Медицинское страхование

Изменение системы финансирования, когда не государство, а пациент становится источником привлечения средств, автоматически влечет за собой конкуренцию между организациями здравоохранения. Только в таких условиях будет повышаться качество медицинских услуг, что положительно скажется на здоровье нации в целом.⁵

Субъектами обязательного медицинского страхования являются (п. 1 ст. 9 Федерального закона № 326-ФЗ):

- Застрахованные лица. Перечислим  только те категории, которые  непосредственно касаются аптечных  организаций. Согласно ст. 10 Федерального  закона № 326-ФЗ застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением отдельных случаев), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом № 4528-1⁶:

1) работающие по трудовому или  гражданско-правовому договору, предметом  которого являются выполнение  работ, оказание услуг, а также  по договору авторского заказа  или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие  себя работой (индивидуальные  предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты).

- Страхователи. Согласно ст. 11 Федерального  закона № 326-ФЗ страхователями  для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты и  иные вознаграждения физическим  лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

2) индивидуальные предприниматели.

- Федеральный фонд. Страховщиком  по обязательному медицинскому  страхованию является Федеральный  фонд в рамках реализации базовой  программы обязательного медицинского  страхования. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования  являются:

- Территориальные фонды. Территориальные  фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

- Страховые медицинские организации.  Страховая медицинская организация,  осуществляющая деятельность в  сфере обязательного медицинского страхования, - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

- Медицинские организации. К  медицинским организациям в сфере  обязательного медицинского страхования  относятся имеющие право на  осуществление медицинской деятельности  и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

1) организации любой предусмотренной  законодательством РФ организационно-правовой  формы;

2) индивидуальные предприниматели,  занимающиеся частной медицинской практикой.

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций. Реестр медицинских организаций  содержит наименования, адреса медицинских  организаций и перечень услуг, оказываемых  данными медицинскими организациями  в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.⁷

3. Единый страховой  полис для всех территорий  России

Одним из больших недостатков существующей системы является невозможность  получить медпомощь по полису обязательного медицинского страхования, находясь в другом регионе. До 2011 года полис обязательного медицинского страхования не является единым для всех регионов России. Каждая страховая компания печатала для своих застрахованных собственные полисы, которые нужно было менять по мере того, как заканчивался срок их действия. При смене места работы человек обязан был сдать полис ОМС работодателю и получить новый там, куда он трудоустраивался. На это уходило время, в течение которого сотрудник, с чьей заработной платы уплачивались взносы в ФОМС, фактически не имел возможности получить медицинскую помощь. А при переходе в категорию неработающих он должен был получить полис в страховой медицинской организации, по результатам конкурса страховавшей неработающих граждан.

Закон № 326-ФЗ предусматривает разработку базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования (ст. 3 Закона № 326-ФЗ). В гл. 7 Закона указано, какие виды помощи включаются в каждую из них.

С 2013 г. скорая медицинская помощь включается в базовую программу ОМС, а высокотехнологичная - с 2015 г. (ст. 51 Закона № 326-ФЗ).

Программы утверждаются на федеральном  и региональном уровнях соответственно. Базовая программа действует  на всей территории России, а территориальная - в пределах субъекта РФ. Субъекты получат право добавлять в базовую программу виды медпомощи и страховые случаи, не входящие в ОМС, и дополнительно их финансировать.

Для реализации на всей территории Российской Федерации прав граждан на бесплатное получение медпомощи Законом № 326-ФЗ предусмотрено следующее: начиная с мая 2011 г. гражданам начали выдаваться полисы ОМС единого образца, гарантирующие получение бесплатной медпомощи по базовой программе ОМС в любом регионе страны независимо от места проживания застрахованного (ст. 45). На территории субъекта РФ, где выдан полис ОМС, граждане могут рассчитывать на помощь в объеме территориальной программы ОМС (ст. 3). Полис можно не предъявлять, если требуется экстренная медпомощь (п. 2 ст. 16).

Замена выданных и действующих региональных полисов ОМС на полисы единого образца будет производиться не аврально, а постепенно (ст. 51).

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. Полис ОМС обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»⁸. Единые требования к полису ОМС устанавливаются правилами ОМС. Таким образом, рассматриваемый Закон вводит полис ОМС нового образца. Такой полис действует на всей территории РФ. А главное - его не надо будет менять при смене места работы.

Для получения полиса обязательного  медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя  подает в порядке, установленном  правилами ОМС, заявление о выборе страховой медицинской организации в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в ТФОМС. В день получения заявления страховая медицинская организация или при ее отсутствии ТФОМС выдает застрахованному лицу или его представителю полис ОМС либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами ОМС.

