Врачебная ошибка

Врачебная ошибка.

 

 

Понятие. Классификация.

 Точка зрения  медицины на врачебную ошибку.

 

Врачебная ошибка – ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и  не содержащая состава преступления или признаков проступка.

В отличие от проступка  и врачебного преступления, врачебная  ошибка не может быть предусмотрена  и предотвращена врачом, она не является результатом халатного  отношения врача к своим обязанностям или злоумышленного действия. Термин «врачебная ошибка» не относится  к юридическим понятиям.

Профессиональные ошибки у врача встречаются, как и  у представителя любой другой профессии, однако в силу особенностей профессии врача врачебные ошибки могут приобретать большое общественное значение. Имея дело со здоровьем и  жизнью своих пациентов, врач несет  моральную ответственность перед  ними и перед обществом. Общественность и отдельные лица иногда весьма остро  реагируют на неожиданные, необычные  или кажущиеся таковыми исходы заболевания, особенно связанные с активным вмешательством врача в процесс лечения болезни. В современном обществе вмешательство СМИ во все сферы деятельности, в то числе и в медицину, и в образование, и в деятельность правоохранительных органов с целью прилюдного бичевания их, не подкрепленного никакими доказательствами, и основанные на голословных заявлениях якобы потерпевших приводят к потере авторитета и сомнений в компетенции данных сфер деятельности. И никакие опровержения, доводы экспертов не возвращают большинству доверия к медицине в частности.

Понятие «врачебные ошибки»  и меры врачебной ответственности  за них в ходе истории человечества изменялись. По законам Хаммураппи врач за смерть больного, вне зависимости от её причины должен был отвечать своей жизнью. Римское право ввело широкое применение понятия «ошибки», отнеся его и к врачебной деятельности – закон Аквилля.  
Прогрессивные врачи как в России, так и в зарубежных странах видели в анализе и изучении врачебной ошибки реальный и действенный путь к совершенствованию медицинской помощи. Н.И. Пирогов писал, что каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них людей, менее сведущих. Однако, как во времена Пирогова, так и в наше время это убеждение разделяют лишь отдельные прогрессивные врачи.

Врачебная ошибка встречается  в работе врачей всех специальностей. Большинство врачебных ошибок можно с известной долей подразделить на тактические ошибки и технические. Кроме того, в зависимости от этапа можно выделить диагностические, лечебные и ошибки в профилактике, которые нередко взаимосвязаны.

Причины врачебных ошибок могут быть объективными и субъективными. Из важнейших объективных причин следует отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи, с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез, лечение заболеваний. История медицины, в частности, хирургии, знает немало примеров принципиального изменения за сравнительно короткий отрезок времени взглядов на лечение различных заболеваний. Комплекс лечебных мероприятий, который считался рациональным совсем недавно, может быть квалифицирован как ошибочный с позиции новейших решений форумов ученых или по несоответствию новым инструкциям органов здравоохранения, не дошедшим своевременно до врача.

Среди субъективных причин врачебных ошибок наиболее многочисленную группу составляют ошибки, которые обусловлены отсутствием у врача достаточного опыта и не могут быть квалифицированы как невежество. Имеет значение и несоответствие совершенствование знаний молодого специалиста с темпом развития медицинской науки и практики, требующим регулярного ознакомления с периодической медицинской литературой, посещения научных медицинских обществ, участия в конференциях различного уровня, которые проводятся сейчас по всей стране ежемесячно по каждой специальности, начиная от терапии и заканчивая нововведениями в нейрохирургии. Иногда врачи допускают ошибки в самом процессе обращения их с больными вследствие несоблюдения основных принципов медицинской деонтологии.

Поскольку большинство пациентов  начинают и заканчивают свое лечение  вне стационара, необходимо, прежде всего, анализировать и изучать  врачебные ошибки в поликлиниках. Чаще всего имеют место ошибки при первичном приеме пациента, когда некачественно собранный анамнез и недостаточный осмотр могут сыграть роковую роль в диагностике и лечении заболевания. Показатель несовпадения диагноза при направлении в стационар и поставленного в отделении при выписке, по данным различных авторов, колеблется в пределах 5-15%.

Швейцарский терапевт Роберт Хегглин («Дифференциальная диагностика внутренних болезней») отмечал, что в основе врачебных ошибок могут быть: недостаточно конструктивное мышление, установки на безошибочность своего диагноза, предвзятость мнения, самолюбие и тщеславие, нелогичность и нерешительность характера, стремление ставить «интересные диагнозы»,пессимизм или излишний оптимизм. Безусловно, что при постановке диагноза особенности характера врача играют не меньшую роль, чем его проф. подготовка.

