Обязательное медицинское страхование

Оплату медицинских услуг  и перечисление средств лечебно-профилактическим учреждениям территориальные фонды не могут осуществлять по закону, а если они это делают в ряде регионов, то нарушает существующее законодательство. Между прочим, стоит этот «Посредник» налогоплательщикам не дешево — около 6% поступающих в ТФОМС средств идет на содержание фонда и расходы по организации ОМС.

Формирование финансовых ресурсов ОМС на уровне регионов имеет еще один существенный недостаток. Они представляют собой своего рода «общий котел», куда поступают и где обезличиваются два финансовых потока, совершенно разных по своему происхождению, и управляют которым органы местной власти. При таком подходе невозможно решить проблему полной уплаты взносов за неработающее население, так как всегда остается возможность восполнить несостоятельность бюджета за счет страховых взносов хозяйствующих субъектов. И чем исправней будут платить взносы работодатели, тем меньше будут выполнять свои обязательства перед неработающим населением органы исполнительной власти, вместо того чтобы в целом увеличивать объем медицинских гарантий.

Для выполнения своих функций  ТФОМС могут создавать филиалы  в городах и районах. Филиалы  выполняют задачи ТФОМС по финансированию страховых медицинских организаций.

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Финансовые средства  и перераспределение денежных  средств в системе ОМС.

 

Система ОМС очень многолика, многофакторна и сложна, так как ее инфраструктура вбирает огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая их этих моделей может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС, наличие связей различного характера между ними, влияние подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения ОМС. Базисом каждой системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события.

Законодательной базой предусмотрено 3 варианта движения финансовых средств:

1) движение финансового  потока от территориального фонда  ОМС через страховые медицинские  организации в медицинские учреждения;

2) финансирование медицинских  учреждений осуществляется через  страховые медицинские организации  и непосредственно территориальным  фондом. Всеобщность страхования  обеспечивается филиалами территориальных  фондов;

3) финансирование медицинских  учреждений осуществляется только  территориальным фондом. Функции  страховщика выполняют филиалы территориальных фондов ОМС.

Существование различных  схем финансовых потоков обусловлено  рядом факторов, в том числе:

- различной степенью готовности  территорий к внедрению системы  обязательного медицинского страхования; 

- финансовыми возможностями  регионов;

- национально-территориальными  особенностями регионов;

- политическими аспектами регионов.

Таким образом, движение финансовых потоков предопределяется функционально-организационной  структурой системы. Изменение организационной  подсистемы ОМС (территориального фонда  в дальнейшем) предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам: страховые взносы могут перечисляться  страхователем на:

- счет исполнительной  дирекции ТФ

- счета филиалов фонда.

Сложившийся на различных  территориях многообразный порядок  финансового взаимодействия в системе  ОМС определяет основу модели системы  ОМС.

В части субъектов РФ в  настоящее время созданы модели системы ОМС, которые целесообразно  подразделяют на две группы:

1) модели, в структуре  которых нет филиалов ТФ;

2) модели, в структуре которых филиалы ТФ имеются.

Денежные средства от территориальных  фондов на финансирование территориальной  программы ОМС могут перечисляться  на счет головной СМО или на счета  филиалов.

Первостепенная роль в  формировании модели системы ОМС  принадлежит месту, занимаемому  территориальным фондом в системе  ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой  медицинской организации или  органу управления здравоохранением.

В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:

1. Фонд.

2. Орган управления здравоохранением.

3. Страховая медицинская организация.

Осуществляется это через  прямую сильную вертикальную связь, идущую от органов власти (администрации) территории правления территориального фонда, т.е. органов уполномоченных управлять территориальным фондом.

Наименьшей финансовой устойчивостью  обладает модель «Орган управления здравоохранения», т.к. за счет средств ОМС решаются зачастую проблемы бюджетного финансирования: включение в территориальную  программу объемов и видов  медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение  в себестоимость медицинских  услуг, оказываемых в рамках программы  ОМС практически всех затрат по статьям  сметы.

Иногда на территориях  сочетаются элементы той или другой модели, формируются другие типы системы  ОМС, легитимность в существовании  которых вызывает сомнения. Так в  отдельных территориях Мурманской области наблюдалось раздельное поступление страховых взносов  за работающее население на счета  ТФ, а платежей на ОМС неработающего  населения на счета органов управления здравоохранением, минуя ТФ и СМО.

Поэтому для стабильного  функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, на соблюдение законодательной базы ОМС при  формировании различных моделей  системы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании  граждан в РФ», а на территориях  необходим пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация  сформированных моделей в соответствии с законодательной базой.

 

 

 

 

 

Б. Задача 1:

Стоимость застрахованного  имущества 420 тыс. р., страховая сумма 300 тыс. р., ущерб страхователя: А) 250 тыс. р.; Б) 380 тыс. р. Исчислить страховое возмещение, если безусловная франшиза составляет 1% от страхового ущерба.

Решение:

 А) Находим безусловную  франшизу:

250тыс.р.*1%/100%=2,5тыс.р.

 Исчисляем страховое  возмещение:

(250тыс.р.*300тыс.р./420тыс.р.)-2,5 тыс. р.=176,071тыс. р.

 Б) Так как страховая  сумма равна 300 тыс. р., а ущерб составил 380 тыс. р., то безусловную франшизу будем находить от 300 тыс. р.:

300тыс.р.*1%/100%=3тыс.р.

 Страховое возмещение  будет исчисляться исходя из  страховой суммы, а не из  ущерба:

(300тыс.р.*300тыс.р./420тыс.р.)-3тыс.р.=211,286тыс.р.

 Ответ:

 А) 176,071тыс.р.

 Б) 211,286тыс.р.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

 

1. Федеральный Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010г.

2. Абрамов В.Ю. Страхование: теория и практика/ В.Ю. Абрамов - М.: «Волтерс Клувер», 2007.

3. Ермасов С. В., Ермасова Н. Б. Страхование: учебник / С. В. Ермасов, Н. Б. Ермасова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Высшее образование, 2008.

4. Сахирова Н. П. Страхование: учеб. пособие / Н.П. Сахирова – М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2007.