Электронный полис будет действовать  на всей территории России. Внешне «заменители» привычных нам бумажных документов напоминают пластиковые карты с  чипом и представляют собой электронную карту единого образца. Этот полис предназначен для машинного считывания информации о пациенте.

Новый бессрочный полис будет действовать, даже если человек не успел застраховаться в страховой компании. Он послужит гарантом получения медицинской помощи в любом регионе страны независимо от места проживания и будет выдаваться всем - как работающим гражданам, так и безработным. Замена полиса предполагается только по причине его утраты или износа, изменения фамилии, имени, отчества застрахованного. При смене страховой медицинской организации, места жительства, статуса застрахованного замена не предусматривается.⁹

Полисы ОМС старого образца, выданные лицам, застрахованным по обязательному  медицинскому страхованию до вступления в силу Закона № 326-ФЗ, являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца или универсальные электронные карты гражданина Российской Федерации. Все лечебные учреждения после 1 января 2011 г. обязаны принимать пациентов по старым полисам.

Полисы подлежат замене, если человек хочет сменить страховую организацию, либо истечет срок их действия, либо в случае смены жительства. Чтобы не возникло проблем с оказанием медицинской помощи, всем гражданам, застрахованным в системе ОМС, следует заглянуть в документ и поинтересоваться датой окончания его действия. Полная замена «бумажных» полисов старого образца на электронные карты должна закончиться к 1 января 2014 г.

С 1 января 2012 г. полис ОМС будет  включаться в состав универсальной  электронной карты гражданина в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» (ст. 45 Закона № 326-ФЗ).

Москва перейдет на универсальную  электронную карту в течение 2011 г. Она начнет заменять москвичам полис обязательного медицинского страхования и свидетельство пенсионного страхования. Кроме того, с помощью этой карты можно будет оплатить проезд в городском транспорте и реализовать свое право на получение большинства государственных услуг. Новый электронный документ сохранит все возможности, которые сегодня предоставляет социальная карта москвича.

С 2014 г. на территории России начнет действовать  единая универсальная карта «три в одном», включающая медицинский  полис, полис пенсионного страхования, информацию о полагающихся человеку льготах.¹⁰

Безусловно, новые полисы позволят гражданам получить необходимую  помощь на отдыхе или в командировке. В то же время для введения в  России единого электронного полиса нового образца нужна особая подготовка: специальное оборудование и для изготовления документа, и для того, чтобы в больницах и поликлиниках смогли «прочитать» его.

Впервые законодательно устанавливается  жесткая норма о сроках расчетов за оказанную больным медицинскую  помощь. У медицинских учреждений появилась гарантия оплаты оказанной иногороднему гражданину помощи, и они теперь будут заинтересованы в ее оказании.

В случае задержки оплаты страховая  медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в  размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый ее день (п. 7 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Помимо единого медицинского полиса обсуждается возможность замены привычных бумажных историй болезни на электронные. Для приема иногородних граждан врачу нужна история его болезни. Ведь этот человек не наблюдался в поликлинике и с собой чаще всего историю болезни не возит. Если бы к единому полису автоматически прилагалась история болезни, было бы прекрасно. А еще лучше - иметь свою лечебную карту в сети, в электронном виде. Это важно, особенно для тех, кто часто ездит в командировки, путешествует. В таком случае врач из любой клиники страны сможет получить всю информацию о состоянии здоровья человека. При этом сокращается время диагностики, что при некоторых заболеваниях позволяет спасти жизнь.

В то же время в некоторых европейских  странах использование электронных  карт в глобальной сети запрещено, т.к. нет надежной защиты данных. Кроме  того, информация, размещенная в Интернете, может стать доступной не только врачу. А нарушение конфиденциальности грозит обернуться судебным иском к лечебному учреждению.

Заключение

Медицинское страхование в Российской Федерации предусмотрено в двух видах: обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности  получения медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях соответствующих программ. Основной задачей системы обязательного медицинского страхования является обеспечение конституционного права граждан РФ на получение доступной медицинской помощи за счет гарантированного государством источника финансирования.

Совсем недавно был принят новый  Закон об обязательном медицинском  страховании. Он касается каждого гражданина, проживающего на территории РФ. Федеральный  закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» вступил в силу 1 января 2011 г., за исключением отдельных положений, которые начинают действовать с 01.01.2012.

Целью нового Закона является повышение  уровня гарантий прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. Закон № 326-ФЗ позволит постепенно, в течение 2012-2014 гг., увеличить финансирование здравоохранения, обеспечить сбалансированность государственных гарантий на бесплатную медицинскую помощь населению с финансовыми обязательствами государства, укрепить материально-техническую базу здравоохранения и в результате повысить доступность и качество медицинской помощи.