Отчет по практике в страховом обществе

3акон РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации»  в качестве объекта добровольного  медицинского страхования определяет  риск, связанный с затратами на  оказание медицинской помощи  при возникновении страхового  случая».  При этом в Законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами обязательного страхования».      Объектами ДМС выступают две группы страховых рисков:    1) возникновение расходов на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации, уходу;         2) потеря дохода в связи с невозможностью осуществления трудовой деятельности как во время заболевания, так и после – при наступлении инвалидности. Законодательство РФ ограничило объект медицинского страхования только возмещением затрат на медобслуживание.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают  отдельные граждане, обладающие гражданской  дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Добровольное медицинское страхование  предусматривало качественно новый  и до того неизвестный отечественной  страховой практике вид страхового правоотношения.           Объектом его должны были выступать имущественные интересы третьих лиц, а не самого застрахованного. Понятие объекта раскрывалось в законе как «затраты но оказание медицинской помощи».      Субъектный состав правоотношения усложнялся, кроме страховщика, страхователя и застрахованного лица в него вводилось медицинское учреждение как лицо, непосредственно оказывающее медицинскую помощь.

Взаимодействие субъектов ДМС  представлено на рис.3.

 

 

 

Рис.3. Схема взаимодействия субъектов ДМС

Новшеством выступал также  законодательно закрепленный отказ  от государственной монополии в  области страхования. Отход от государственного монополизма и первое упоминание частного страхования последовало в «Основах гражданского законодательства Союза ССР и союзных республик» 1991 г. Поэтому частный характер ДМС, подчеркнутый в Законе РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» 1991 года был достаточно нов.

 

 

Развитие, современное  состояние и перспективы ДМС  в России

Добровольное медицинское  страхование – явление в правовом смысле глубоко частное, какое бы то ни было вмешательство государства  в частные отношения невозможно, если, конечно, эти отношения нормально развиваются.

Не случайно в 1999 г. по инициативе Федерального фонда обязательного медицинскою страхования проходило обсуждение законопроекта «О внесении изменений и дополнений в Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ». По этому законопроекту должно было произойти раздвоение закона на два: «Об обязательном медицинском страховании» и «О медицинском страховании». Это была попытка отделить ОМС с его специфическим правовым режимом от ДМС.

По замыслу законодателя, ДМС должно было получить самостоятельное, почти стихийное развитие в период 1991-1993 гг. и дать толчок к дальнейшему  развитию здравоохранения. ДМС планировалось  как серьезный финансовый поток  в отечественное здравоохранение.

Жизнь показала, что замысел  законодателя не оправдался. ДМС не получило должного распространения, во всяком случае, оно не стало значительной финансовой «подпоркой» здравоохранения.      Причин этому много, главная из них – экономические проблемы. Но определенные недостатки заложены и в самом законе. Так, не реализуются на практике предусмотренные ч.2 ст.13 Закона налоговые льготы для предприятий, направляющих средства из прибыли ДМС. Между тем именно предприятия на сегодняшний день единственно реальные страхователи, на которых необходимо делать ставку. Только коллективный страхователь способен дать толчок дальнейшему развитию ДМС.     Индивидуальный страхователь не имеет на сегодняшний день средств для оплаты полиса ДМС, и, если обращается за услугами страховщика, то только тогда, когда ему уже понадобилась медицинская помощь, и, как правило, – дорогостоящая. В этом смысле работа с индивидуальным страхователем невыгодна для страховщика. Коллективный страхователь обычно заключает договоры ДМС в пользу своих работников – людей трудоспособного возраста, которым реже требуется медицинская помощь. Работа с коллективным страхованием выгодна для страховщика и в конечном счете для системы ДМС и здравоохранения.

Индивидуальное страхование  не получит большого распространения  в нашей стране еще и потому, что наше общество традиционно ориентировано  на коллективизм и коллективные формы  реализации прав.

Кроме коллективной формы  ДМС возможна так называемая корпоративная  форма, когда страхователем выступает  общественное объединение, страхуя  своих членов, либо создается ассоциация страхователей. Ассоциация страхователей – форма объединения граждан для совместного участия в каком-либо (в нашем случае — ДМС) виде личного или имущественного страхования. Корпоративное страхование пока, к сожалению, распространения не получило. Хотя могло бы развиваться, например, в мелких муниципальных образованиях, где организацию ассоциации страхователей взяли бы на себя муниципальные власти, а в ассоциацию входили бы все жители муниципального образования.

