Санитарно-эпидемиологические правила в международных путешествиях

Введение

Санитарные (медицинские) формальности — процедуры, связанные с проверкой соблюдения лицами, пересекающими государственную границу, и их животными (если таковые имеются) установленных требований о вакцинации (прививках). Контроль соблюдения этих формальностей осуществляется санитарными службами в пограничных пунктах, используемых для въезда и выезда из страны, и состоит обычно в проверке у туристов и путешественников международного сертификата о вакцинации. 
Сертификат о вакцинации — удостоверение, подтверждающее вакцинацию его владельца против некоторых эпидемических заболеваний (чумы, холеры, лихорадки, оспы и т.д.). Сертификат выдается официальными медицинскими органами страны по форме, установленной Всемирной организацией здравоохранения. Он необходим туристам, направляющимся в страну, посещение которой разрешается только при наличии у туриста данного документа. 
В необходимых случаях санитарные (медицинские) формальности предусматривают вакцинацию туристов и путешественников на месте или их временную изоляцию в карантине, если есть вероятность переноса инфекционных заболеваний. Для перевозимых туристами и путешественниками животных требуются соответствующие ветеринарные сертификаты. 
Соблюдение установленных санитарных (медицинских) правил в туристских поездках напрямую связано с безопасностью жизни и здоровья туристов.

1. Санитарно-эпидемиологические правила в международных путешествиях.

Вопрос о соблюдении в  тур. поездках предписанных медициной правил весьма важен, и сама жизнь это ежегодно наглядно доказывает. По данным ВОЗ( Всемирной Организации Здравоохранения), каждый год в мире регистрируется более 1000 случаев чумы, 100 000 случаев холеры и намного больше случаев тропической малярии. В России количество заболевших малярией ежегодно увеличивается, в том числе с летальным исходом. Резко возросло число случаев завоза туристами тропических гельминтозов. Ежегодно серьезные инфекционные заболевания в России регистрируются у нескольких миллионов человек, из них порядка 10 тыс. чел. умирает. Значительная часть опасных инфекций ввозится из-за границы.  
 
Как свидетельствует международная практика, путешествия за границу становятся делом все более рискованным. По материалам лондонской печати, каждый пятый турист, выезжающий из стран Европы за границу, либо заболевает, либо оказывается в ситуации, из которой выходит не без ущерба для своего здоровья. Журналом "Холидей уик" был проведен опрос 16 тыс. чел., совершивших заграничные тур. поездки, и выяснилось, что туристов, получивших во время поездки какие-либо травмы, стало в два раза больше, около 15% туристов в процессе поездки заболевают, причем наибольшую зону риска составляют тропические страны, например, 60% туристов во время посещения Индии заболели, и в первую очередь кишечными расстройствами.  
 
В табл. 1 приводятся данные по количеству заболевших при посещении стран с жарким климатом.

Таблица 1

Следует иметь ввиду, что  в материалах ВТО( Всемирная Туристская Организация) и ВОЗ, границы континентов и различных зон, в которых распространены инфекционные карантинные болезни (желтая лихорадка, холера и другие), существенно отличаются от привычных нам чисто географических:  
 
Европа помимо западных стран включает государства СНГ, всю территорию России, а также Кипр, Исландию, Мальту и Турцию.  
Америка - Северную, Центральную и Южную Америку, но без Гавайских островов; Южная Америка на юг от зоны Панамского канала;  
Африка - Азорские острова, Канары, Кейп Верде, Египет, Мадагаскар, Мадейру, Судан;  
Азия - Бахрейн, Иран, Ирак, Израиль, Иордания, Кувейт, Ливан, Оман, Катар, Саудовская Аравия, Сирия, ОАЭ, Йемен;  
Австралия - включая Тасманию;  
Океания- включая Австралию, Папуа Новую Гвинею, Новую Зеландию, все острова в Тихом океане;  
Карибские острова - Ангуила, Антигуа, Аруба, Барбадос, Барбуда, Бонаир, Британские Вирджинские острова, Кайма-новы острова, Кубу, Куракао, Доминику, Доминиканскую республику, Гренаду, Гваделупу, Гаити, Ямайку, Мартинику, Монтсер-рат, Невис, Пуэрто Рико, Сабу, Сент Бартелеми, Сент Естатиус, Сент Киттс, Санта Лючию, Сант Мартин, Сант Винсент и Гренады, Тринидат и Тобаго, Американские Вирджинские острова.  
 
