Аускультация сердца

Аускультация сердца.

Сердечный цикл. Основные физиологические процессы.

I. Систола предсердий (0,1 с)

Сокращение предсердий и активное изгнание крови из предсердий в желудочки. В конце этой фазы створки АВ клапанов всплывают и неплотно смыкаются, желудочек вновь готов к очередному сокращению. Возникает IV тон сердца.

II. Систола желудочков (0,33 с)

1. Период напряжения желудочков (0,08 с)

а) фаза асинхронного сокращения (0,05 с)

От начала комплекса QRS на ЭКГ до первых высокочастотных осцилляций I тона сердца на ФКГ. Электрическое возбуждение быстро распространяется по миокарду желудочков и инициирует асинхронное сокращение отдельных мышечных волокон. Вследствие асинхронного сокращения кардиомиоцитов внутрижелудочковое давление не возрастает, но форма желудочков существенно меняется. В конце этой фазы АВ клапаны неплотно смыкаются, но их напряжение и соответственно колебательных движений не наблюдается.

б) фаза изометрического (изоволюметрического) сокращения (0,03 с)

Быстрое и мощное сокращение миокарда желудочков, в результате чего в условиях полностью закрытых АВ и полулунных клапанов происходит резкое повышение внутрижелудочкового давления. Возникает I тон сердца. Как только давление в желудочках превысит давление в аорте и легочной артерии, откроются полулунные клапаны и кровь начнет поступать в магистральные сосуды.

2. Период изгнания крови (0,25 с)

а) фаза быстрого изгнания (0,12 с)

б) фаза медленного изгнания (0,13 с)

III. Диастола желудочков (0,37 с)

1. Протодиастолический период (0,04 с) – время закрытия полулунных клапанов

В результате начавшегося расслабления миокарда желудочков давление в них  падает чуть ниже давления в магистральных  сосудах, полулунные клапаны закрываются. Возникает II тон сердца.

2. Период изометрического (изоволюметрического) расслабления (0,08 с)

Продолжается активное расслабление желудочков, давление в них падает до уровня давления в предсердиях  и открываются АВ клапаны.

3. Период наполнения желудочков (0,25 с)

а) фаза быстрого наполнения (0,08 с)

Кровь пассивно, под действием градиента давлений поступает из предсердия в желудочки, в течение этой фазы происходит максимальное наполнение желудочков кровью. В конце этой фазы возникает III тон сердца.

б) фаза медленного наполнения (0,17 с)

Давление в предсердии и желудочке выравнивается, наполнение желудочков замедляется.

NB! В клинической практике систолой называют период между первым и вторым сердечными тонами, диастолой – между вторым и первым сердечными тонами. Продолжительность систолы постоянна, а диастолы – определяется ЧСС: чем больше ЧСС, тем короче диастола.

У здоровых людей при аускультации сердца выслушиваются два тона:

1) I тон – систолический – лучше выслушивается у верхушки сердца, состоит из:

а) клапанный компонент – колебания створок АВ клапанов в фазу изометрического напряжения. Определяется:

1) скоростью сокращения желудочков (>v, звучнее I тон)

2) положением створок АВ клапанов  и кровенаполнением желудочков  к началу систолы

б) мышечный компонент – колебания миокарда желудочков в фазу изометрического напряжения.

в) сосудистый компонент – колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания

г) предсердный компонент – колебания сокращающихся предсердий.

В норме и колебания в систолу  предсердий, и колебания в систолу желудочков воспринимаются как один тон.

По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II.

Громкость I тона зависит от:

а) от герметичности камеры желудочков в период изоволюметрического сокращения (от плотности смыкания АВ клапанов)

б) от скорости сокращения желудочков в фазу изоволюметрического сокращения, которая зависит от

1) сократительной способности миокарда

2) величиной систолического объема  желудочка: чем более наполнен  желудочек, тем меньше скорость  его сокращения

в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности АВ клапанов)

г) от положения створок АВ клапанов непосредственно перед началом фазы изоволюметрического сокращения (зависит от продолжительности интервала PR на ЭКГ)

2) II тон – диастолический – лучше выслушивается у основания сердца, состоит из:

а) клапанный компонент – колебания створок полулунных клапанов аорты и легочного ствола при их захлопывании в начале диастолы

б) сосудистый компонент – колебания стенок аорты и легочного ствола.

По характеру II тон более высокий и менее продолжительный, чем I.

NB! Аортальный компонент почти всегда и в норме, и при патологии предшествует пульмональному, т.к. аортальный клапан закрывается чуть раньше клапана легочной артерии.

NB! Для разграничения I и II тона: I тон совпадает с верхушечным толчком и с пульсом аорты и сонной артерии.