В целом по стране ДМС  занимаются многие компании, и наиболее успешно - «Ингосстрах», «Промышпенно-строитепьная компания», СК «Спасские ворота», в Самарской области – СК «АскоМЕД», «СамараМед» и др.

Потенциал ДМС очевиден. Но необходимо заинтересовать коллективного  и корпоративного страхователя (последнего надлежит еще и формировать). Необходимо создать систему действенных  налоговых, экономических, правовых льгот  для предприятий, заключающих договоры ДМС в отношении своих работников, распространить эти льготы на частных  предпринимателей, использующих наемный  труд, предусмотреть возможность  для небольших (а возможно, и больших) муниципальных образований выступать в роли корпоративного страхователя для населения этих муниципальных образований.

Создание льготного режима для страхователей возможно как  на федеральном, так и на региональном уровне. Региональный уровень представляется даже более оптимальным. Во-первых, региональная власть ближе населению, во-вторых, именно на региональную власть замыкаются проблемы здравоохранения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

Здоровье населения –  важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение  населения гарантированным объемом  бесплатной медицинской помощи, финансируемой  из бюджетов всех уровней и средств  ОМС, является важнейшей государственной  задачей. И это положение особо  подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную  перспективу.

Важнейшее условие организации  системы медицинского страхования  – создание достаточных гарантий для выполнения договорных обязательств страховыми фирмами (компаниями). Для  этого необходима диверсификация медицинской  страховой деятельности, благодаря  которой средства, вырученные в результате высокоприбыльных договоров, направляются на оплату услуг ЛПУ. Медицинская страховая компания заинтересована в инвестициях в свою хозяйственную деятельность, например за счет привлечения средств предприятий, выпуска ценных бумаг и т. д., что позволяет привлечь дополнительные финансовые источники для оплаты услуг здравоохранения.

Потенциального пациента необходимо убедить заботиться о собственном здоровье и при необходимости активно обращаться за врачебной помощью. Соответствующая материальная заинтересованность в этом появится при условии, если ввести частичную оплату услуг здравоохранения за счет средств граждан (сверх выплат по страховым полисам). К сожалению, введение системы платной медицины для широких слоев и групп населения вряд ли приемлемо из-за относительно низкой реальной оплаты труда при существенной дифференциации доходов работающих. Такой подход оправдан в условиях дополнительного медицинского страхования.

Более перспективно использовать различные виды страховых полисов  при личном   страховании граждан – так называемое возвратное страхование с компенсацией, которое предполагает выплату клиенту страховых взносов полностью или частично вычетом стоимости   всех видов лечебно-диагностических услуг оказанных за определенный, например 10-летний, отрезок времени. Так,  при  медицинском страховании на дожитие  застрахованному, (в зависимости от частоты его обращений за врачебной помощью) выплачивается оговоренная заранее денежная сумма по достижении им определенного возраста.

Конкуренция медицинских  учреждений различных форм собственности оказывает положительное влияние на качество лечебно-профилактических услуг, рост профессионального уровня персонала. Одновременно создаются условия для повышения имущественной (экономической) и правовой ответственности ЛПУ перед финансовыми органами и профессиональной ответственности врачей перед пациентами за результаты клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий. Обязательное условие прогресса страховой медицины – это развитие отношений собственности в здравоохранении.

Существующие в настоящее  время федеральные стандарты  медицинской помощи разрабатываются  с учетом лучших достижений медицинской  науки и включают значительное число  манипуляций, необходимых для более  точной диагностики и наилучшего лечения. Не вызывает сомнений тот факт, что обеспечение таких стандартов в отношении всего населения  будет иметь исключительно благоприятные  последствия для  граждан. Однако, реалии российского здравоохранения показывают, что не только в рамках ОМС, но и в рамках совмещения ОМС и платных разовых услуг пациенты не получают всего объема услуг и манипуляций, предусмотренной этими стандартами.        Анализ статистических данных, представленных ранее, доказывает именно это. Для выполнения федеральных стандартов необходимо либо пересмотреть их в сторону сокращения, либо определиться с источниками покрытия затрат на их выполнение. В противном случае эти стандарты будут декларативны.