Подготовка туристов к путешествию и их поведение в ходе поездки должно соответствовать рекомендациям ВОЗ и ВТО. В документе № А/7/13 седьмой сессии Генеральной ассамблеи ВТО в разделе "Безопасность и защита туристов и туристских объектов" говорится, что "параграфы данного документа пересмотрены в соответствии с новой информацией ВОЗ. Профилактика заразных болезней должна включать образование туристов (например, в случаях со СПИДом), вакцинацию (например, против "желтой лихорадки"), и профилактическое лечение (например, в случае с малярией)".  
 
Десятая ассамблея ВТО указала на необходимость добиваться всяческой поддержки мер, касающихся охраны здоровья туристов, безопасности поездок и санитарного контроля за пищевыми продуктами. Участники ассамблеи призвали национальные туристские администрации тесно сотрудничать с органами здравоохранения своих стран в деле предоставления туристской информации медицинского характера всем заинтересованным лицам и турфирмам. Для информирования туристов и защиты потребителей ассамблея рекомендовала государственным органам и оперативному сектору туризма унифицировать свои правила с учетом документа "Медицинская информация и формальности при международных путешествиях".  
 
В этих целях ВОЗ публикует следующие документы:  
 
- "Требования к свидетельству о прививках при поездке за границу", которые являются практическим руководством для туристских организаций и самих туристов;  
- "Эпидемиологический ежегодник" и рекомендации, призванные уменьшить возможность распространения опасных инфекций, в том числе в процессе совершения туристских поездок.  
 
ВОЗ имеет рабочие соглашения с ВТО, в соответствие с которыми текущая информация о формальностях, связанных с прохождением санитарного контроля, публикуется в ежегодном издании ВТО "Зарубежный туризм - пограничные формальности".  
 
Международные медико-санитарные правила ВОЗ действуют с 1951 г., периодически в них вносятся необходимые изменения и поправки.  
 
В документах ВОЗ и Международном сертификате о прививках (International Certificates of Vaccination) даты обязательно указываются в следующем порядке: день, месяц, год, причем название месяца должно быть указано только буквами, например: "Январь 5,1990". 

Крайне важно иметь  в виду, что если турист по предписанию  врача регулярно употребляет  какие-либо специфические лекарства, тем более содержащие наркотические вещества, то в целях исключения недоразумений с таможней и властями на границе иностранного государства необходимо обязательно иметь при себе подробное медицинское предписание и рецепт на данный препарат с указанием торгового и латинского названий. В оптимальном варианте российскому туристу следует иметь названные документы и на английском языке.  
 
Главный санитарный врач города Москвы ежегодно подписывает постановление "О проведении аттестации специалистов туристических фирм и агентств по профилактике карантинных и паразитарных заболеваний", согласно которому работники турфирм подлежат аттестации на базе Центра Госсанэпиднадзора Москвы в период с 15 февраля по 15 мая.  
 
В свою очередь, турфирма обязана проводить инструктаж туристов, отъезжающих в эндемичные страны, по профилактике карантинных и паразитарных заболеваний с выдачей индивидуальной Памятки гражданам, отъезжающим в страны, неблагополучные по особо опасным инфекциям (чума, холера, желтая лихорадка, ВИЧ-инфекция, малярия), заверенной подписью туроператора и печатью фирмы.  
 
Помимо этого турфирма должна обеспечить туристов, отъезжающих в эндемичные страны, препаратами для химиопрофилактики малярии, которые выдаются туристу под расписку в соответствии с рекомендациями ВОЗ и Госсанэпиднадзора России.

2. Особо опасные инфекционные заболевания.

К числу особо опасных  карантинных заболеваний в международном масштабе относятся: чума, оспа, холера, желтая лихорадка, ВИЧ-инфекция и малярия. 