Громкость II тона зависит от:

а) от герметичности закрытия полулунных клапанов

б) от скорости закрытия и колебаний этих клапанов в течение протодиастолического периода, которая зависит от:

1) уровня АД в магистральном  сосуде

2) скорости расслабления миокарда  желудочков

в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности полулунных клапанов)

г) от положения створок полулунных клапанов непосредственно перед началом протодиастолического периода

Отличительные признаки I и II тонов:

Отличительный признак	I тон	II тон
Место наилучшего выслушивания	Верхушка сердца	Основание сердца
Отношение к паузам сердца	После большой паузы	После малой паузы
Продолжительность	0,09-0,12 c	0,05-0,07 c
Соотношение с ВТ	Совпадает	Не совпадает

3) III тон – колебания при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы (через 0,12-0,15 с от начала II тона)

4) IV тон – быстрое наполнение желудочков в конце диастолы за счет активного сокращения предсердий.

III и IV тоны в норме выслушиваются только у а) детей б) молодых худощавых людей. Четко регистрируются на ФКГ.

NB! Выявление III и IV тонов у пожилых людей – свидетельство тяжелого поражения миокарда.

Проекции и точки  аускультации клапанов сердца.

Клапан сердца	Топографическая проекция	Точки выслушивания
Митральный (двухстворчатый)	слева от грудины, область прикрепления хряща III ребра	верхушка сердца
Трехстворчатый	на грудине, середина расстояния между местом прикрепления хряща III ребра слева и хряща V ребра справа	нижний конец грудины, у основания  мечевидного отростка грудины
Аортальный	посредине грудины, на уровне 3-х реберных хрящей	II межреберье, справа от грудины
		слева у грудины, место прикрепления хряща 3-4 ребер (V т.а. – дополнительная точка выслушивания аортального клапана – точка Боткина-Эрба)
Легочной	II межреберье, слева от грудины	II межреберье, слева от грудины

Правила аускультации сердца:

1. В помещении, в котором проводится аускультация, должно быть тихо и тепло.

2. Положение больного  горизонтальное и вертикальное, при необходимости аускультация  проводится после физической  нагрузки.

NB! Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, лучше выслушивать в положении на левом боку, а аортального – в вертикальном и несколько наклоненном вперед положении поднятыми вверх руками или в положении лежа на правом боку.

3. Выслушивание сердца  производится как при спокойном  поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха.

4. Для синхронизации звуковых  явлений с фазами систолы и  диастолы необходимо одновременно  левой рукой пропальпировать  правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически  совпадает с систолой желудочков.

5. Порядок аускультации сердца  следующий:

1) на верхушке сердца – точка  аускультации митрального клапана

2) во II межреберье справа от грудины – т.а. аортального клапана

3) во II межреберье слева от грудины – т.а. клапана легочной артерии

4) у основания мечевидного отростка, также слева и справа от него – т.а. трехстворчатого клапана

5) IV межреберье – точка Боткина-Эрба – дополнительная т.а. аортального клапана.

Изменения тонов сердца проявляются  в:

1) ослабление или усиление звучности  одного или обоих тонов

2) изменение продолжительности  тонов

3) появление раздвоения или расщепления  тонов

4) возникновение добавочных тонов

Изменение тонов, места выслушивания		Механизм		Заболевания, при которых проявляется  данное явление
Ослабление звучности обоих  тонов	Внесердечные причины	Отдаление сердца от передней грудной  стенки		1) сильное развитие подкожной  жировой клетчатки или грудной  мускулатуры 2) эмфизема легких 3) гидроторакс
	Кардиальные причины	Снижение сократительной способности  миокарда		1) миокардит 2) дистрофия миокарда 3) острый инфаркт миокарда 4) кардиосклероз 5) гидроперикард
Усиление звучности обоих тонов	Внесердечные причины	Приближение сердца к передней грудной  стенке		1) тонкая стенка грудной клетки 2) сморщивание краев легких 3) опухоль в заднем средостении
		Резонанс тонов из-за рядом расположенных  полостей		1) большая легочная каверна 2) большой газовый пузырь желудка
		Изменение вязкости крови		1) анемия
	Кардиальные причины	Усиление сократительной функции  за счет повышенного влияния симпатической НС		1) тяжелая физическая работа 2) эмоциональное напряжение 3) базедова болезнь
Ослабление I тона	У верхушки сердца	1. Удлинение интервала PR (АВ блокада первой степени) 2. Митральная недостаточность 3. Выраженный митральный стеноз 4. «Жесткий» левый желудочек (при артериальной гипертензии)		1) недостаточность митрального  клапана 2) недостаточность аортального  клапана 3) сужение устья аорты 4) диффузное поражение миокарда: миокардиты, кардиосклероз, дистрофия
	У основания мечевидного отростка			1) недостаточность 3-х створчатого клапана 2) недостаточность клапана легочного  ствола
Усиление I тона	На верхушке сердца	1. Укороченный интервал PR 2. Умеренный митральный стеноз 3. Увеличение СВ или тахикардия (физические упражнения, анемия)		1) стеноз левого АВ отверстия (громкий хлопающий I тон)
	У основания мечевидного отростка			1) стеноз правого АВ отверстия 2) тахикардия 3) экстрасистолия 4) тиреотоксикоз
Ослабление II тона	Над аортой	1. Нарушение герметичности смыкания  полулунных клапанов. 2. Уменьшение скорости закрытия полулунных клапанов при СН и снижении АД 3. Сращение и уменьшение подвижности  полулунных клапанов при клапанном  стенозе устья аорты		1) недостаточность аортального  клапана (разрушение створок клапана,  рубец) 2) значительное снижение АД
	Над легочным стволом			1) недостаточность клапана легочного  ствола 2) снижение давления в МКК
Усиление II тона	Над аортой (акцент на аорте)	1. Повышение АД различного генеза 2. Уплотнение створок аортального  клапана и стенок аорты 3. Переполнение кровью сосудов МКК при митральных пороках сердца 4. Затруднение кровообращения в  легких и сужение русла легочной  артерии		1) гипертоническая болезнь 2) тяжелая физическая работа 3) психоэмоциональное возбуждение  4) склероз аортального клапана  (металлический оттенок)
	Над легочной артерией (акцент на легочной артерии)			1) митральный стеноз 2) легочное сердце 3) левожелудочковая СН 4) эмфизема легких 5) пневмосклероз
Раздвоение второго  тона – увеличение временного интервала между А2 и P2 (аортальным и легочным) компонентами, при этом компоненты ясно отличаются даже на вдохе, на выдохе интервал между ними увеличивается а) блокада ПНПГ б) стеноз легочной артерии Фиксированное расщепление  второго тона – увеличенный интервал между А2 и P2, остающийся неизменным во время дыхательного цикла: дефект межпредсердной перегородки. Парадоксальное (обратное) расщепление второго тона – отчетливо слышимое расщепление А2 и P2 на вдохе, исчезающее на выдохе: а) блокада ЛНПГ б) тяжелый аортальный стеноз
Раздвоение I тона	Физиологическое	Неодновременное закрытие АВ клапанов	Во время очень глубокого  вдоха
	Патологическое	Задержка систолы одного из желудочков	Нарушение внутрижелудочковой проводимости (по ножкам пучка Гиса)
Раздвоение II тона	Физиологическое	Изменение кровенаполнения желудочков на вдохе и выдохе	Вдох → уменьшение кол-ва крови, притекающей к ЛЖ (из-за задержки крови в расширенных сосудах  легких) → систолический объем  ЛЖ уменьшается → аортальный клапан раньше закрывается
	Патологическое	1) Уменьшение или увеличение  кровенаполнения одного из желудочков 2) Изменение давления в легочной  артерии или аорте	1) стеноз устья аорты (отставание  захлопывания аортального клапана) 2) гипертоническая болезнь 3) митральный стеноз (отставание  захлопывания легочного клапана  при повышенном давлении в МКК) 4) блокада ножки пучка Гиса (отставание  сокращения одного из желудочков)
NB! Патологическое расщепление I  и II тона более выражено и выслушивается на вдохе и выдохе, физиологическое – во время глубокого вдоха.
Добавочные тоны и  ритмы.
III тон	Значительное падение сократимости (и диастолического тонуса) миокарда желудочков		1) сердечная недостаточность 2) острый инфаркт миокарда 3) миокардит
	Значительное увеличение объема предсердий		1) недостаточность митрального  клапана 2) недостаточность трехстворчатого клапана
	Повышение диастолического тонуса при выраженной ваготонии		1) неврозы сердца 2) язвенная болезнь желудка и  12-перстной кишки
	Повышение диастолической ригидности миокарда желудочков		1) выраженная гипертрофия миокарда 2) рубцовые изменения
IV тон	Значительное снижение сократимости миокарда		1) острая сердечная недостаточность 2) острый инфаркт миокарда 3) миокардит
	Выраженная гипертрофия миокарда желудочков		1) стеноз устья аорты 2) гипертоническая болезнь
тон открытия митрального клапана	Удар крови из предсердия о склерозированный митральный клапан		митральный стеноз (выявляется во время диастолы через 0,07-0,13 после  II тона)
ритм перепела («спать-по-ра»)	I (громкий хлопающий)  тон при митральном стенозе + II тон + тон открытия митрального клапана		признак митрального стеноза
перикард-тон	Колебания перикарда при быстром  расширении желудочков во время систолы		сращение перикарда (выявляется во время диастолы через 0,08-0,14 с после  II тона)
систолический щелчок: громкий короткий тон между I и II тонами в период систолы	Удар порции крови об уплотненную  стенку восходящей аорты в  самом начале периода изгнания  крови из ЛЖ		1) атеросклероз аорты 2) гипертоническая болезнь    РАННИЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ЩЕЛЧОК
	Пролапс створки митрального клапана в полость ЛП в середине или в конце фазы изгнания		1) пролапс митрального клапана    МЕЗОСИСТОЛИЧЕСКИЙ ИЛИ ПОЗДНИЙ  СИСТОЛИЧЕСКИЙ ЩЕЛЧОК
трехчленный ритм галопа        а) протодиастолический             б) пресистолический    в) мезодиастолический (суммированный)	Выслушивается лучше  а) непосредственно ухом б) после умеренной физ. нагрузки в) в положении больного на левом  боку		Усиление физиологического III или IV тона.
	Значительное снижение тонуса миокарда желудочков → наполнение кровью желудочков во время диастолы → более быстрое растяжение стенок и появление звуковых колебаний		Возникает  через 0,12-0,2 с после  II тона (физиологически усиленный III тон) в начале диастолы.
	Снижение тонуса миокарда желудочков и более сильное сокращение предсердия		В середине диастолы, физиологически усиленный IV тон
	Тяжелое поражение миокарда.		Единый галопный ритм в середине диастолы, усиленные III и IV тоны, сливающиеся вместе при тахикардии 1) инфаркт миокарда 2) гипертоническая болезнь 3) миокардит, кардиомиопатия 4) хронический нефрит 5) декомпенсированные пороки сердца
Эмбриокардия (маятникообразный ритм)	Резкое увеличение ЧСС → укорочение диастолической паузы до длительности систолической → тоны сердца плода  или ход часов		1) острая сердечная недостаточность 2) приступ пароксизмальной тахикардии 3) высокая лихорадка