Ошибки в хирургии изучены  лучше, потому что они очевиднее. Ошибки в лечении терапевтических  больных анализируются сравнительно мало. Чаще имеют место неправильные назначения, отсутствие рекомендаций по режиму и диете, неназначение профилактических и поддерживающих мероприятий. Особенно распространена ошибочная тактика лечения одновременно многими лекарствами – медикаментозная полипрагмазия. В ряде случаев она вызвана наличием у пациента нескольких болезней, особенно часто встречается у лиц преклонного возраста. Имеет значение и недостаточная разработка многих разделов клинической фармакологии, что требует осторожности в применении различных препаратов, особенно новых. Врачам любой специальности, при назначении какого-либо препарата необходимо знать о его побочных действиях и противопоказаниях, и при необходимости направлять пациента на консультацию к другим специалистам, с целью исключения риска развития побочных действий. Основным принципом клинической фармакологии является: «поменьше лекарств, только то, что необходимо пациенту» (Б.Е. Вотчал). Н.М. Рудницкий считает, что полипрагмазия является признаком недисциплинированного врачебного мышления.  К ошибкам медикаментозного лечения так же относится и применение лекарств в неправильных дозировках, несовместимых смесей лекарств, что может привести к инвалидизации и, даже, смерти пациента.

Ошибки деонтологические, сопровождаясь, нередко психической травматизацией пациента, в конечном счете сводятся к ошибкам в лечении.

Менее всего изучены ошибки в профилактике. Они могут относится не только к неправильно проведенным прививкам, вакцинации и т.п., но и к ошибкам в проведении диспансеризации.

Ошибки в ведении медицинской  документации могут вести к неправильным диагностическим заключениям, к  ошибкам в лечении и к ошибочным  организационным заключениям. Этот вопрос хорошо разработан патологоанатомами и судмедэкспертами. Нередко в основе неправильного оформления документации лежит неправильное врачебное мышление или ошибочные организационно-методические установки.

На практике одно и тоже действие врача с одикнаковыми последствиями может квалифицироваться по-разному в зависимости от мотивов и разнообразных конкретных условий. Так, например, если врач произвел перфорацию матки с патологически измененной стенкой при операции выскабливания матки в больничной обстановке после тщательного обследования больной, то перфорация могла быть технической ошибкой или несчастным случаем. Если он это делал в аналогичных условиях, но без предварительного тщательного обследования пациентки, то это уже расценивается, как преступная небрежность и халатность.

Небрежность или халатность – самая частая квалификация неправильных действий врача. Нередко небрежность  объясняется как ошибка, что в  корне неверно. Небрежностью объясняется  введение одного лекарства вместо другого  и ряд других врачебных действий. Разные проявления небрежности и  её последствий заставляют признать небрежность проступком, а в других случаях преступлением. Если врач в  своей деятельности прямо или  косвенно вступает в конфликт с законом, то речь идет о преступлении.

Анализируя причины диагностических  ошибок, нужно исходить из конкретных условий, в которых они возникли. Четко дифференцировать врачебную  ошибку от врачебного преступления в  отдельных случаях чрезвычайно  сложно: иногда это может стать  причиной ошибочного возбуждения против врача уголовного дела.

В таких спорных случаях  необходима судмедэкспертиза с участием авторитетных специалистов по конкретному  вопросу, явившемуся поводом для  возбуждения против врача уголовного дела.

Пути борьбы с врачебными ошибками вытекают из их источников. Прежде всего речь должна идти о систематическом повышении квалификации врачей, особенно в процессе повседневной работы. Большое значение имеет систематический анализ на врачебных и научных конференциях, симпозиумах, обществах. Эти собрания имеют своей целью всесторонний и объективный анализ клинических и секционных материаловс обращением особого внимания на выявление причин и источников ошибок в сроках госпитализации, в диагностике, лечении, а также недочетов организационного характера и медицинского обслуживания.

Особое значение в условиях научно-технической революции, развивающейся  специализации медицинской помощи и внедрения в практику высокотехнологичных  методов лечения приобретает  воспитание широкомыслящего, всесторонне  образованного специалиста, способного разумно, рационально использовать все возрастающие возможности медицины.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Медицинские правонарушения с точки зрения юриспруденции.

