное и т.д.). Оно располагается в том месте, где сосуды, нервы, семенной канатик и др. проходят через брюшную стенку или в участках мышечных и апоневротических волокон.

Грыжевой мешок - выпячивание  через грыжевое отверстие выстилающей  оболочки той или иной анатомической  полости (брюшина, плевра, общая влагалищная  оболочка и др.).

Содержимое грыжевого  мешка - петли кишечника, сальник, рога матки, желудок и др. органы. Пальпацией, перкуссией, аускультацией и по местоположению можно выяснить характер грыжевого  содержимого. При наличии в грыжевом мешке петель кишечника перкуссией определяют тимпанический звук, аускультацией  выслушивают перистальтику. Сальник, матка в грыжевом мешке при  перкуссии дают тупой звук.

Классификация грыж. По происхождению различают: врожденные и приобретенные.

Врожденные грыжи - животное рождается с указанной патологией в результате незаращения естественного  отверстия. Приобретенные грыжи  возникают при жизни животного, вследствие травмы, растяжений, и расслаблении мышечных слоев или врожденной слабости мускулов брюшной стенки.

Грыжи бывают вправимые и  невправимые. При вправимых грыжах содержимое грыжевого мешка свободно перемещается в анатомическую полость  при перемене положения животного  или надавливании рукой.

Припухлость мягкая, эластичная, после вправления грыжевого содержимого  прощупывается грыжевое отверстие.

В тех случаях, когда грыжевое содержимое не вправляется в полость, называют невправимой (фиксированной) грыжей. Причины невправимых грыж - узкое грыжевое отверстие, вторичные  ушибы и возникновение воспалительных процессов, вызывающих развитие фиброзных  сращений петель кишечника как между  собой, так и со стенками грыжевого  мешка.

Опасная разновидность невправимой  грыжи - ущемленная грыжа, возникающая  вследствие сдавливания грыжевого  содержимого (чаще всего кишечника) в грыжевом отверстии от расширения кишечных петель газами и застрявшими  плотными каловыми массами, в результате ущемления возникает резкое нарушение кровообращения в ущемленной петле кишечника появляется припухлость увеличивается в объеме, она становится плотной и напряженной. В полости ущемленной кишки быстро развивается микрофлора, которая вызывает гангренозный процесс кишечной стенки, переходящий на брыжейку и развивается гнойный перитонит. В случае ущемления сальника наблюдается рвота.

грыжа животное операция живот

По анатомо-топографическому признаку грыжи делят на пупочные, боковой брюшной стенки, диафрагмальные, промежностные, пахово-мошоночные.

Хирургическая операция, заключающаяся  в устранении грыжевого выпячивания  и пластическом укреплении слабого  места в брюшной стенке называется грыжесечение. Целью данной операции является устранение дефекта брюшной стенки, восстановление естественного положения и функции выпавших органов. Ее всегда желательно проводить, если наблюдались многократные ущемления, потому что ущемленная грыжа при несвоевременной операции ведет к гибели животного.

Брюшной грыжей называют грыжи, возникающие в области боковой  или нижней стенки живота. Грыжевыми  воротами у них является искусственное  отверстие, образовавшееся вследствие разрыва брюшных мускулов и их апоневрозов. Брюшные грыжи часто  встречаются у крупного рогатого скота и свиней, реже у других животных.

Этиология. Главной причиной брюшной грыжи являются сильная травма (удар рогом, копытом, дышлом, падение животом и др.), патологические роды у коров. У лошадей грыжи возникают в случае сильного напряжения, растяжения и надрывов мышц и растяжения апоневрозов при сохранении целостности брюшины; при пастбищном содержании, когда животные ложатся на сучки или каменистые возвышения. Грыжа часто появляется в левой стороне брюшной стенки и реже - в правой.

Патогенез. В результате травм, вызвавших растяжение, надрыв или разрыв мускулов брюшной стенки и их апоневрозов, в ней образуется дефект, в который выпячивается пристеночная брюшина. В образованный ею грыжевой мешок могут смещаться петли кишок, сальник, матка, сычуг, рубец и др. внутренние органы. Если при травме происходит разрыв брюшины и внутренние органы выпадают под кожу или в межмышечные пространства, то такую патологию называют выпадением, или проляпсусом. Если какие-либо внутренности выпадают наружу, то такое выпадение называют эвентрацией.

Симптомы. Брюшные грыжи, возникающие на почве травмы, могут локализоваться в области подвздоха, голодной ямки, подреберья, мечевидного хряща, по белой линии и в последних межреберных промежутках.

В первые дни заболевания  на месте развивающейся грыжи  наблюдают диффузные воспалительные отеки и иногда гемолимфоэкстравазаты, которые затрудняют распознавание  грыжи. После исчезновения воспалительных явлений остающаяся припухлость  становится более или менее ограниченной и малоболезненной. Она уменьшается  от давления. Иногда удается вправить содержимое припухлости в брюшную  полость и прощупать грыжевое кольцо. В дальнейшем по периферии  грыжевого мешка срастается соединительная ткань. Величина грыжи может быть различной.

В области нижней и боковой  стенок живота грыжи обычно бывают больших размеров, а в области  голодной ямки и в межреберье - небольшими.