 

 

Аускультация шумов  сердца.

Шумы сердца – патологические звуковые явления, возникающие в полостях сердца и в надклапанном отделе восходящей части аорты или легочного ствола при появлении завихрений в них потока крови – повторные многократные звуковые колебания, воспринимаемые как звуки разнообразного тембра.

а) интракардиальные – возникают внутри сердца

1) органические – при анатомических изменениях в строении клапанов сердца (т.е. изменение створок, сухожильных нитей, папиллярных мышц)

2) функциональные – при:

- недостаточной иннервации или  питании  папиллярных мышц  сердца

- увеличении скорости кровотока  (тиреотоксикоз, лихорадка, нервное  возбуждение)

- уменьшении вязкости крови  (анемия)

NB! У здоровых людей, особенно в детском и молодом возрасте, иногда выявляются так называемые невинные шумы – обусловлены ускоренным кровотоком через аортальные и легочные клапаны – обычно исчезают, когда пациент сидит.

Механизмы, обуславливающие появление  шумов:

1) ток крови через суженный  участок [стеноз аорты]

2) ускорение тока крови через  нормальную структуру [аортальный  систолический шум при увеличении  МОК вследствие анемии]

3) поступление крови в расширенный  участок [аортальный систолический  шум при аневризматическом расширении аорты]

4) регургитация при недостаточности  клапана [митральная недостаточность]

5) патологический сброс крови  из камеры с высоким давлением  в камеру с более низким  давлением [дефект межжелудочковой  перегородки]

Свойства функциональных шумов:

1) в основном систолические

2) непостоянны, возникают и исчезают  при различных положениях тела, физической нагрузке, в разных  фазах дыхательного цикла

3) чаще всего выслушиваются над  легочным стволом и реже над  верхушкой

4) непродолжительные, мягкие, дующие шумы

5) выслушиваются на ограниченном  участке и не проводятся далеко  от места возникновения

6) не сопровождаются другими  признаками поражения клапанов (увеличение  отделов сердца, изменение тонов)

б) экстракардиальные – возникают вне сердца

1) шум трения перикарда – при отложениях фибрина на листках перикарда (сухой перикардит, раковые узелки, инфаркт миокарда). Подобен хрусту снега, шуму трения плевры или шелесту бумаги.

Отличия от внутрисердечных шумов:

1) не всегда совпадает с систолой  или диастолой, часто выслушивается в течение всего сердечного цикла

2) за короткое время может  выслушиваться то в систолу,  то в диастолу