Федеральные медицинские  стандарты должны быть ориентированы  на материально-технические, кадровые и другие ресурсные возможности  типовых лечебно-профилактических учреждений таких,  как городские  и центральные районные больницы и поликлиники,  другие медицинские учреждения с аналогичными уровнями оказания  медицинской  помощи (видами  медицинской деятельности) и являться информационной базой для разработки территориальных медико-экономических стандартов по рекомендованной схеме их описания.

Страховые взносы из общественных и частных источников для программы  ОМС будут определяться на основе актуарных расчетов,  и в условиях обязательной для всех категорий страхователей оплаты будут ниже, чем расходы в момент обращения в лечебное учреждение.

Социальная удовлетворенность  застрахованного пациента (потребителя  медицинской услуги) тесно связана  с качеством оказанной медицинской  помощи.  Но одновременно с получением  лечебно-диагностических процедур,  непосредственно относящихся к объёму оказанной медицинской помощи,  пациент получает и немедицинские услуги по обеспечению социального и психологического благополучия. Сюда относятся:  уровень комфорта в учреждении, санитарно-гигиенические условия, распорядок дня, не относящийся к лечению, взаимоотношения между персоналом и пациентами,  не связанные с  выполнением лечебных и диагностических назначений, возможности досуга,  условия для встречи с родственниками,  средства  связи  с внешним миром и т.д.     Поэтому в понятие "качество медицинской помощи" входит и понятие "субъективное качество", позволяющее выделить субъективную  составляющую  качества,  тесно связанную с личностью медицинского работника  и  уровнем  социальной  защиты граждан (уровень сервиса + качество медперсонала).  При выполнении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий можно учесть и наиболее полно реализовать все составляющие понятия "субъективное качество" медицинской помощи, если на это будут предусмотрены соответствующие материальные ресурсы и финансовое обеспечение.

Финансирование медицинских  программ более высоких уровней  осуществляется только из частных источников. Страхователями являются работодатели и сами застрахованные. Расчет страховых  взносов проводится на основе актуарных  расчетов с учетом уровней потребности  застрахованных и рыночного спроса.

Финансовые затраты,  насколько это возможно в действующих экономических условиях,  должны быть адекватными объему  и  качеству предоставляемых медицинских услуг. Финансово-расчетные взаимоотношения субъектов медицинского страхования  тесно связаны с  решением  проблемы  расчета и согласования тарифов на медицинские услуги по программам  медицинского страхования.

Тарифы в страховании  рассчитываются таким образом, чтобы  обеспечить «принцип нуля» для страховых  резервов – сколько денег собрано  для оплаты возмещения при страховых  событиях, столько и выплачено. Поэтому  наиболее важным при расчете тарифа является наличие достоверной страховой  статистики, позволяющей оценить  вероятность наступления страхового события, и наличие данных об убыточности  страховой суммы – т.е. отношении  средних выплат к средним страховым  суммам.             На основе страхового тарифа и величины страховой суммы определяется страховой взнос, обеспечивающий необходимый для выплаты страхового возмещения размер страхового резерва.

Для современной России чрезвычайно  важно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования  в части получения медицинских  услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одновременное с этим введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачей позволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав медработников.          Решение нормативно-правовых вопросов относительно источников уплаты страховых взносов и выплаты средств при наложении штрафов сделает финансовые санкции к лечебному учреждению или к конкретному медицинскому работнику важным фактором улучшения качества медицинской помощи.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы

1.    Конституция РФ от 1993 г. (с изм. От 09.06.01)

2.    Закон РФ от 28.06.91 № 1499-1 (ред.01.07.94) «О медицинском страховании граждан в РФ»

3.    Российский статистический ежегодник 2002: Стат.сб./Госкомстат России. – М., 2002

4.    Социологического исследования РОСНО в 2010 г.

5.    Андреева О., Тэгай Н.  Контроль качества медицинской помощи – основа защиты прав пациентов//Медцинский вестник 2002 № 32