Дифференциальный  диагноз грыж и выпадений по клиническим признакам затруднителен. Его устанавливают обычно в момент операции. Однако следует иметь в виду, что при выпадениях воспалительные отеки и припухлости бывают больших размеров, чем при грыжах, и они не имеют четких границ.

Прогноз. При неущемленных грыжах прогноз обычно благоприятный, при ущемленных - от осторожного до неблагоприятного ввиду возможности развития гнойного перитонита.

Лечение. В свежих случаях применяют противовоспалительную терапию после ликвидации острых воспалительных явлений производят операцию по одному из описанных ниже способов оперативного лечения пупочных грыж. Однако при этом нужно иметь в виду, что на брюшные мышцы и их апоневрозы обычно накладывают петлевидные швы из прочного шелка, а на кожу - узловые; при больших грыжевых воротах их закрывают с помощью лавсановой или капроновой сетки.

Профилактика. С целью профилактики травматизма у крупных животных производят декорнуацию (обезроживание). Регулярно должен проводится осмотр животноводческих помещений на предмет наличия в них острых предметов, о которые животное может случайно пораниться. Не допускать чрезмерного перенапряжения животных. 

Топографическая анатомия оперируемой  области

Мягкую брюшную стенку можно разделить на следующие  слои:

1-й слой - кожно-фасциальный  (поверхностный) включает: а) кожу, б) подкожную клетчатку, в) поверхностную  фасцию с подфасциальной клетчаткой;

2-й слой - мышечно-апоневротический (средний) - включает: а) глубокую  фасцию, б) мышцы, в) сосуды и  нервы;

3-й слой - внутренняя поверхность  брюшной стенки, органы брюшной  полости и таза (глубокий) включает: а) поперечную фасцию, б) прибрюшинную  клетчатку, в) париетальную брюшину,  сальник, внутренние органы брюшной  полости и таза.

Строение мягкой брюшной стенки

Кожа наиболее тонкая в  вентральной части брюшной стенки. Подкожная клетчатка и следующая  за ней поверхностная фасции тесно  сращены. Между листками поверхностной  фасции находится подкожная мышца  туловища, которая имеется только в задненижнем отделе мягкой брюшной  стенки, заходя в подвздошноколенную складку. Идущая в следующем слое подфасциальная клетчатка хорошо развита  и заключает в себя у самок  молочные железы, а у самцов препуций; впереди напрягателя широкой  фасции бедра в клетчатке, выше коленной чашки, расположен надколенный лимфатический  узел; в области паха - поверхностные  паховые лимфатические узлы.

В этом же слое имеются подкожные  артерия и вена живота (a. et v. subcutanea abdominis). У коров вена в период лактации достигает больших размеров и  хорошо видна; она впадает во внутреннюю грудную вену через "молочный колодец" - отверстие, лежащее в области мечевидного отростка грудной кости. Иногда бывает два отверстия, и соответственно этому вена разветвляется.

Желтая брюшная  фасция (fascia flava abdominis) является продолжением поясничноспннной фасции. Представляет собой плотную и толстую желтоватую пластинку, наиболее хорошо развитую у травоядных; она сращена с апоневрозом наружной косой мышцы живота и отделяет у самцов глубокую фасцию для полового члена, а у самок поддерживающую связку для вымени.

Наружная косая  мышца живота (m. obiiquus abdominis externus). Передневерхний край мышцы прикрепляется к задним краям всех ребер начиная с 5-го; своей верхнезадней частью он прикрепляется к последнему ребру и лежит вблизи концов поперечнореберных отростков. Здесь мышца доходит до маклока и переходит в апоневроз, сливающийся с пояснично-спинной фасцией. Сама мышца прикрывает верхнюю часть подвздоха и незначительный участок грудной стенки примерно до линии прикрепления диафрагмы, имея направление мышечных волокон спереди назад и несколько вниз. В апоневрозе различают брюшную, тазовую и бедренную части. Брюшная часть принимает участие в формировании белой линии и наружной пластинки влагалища прямой мышцы живота; сзади она прикрепляется к бугорку лонной кости. Тазовая часть утолщена и между точками своего прикрепления (маклок и бугорок лонной кости) называется паховой или пупартовой связкой (lig. inguinale). Между ней и конечной частью брюшного отдела расщепленного апоневроза образуемся подкожное или наружное отверстие (кольцо) пахового канала. Бедренная часть апоневроза сливается на медиальной поверхности бедра, с его глубокой фасцией.

Внутренняя косая  мышца живота (m. obliquus abdominis interims) начинается от поясничной фасции на уровне поперечнореберных отростков поясничных позвонков, маклоке и отчасти на паховой связке и идет веерообразно, расширяясь вниз и вперед к реберной дуге и до наружного края прямой мышцы живота. Между пучками мышцы вблизи маклока имеется щель, через которую выходит глубокая окружная подвздошная артерия, отдающая ветви в толщу обеих косых мышц живота. Апоневроз мышцы принимает участие в образовании фасциального влагалища прямой мышцы живота.

Прямая мышца  живота (m. rectus abdominis) расположена на вентральной стенке живота в виде двух пластов, идущих вдоль белой линии, начинающихся от 4-5-го реберного хряша и заканчивающихся на лонной кости. На дорсальной поверхности предпупочной части мышцы проходит краниальная надчревная артерия, в позадипупочную часть мышцы проникает каудальная надчревная артерия; обе артерии анасто-мозируют в области пупка.