Для решения вопроса об уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные преступления следователю и суду необходимо выяснить следующие обстоятельства: 1) неправильность или несвоевременность оказания медицинской помощи, а в случаях ее неоказания — были ли для этого уважительные причины и опасное для жизни состояние больного в момент неоказания помощи; 2) наступление смерти или причинение серьезного вреда здоровью пострадавшего; 3) причинную связь между перечисленными действиями (бездействием) медицинских работников и указанным неблагоприятным исходом; 4) наличие вины медицинского работника; 5) причины и условия, способствовавшие совершению преступления.

Неправильность и несвоевременность  оказания медицинской помощи определяют исходя из существующих в медицинской науке и лечебной практике правил, положений и инструкций. Достаточно трудно установить причинную связь между действием (бездействием) медицинских работников и наступившим неблагоприятным исходом лечения даже в случаях, когда бесспорно доказана его неправильность или нeсвоевременность.

Следовательно, прежде чем  решать вопрос о причинной связи между действием (бездействием) медицинского работника и неблагоприятным исходом, необходимо установить непосредственную причину смерти или причинения вреда здоровью пострадавшего.

Виновность медицинского работника в неблагоприятном  исходе вытекает из существа перечисленных  выше фактов, свидетельствующих об объективной стороне правонарушения. Эти данные должны дополняться сведениями о личности медицинского работника (его профессиональной квалификации, отношении к работе, больным, оценка предшествовавшей деятельности и т.п.).

Естественно, что юридическая  оценка неблагоприятного исхода зависит также от условий, которые могли способствовать наступлению неблагоприятного исхода. К ним относятся различные недостатки в работе лечебно-профилактических учреждений, в частности отсутствие квалифицированного помощника при экстренной операции, нехватка или низкая квалификация среднего медицинского персонала, отсутствие необходимой аппаратуры и т.п.

Согласно Уголовному кодексу  РФ медицинские работники подлежат уголовной ответственности за следующие  профессиональные преступления: неоказание помощи больному; оставление в опасности; незаконное производство аборта; незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью; нарушение санитарно-эпидемиологических правил; служебный подлог; незаконные изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ; хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ; незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ; незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта; халатность.

К профессиональным преступлениям  медицинских работников относятся также стерилизация женщин и мужчин без медицинских показаний, недопустимые эксперименты на людях, хотя эти категории преступных действий специально не предусмотрены Уголовным кодексом РФ. Эти действия обычно рассматриваются органами следствия и судом по аналогии как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку утраты органом своей функции в случае стерилизации (ст. 111 УК РФ) или как злоупотребление должностными полномочиями в случаях недопустимых экспериментов на людях (ст. 285 УК РФ).

Среди всех преступных действий медицинских работников халатность и небрежность при оказании медицинской  помощи юристы рассматривают как преступления по неосторожности, а остальные относят к умышленным профессиональным преступлениям медицинских работников.

1. Умышленные профессиональные  преступления медицинских работников

Как правило, умышленные преступления медицинских работников совершаются при наличии косвенного умысла, поскольку врачи и их помощники обычно сознательно не желают причинить вреда больному, но в таких случаях и не могут его исключить. Закон же предусматривает, что независимо от формы и характера умысла он при всех условиях включает осознание медицинским работником общественно опасных последствий своего действия или бездействия.

Из всех умышленных преступлений медицинских работников наиболее антипрофессиональным и, по нашему мнению, значительно общественно опасным преступлением является отказ от оказания помощи больному.

Неоказание помощи больному. Широко разветвленная сеть скорой и  неотложной помощи, большое число  медицинских работников в районах, где нет скорой и неотложной помощи, создают объективные условия, исключающие возможность неоказания помощи больному.

В случаях, угрожающих жизни  гражданина, медицинские работники имеют право использовать бесплатно любой имеющийся вид транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение (ст. 39 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»). Поэтому любой случай неоказания медицинской помощи больному всегда подвергается общественному осуждению, нередко с привлечением виновных в этом медицинских работников к уголовной ответственности по ст. 124 УК РФ.

Вопрос о том, является ли причина неоказания помощи уважительной, решается следственными органами и судом в каждом конкретном случае на основании всех обстоятельств дела. С юридической точки зрения, уважительной причиной, по которой медицинские работники не несут уголовной ответственности за неоказание помощи больному, является болезнь их самих, невозможность в момент вызова оставить другого тяжелобольного или опасность передвижения к месту нахождения больного.