Обьязательное медицинское страхование

Теоретическим обоснованием сформировавшегося мнения служит определение того, что ОМС не может быть ни чем иным, как отраслью обязательного страхования. Такая теоретическая позиция была характерной при переходе отечественной экономики на рыночные условия хозяйствования.

В соответствии с законодательным подходом ОМС рассматривается как составная часть государственного социального страхования. Законодательством определяются правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации.

Законодательные позиции направлены на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в рыночных экономических условиях и должны обеспечивать конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

В проектной законодательной инициативе ОМС представляется системой отношений, обеспечивающих защиту материального и социального положения застрахованных лиц и гарантирующих оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая. Последний определяется как событие, обуславливающее необходимость получения застрахованным лицом медицинской помощи, при наступлении которого страховщик обязуется обеспечить ее предоставление и оплату в порядке и на условиях, определенных действующим законодательством.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.

В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель – максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.

В теоретико-методологическом плане ОМС отвечает признакам государственности и институционального закрепления, социального назначения и функционирования соответствующего финансового механизма. Раскрытие содержания государственной значимости ОМС демонстрирует систему правовых, организационных и экономико-финансовых мероприятий, призванную в практической плоскости обеспечивать гарантии получения каждым гражданином медицинской помощи за счет страховых взносов. Государством обеспечивается единство основных положений порядка и условий проведения обязательного страхования, непосредственно направленного на защиту прав и свобод человека, гарантированных Конституцией Российской Федерации.

В составе финансовой политики государства разрабатывается инструментарий, и регламентируются источники функционирования ОМС. Государством контролируются договорные отношения, обеспечивающие всем гражданам равноценные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет страховых средств в объеме и на условиях соответствующих программ медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование допустимо рассматривать в двояком значении. Первоначально представление ОМС в качестве составного элемента государственной системы социальной защиты граждан. Аналогично с пенсионным и социальным страхованием. Последовательно ОМС - это финансовый механизм обеспечения здравоохранения, функционирующий в дополнение к бюджетным ассигнованиям и денежным средствам, полученным по платным медицинским услугам.

Основополагающим принципом следует признать законодательно обоснованный и обязательный характер. Как форма обязательного страхования ОМС действует через законодательную базу. Все граждане РФ, независимо от пола, возраста, места жительства, уровня личного дохода, состояния здоровья имеют право на получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС.

Принцип государственной гарантии бесплатной медицинской помощи при ОМС реализуется посредством функционирования фондов ОМС. Создание федерального и территориальных фондов ОМС обосновано необходимостью воплощения государственных решений по ОМС. Функционирование фондов ОМС осуществляется в качестве самостоятельных некоммерческих финансовых институтов.

Принцип общественной солидарности и социальной справедливости имеет большое значение при функционировании ОМС. Граждане РФ имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы по ОМС перечисляются за всех граждан. Востребование финансовых ресурсов осуществляется при обращении за медицинской помощью. Объем медицинской помощи не зависит от абсолютного размера взносов по ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с разным объемом начислений на заработную плату по ОМС имеют одинаковые права на получение медицинской помощи, входящей в программу ОМС.

В обобщенном представлении обязательное медицинское страхование является эффективным средством реализации социальной функции государства, осуществляющем материальную защиту граждан. Комплексное решение правовых, экономических, финансовых и организационных проблем позволит обязательному медицинскому страхованию в полной мере воплощать важнейшие социально-экономические задачи с максимальной результативностью.

 

1.3 Добровольное медицинское страхование

 

Большое развитие в нашей стране получает добровольное медицинское страхование, предназначенное для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. В соответствии с правилами добровольного медицинского страхования страховая организация (страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определённого перечня и качества в объёме страховой медицинской программы. В объём страховой ответственности по договору добровольного медицинского страхования не включаются обязательства по договорам обязательного медицинского страхования.

Перед системой ДМС стоят такие основные задачи, как (см.прил.III):

1. Развитие сферы медицинского обслуживания;
2. Охрана здоровья населения;
3. Обеспечение воспроизводства населения;
4. Финансирование здравоохранения;
5. Защита доходов граждан и их семей;
6. Перераспределение средств между отдельными группами населения.

Страхователями при добровольном медицинском страховании

выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, заключающие договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (застрахованные), или предприятия, представляющие интересы граждан.

Договоры страхования заключаются без предварительного медицинского освидетельствования. На страхование не принимаются

граждане, состоящие на учёте в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах.

Объект добровольного медицинского страхования – страховой

риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. По договору страхования застрахованное лицо имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису.