Чума — острое инфекционное заболевание, относящееся к группе зоонозов. Источником инфекции являются грызуны (крысы, суслики, песчанки и др.) и больной человек. Заболевание протекает в формах бубонной, септической (редко) и легочной. Наиболее опасна легочная форма чумы. Возбудитель инфекции — чумная палочка, устойчивая во внешней среде, хорошо переносящая низкие температуры.

Различают два типа природных очагов чумы: очаги «дикой», или степной, чумы и очаги крысиной, городской илипортовой, чумы.

Пути передачи чумы связаны с наличием насекомых (блох и др.) - трансмиссивный. При легочной форме чумы инфекция передается воздушно-капельным путем (при вдыхании капелек мокроты больного человека, содержащей возбудителя чумы).

Симптомы заболевания проявляются внезапно через три дня после заражения, при этом наблюдается сильная интоксикация всего организма. На фоне сильного озноба быстро повышается температура до 38—39 "С, появляется сильная головная боль, гиперемия лица, язык покрывается белым налетом. В более тяжелых случаях развиваются бред галлюцинаторного порядка, синюшность и заостренность черт лица с появлением на нем выражения страдания, иногда ужаса. Довольно часто при любой форме чумы наблюдаются многообразные кожные явления: геморрагическое высыпание, пустулезная сыпь и др.

При бубонной форме чумы, возникающей, как правило, при укусе зараженных блох, кардинальным симптомом является бубон, представляющий собой воспаление лимфатических узлов.

Первичная легочная форма представляет наиболее опасную в эпидемическом отношении и очень тяжелую клиническую форму болезни. Начало ее внезапное: быстро повышается температура тела, появляются кашель и обильное выделение мокроты, которая затем становится кровавой. В разгар болезни характерными симптомами являются общее угнетение, а затем возбужденно-бредовое состояние, высокая температура, наличие признаков пневмонии, рвота с примесью крови, синюшность, одышка. Пульс учащается и становится нитевидным. Общее состояние резко ухудшается, силы больного угасают. Болезнь продолжается 3—5 дней и без лечения заканчивается смертью.

Лечение. Лечение всех форм чумы производится с применением антибиотиков. Назначаются стрептомицин, террамицин и другие антибиотики в отдельности или в сочетании с сульфаниламидами.

Профилактика. В природных очагах проводятся наблюдения за численностью грызунов и переносчиков, обследование их, дератизация в наиболее угрожаемых районах, обследование и вакцинация здорового населения.

Особая роль в борьбе с чумой  отводится своевременному выявлению  первых случаев заболевания, немедленной  изоляции и госпитализации больных. Все лица, соприкасавшиеся с больным, зараженными вещами и трупом человека, умершего от чумы, также изолируются на шесть суток. Проводится экстренная профилактика антибиотиками всех соприкасавшихся с больным. На населенный пункт, в котором выявлен больной, накладывается карантин. Запрещается выезд населения.

Вакцинация осуществляется сухой живой вакциной подкожно или накожно. Развитие иммунитета начинается с 5—7-го дня после однократного введения вакцины.

 
По данным ВОЗ, зона распространения  чумы включает следующие страны:  
 
- в Африке: Мадагаскар, Мозамбик, Танзания, Уганда, Заир, Зимбабве;  
- в Азии: Индия и Вьетнам;  
- в Южной Америке: Боливия, Бразилия, Перу.  
 