Добровольное страхование может быть как коллективным, так

и индивидуальным. Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет добровольного страхования:

1. предприятий  и организаций;
2. различных групп населения и отдельных граждан.

Договоры добровольного индивидуального медицинского страхования с уплатой взносов из личных доходов застрахованного заключаются либо лицами, не охваченными другими видами договоров этого

страхования, либо лицами, желающими дополнить страховую защиту

на случай возникновения расходов на медицинское обслуживание.

Медицинское страхование, проводимое за счёт указанных источников, не распространяется на государственных служащих, безработных, не работающих по состоянию здоровья и возрасту граждан. Источником покрытия затрат на медицинскую помощь перечисленным категориям населения выступают бюджетные средства. Страховым случаем при добровольном медицинском страховании является обращение застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования при:

а) остром заболевании;

б) обострении хронического заболевания;

в) травме, отравлении и других несчастных случаях;

г) получение консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

Страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному лицу, если застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи с:

а) получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

б) получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;

в) покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведён до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;

г) умышленным причинением себе телесных повреждений.

Кроме того, страховщик имеет право не оплачивать лечение застрахованного, если последним получены медицинские услуги, непредусмотренные договором страхования, либо медицинские услуги

получены в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования. Во всех перечисленных случаях решение вопроса о

возможности получения застрахованным лицом медицинских услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет

личных средств решается индивидуально, а решение об отказе в оплате лечения принимается экспертной комиссией страховщика на основании заключения медицинского учреждения.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, заключающие договоры

по страхованию работников или иных физических лиц (членов семей

работников, пенсионеров и т.д.). При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, заключающие договоры со страховой организацией по личному страхованию

или страхованию другого лица за счет собственных средств.

Договор страхования может быть заключен на определенных условиях.

1. На условиях полной страховой ответственности.
2. На условиях гарантированного предоставления медицинских

Услуг при амбулаторном лечении.

3. На условиях гарантированного предоставления медицинских

услуг при стационарном лечении.

Страховые медицинские организации (страховщики) заключают

договоры медицинского страхования как со страхователями (предприятиями, учреждениями, гражданами), так и с ЛПУ. Договоры со страхователями предусматривают выплату страховых сумм в связи с потерей здоровья застрахованными гражданами, которым необходимо оказание медицинской помощи в соответствующей больнице или поликлинике. Договоры ЛПУ направлены на возмещение названными учреждениями затрат на лечение застрахованных лиц за счет средств страховой организации.

Договор страхования, как правило, заключается сроком на один

год. Для заключения договора страхования страхователь обращается

к страховщику с письменным заявлениям. Если страхователем выступает физическое лицо, в заявлении указываются основные данные о страхователе. Когда страхователем выступает юридическое лицо - предприятие, организация и т.п., в заявлении указываются наименование страхователя, его юридический адрес и банковские реквизиты. К заявлению должен быть приложен список застрахованных с указанием общих данных (Ф.И.О., адрес, возраст, пол). В данном случае страховщик принимает решение о заключении договора страхования в течение 5 дней после поступления письменного заявления.

Договор страхования оформляется страховым полисом. Страхователю  одновременно  со  страховым  полисом  вручается страховая  карточка  —  документ,  удостоверяющий  право  на получение медицинских услуг по договору страхования, форма которого согласовывается с медицинским учреждением. Страховой полис  и страховая карточка  выдаются  страхователю  в  течение  трех  дней  после  уплаты страхового взноса.

Договор страхования прекращает действие, и застрахованный теряет право на получение медицинских услуг по договору в случае:

1. Истечения срока действия договора;
2. Смерти застрахованного лица;
3. По требованию страховщика в случае неуплаты страховых взносов;
4. По требованию страхователя в случае нарушения страховщиком правил страхования;
5. Принятия арбитражным судом решения о признании договора недействительным;
6. Ликвидации страховщика в порядке, установленном действующим законодательством;
7. Ликвидации страхователя — юридического лица, если застрахованный не принял на себя исполнение обязанностей страхователя по уплате взносов.

Во всех случаях прекращения договора страхования страхователь обязан вернуть страховщику страховой полис и страховую карточку, действие которых прекращается с момента одной из выше перечисленных причин.

 

ГЛАВА 2 ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

 

2.1  Федеральный фонд  обязательного медицинского страхования

 

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) — один из государственных внебюджетных фондов, созданный для финансирования медицинского обслуживания граждан России.

Деятельность фонда регулируется Бюджетным кодексом Российской Федерации и федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также иными законодательными и нормативными актами.