Это не значит, что в каждой из названных стран в настоящий момент распространена чума, но потенциально эта инфекция там присутствует.  
В сентябре 1994 г. очередная вспышка легочной чумы произошла в Индии. К концу месяца количество больных превысило 1500 чел., из которых 47 умерло. В Дели, по официальным данным, было выявлено 64 случая этого заболевания. Причем принимаемые индийскими властями меры были недостаточны, карантин в штате Гуджарат не соблюдался, медицинская служба ситуацией не владела. Великобритания и соседние с Индией страны сразу же полностью прекратили воздушное и морское сообщения. По указанию Главного государственного санитарного врача Российской Федерации были незамедлительно приняты меры по предупреждению завоза и распространения этой инфекции, в том числе отменены рейсы в Индию, запрещен выезд туристов, а выезд дипломатов и других лиц разрешен только при наличии международного свидетельства о вакцинации против чумы. Из Индии в этой связи не смогли выехать по завершении тура 202 российских шоп-туриста (из общего количества 2,5 тыс. российских граждан). Условия пребывания туристов в этой экстремальной ситуации без денег можно себе представить, но представим и те последствия, которые могли возникнуть, если бы хоть один из туристов завез чуму в Россию. Характерно, что все шоп-туристы категорически настаивали на своих "правах человека" ввезти назад в Россию приобретенные в Индии товары, в том числе произведенные в районах распространения чумы. По медицинским правилам, подобные товары должны быть уничтожены. Права каждого отдельного человека священны, но только до того момента, пока они не ущемляют прав других людей - в данном случае право большого количества людей на здоровье и даже жизнь. Следует также добавить, что государству потребовалось дополнительно выделить из бюджета более 7,5 млрд руб. на проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в связи с возможным завозом туристами чумы из Индии. 

Натуральная оспа. Это инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи заразного начала. Возбудитель оспы — вирус «телец Пашена — Морозова», обладающий относительно большой стойкостью во внешней среде. Источник инфекции — больной человек в течение всего периода болезни. Больной является заразным в течение 30—40 дней, до полного отпадения оспенных корочек. Заражение возможно через одежду и предметы обихода, с которыми соприкасался больной.

Клиническое течение оспы начинается с инкубационного периода, длящегося 12—15 дней.

Возможны три формы натуральной оспы: легкая форма — вариолоид или оспа без сыпи; натуральная оспа обычного типа и сливная оспа, тяжелая геморрагическая форма, протекающая при явлениях кровоизлияний в элементы сыпи, вследствие чего последние становятся багрово-синими («черная оспа»).

Легкая форма оспы характеризуется отсутствием сыпи. Общие поражения выражены слабо.

Натуральная оспа обычного типа начинается внезапно с резкого озноба, подъема температуры тела до 39—40 °С, головной боли и резких болей в области крестца и поясницы. Иногда это сопровождается появлением на коже сыпи в виде красных или красно-багровых пятен, узелков. Сыпь локализирована в области внутренней поверхности бедер и нижней части живота, а также в области грудных мышц и верхней внутренней части плеча. Сыпь пропадает через 2—3 дня. В этот же период снижается температура, самочувствие больного улучшается. После чего появляется оспенная сыпь, которая покрывает все тело и слизистую оболочку носоглотки. В первый момент сыпь имеет характер бледно-розовых плотных пятен, на вершине которых образуется пузырек (пустула). Содержимое пузырька постепенно мутнеет и нагнаивается. В период нагноения больной ощущает подъем температуры и острую боль.

Геморрагическая форма оспы (пурпура) протекает тяжело и часто заканчивается смертью через 3—4 дня после начала заболевания.

Лечение основывается на применении специфического гамма-глобулина. Лечение всех форм оспы начинается с немедленной изоляции больного в боксе или отдельной палате.

При возникновении заболеваний  натуральной оспой проводят ревакцинацию населения. Лиц, находившихся в контакте с больным, изолируют на 14 суток в больницу или в развертываемый для этого временный стационар.

 
В конце 50-х годов один известный  советский художник привез из Индии  оспу, за два дня он заразил ею два десятка человек, большинство из которых спасти не удалось, как и самого художника.  
 
С 1981 г. ВОЗ отменено единое требование по прививкам против оспы прежде всего потому, что нет полной гарантии выработки иммунитета, хотя считается, что человечество избавилось от оспы.  
 
Холера - острая кишечная инфекция, отличающаяся тяжестью клинического течения, высокой летальностью и способностью в короткие сроки принести большое количество жертв. Возбудитель холеры — холерный вибрион, имеющий изогнутую форму в виде запятой и обладающий большой подвижностью. Последние случаи вспышки холеры связаны с новым типом возбудителя — вибрионом Эль-Тор.