Медицинское страхование

Страховые медицинские  организации платят штрафы и пени:

а) территориальным  фондам ОМС:

- при установлении  нарушений Правил обязательного  медицинского страхования граждан  и Положения о порядке оплаты  медицинских услуг в системе  ОМС;

- при установлении  необоснованности получения или  использования субвенций;

- за превышение  установленных договором расходов на ведение дела и оплату труда по ОМС;

- за несвоевременное  предоставление информации, предусмотренной  в договоре о финансировании  ОМС;

б) лечебно-профилактическим учреждениям:

- за несвоевременную  оплату медицинских услуг;

в) страхователям:

- в случае  отказа ЛПУ, с которыми заключен  договор на оказание медицинских  услуг в системе ОМС, в предоставлении  застрахованному лицу медицинской  помощи или некачественном ее  оказании;

- в случае  нарушения сроков выдачи медицинских  полисов.

Конкретные размеры  штрафов и пени устанавливаются в соответствующих договорах.

Страховые медицинские  организации выплачивают штрафы и восстанавливают необоснованно выплаченные суммы за счет собственных средств.

Основным недостатком в работе страховых медицинских организаций является задержка в оплате медицинской помощи ЛПУ.

Среди других недостатков  отмечаются:

• финансовые нарушения;
• плохо проводится экспертиза качества лечения;
• не выполняются договорные условия с ЛПУ и фондом;
• не полностью отработан механизм учета застрахованного населения;
• использование средств на ведение дела по ОМС на другие виды страхования;
• оплата медицинской помощи, не подлежащей финансированию;
• не ведется раздельный учет по финансовым операциям ОМС и добровольного медицинского страхования;
• размещение временно свободных средств противоречащее действующим нормативным документам;
• недостаточный уставной фонд СМО и недостатки в оформлении учредительных документов;
• невыполнение договорных обязательств по выдаче полисов населению;
• недостаточная активность при заключении договоров с медицинскими учреждениями;
• некорректные методы взаимодействия;
• монополизация деятельности на отдельных территориях;
• селекция страхового поля;
• недобросовестная реклама.

Одновременно  требуется усилить контроль со стороны территориальных фондов ОМС за выполнением страховщиками условий заключаемых ими договоров с территориальными фондами и с медицинскими учреждениями. Существенное развитие должны получить экспертные службы страховщиков по проверкам счетов медицинских учреждений, рационального и целевого использования средств ОМС в ЛПУ и контроля качества медицинской помощи.

Проблему  качества медицинской помощи следует  рассматривать с широких позиций, прежде всего с точки зрения его обеспечения. Обеспечением качества медицинской помощи занимаются (по крайней мере должны заниматься) органы управления здравоохранением и медицинские учреждения. Решение этой задачи связано с развитием материально-технической базы медицинских учреждений, уровнем квалификации персонала, применяемыми технологиями лечебно-диагностического процесса, этическими и деонтологическими нормами и правилами, стандартами в системе здравоохранения, аккуратностью и дисциплиной персонала, имеющимися ресурсами здравоохранения, отношением персонала к пациентам и т.п.

Конечным  этапом процесса обеспечения качества медицинской помощи является его контроль. Контроль качества медицинской помощи может быть разделен на две большие составные части: ведомственный и вневедомственный, каждая из которых также может быть разделена еще на две составные. Ведомственный контроль можно разделить на внутриучрежденческий и контроль органов управления здравоохранением. Вневедомственный контроль можно разделить на контроль, осуществляемый потребителями медицинской помощи, и контроль, осуществляемый плательщиками за медицинскую помощь.

Очевидно, что к последней группе относится контроль качества медицинской помощи, осуществляемый фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. Таким образом, в системе обеспечения качества медицинской помощи в системе ОМС деятельность страховщиков занимает весьма значительное место.

Однако  этого нельзя пока сказать о ее результатах. Как показывает практика, именно вневедомственный контроль является мощнейшим стимулом для медицинских  учреждений даже в условиях дефицита финансовых ресурсов принимать меры по обеспечению качества оказания помощи пациентам.

Причинами для проведения вневедомственной экспертизы кроме плановых проверок служат:

• жалоба, заявление застрахованного;
• летальный исход;
• расхождение диагнозов;
• отказ в медицинской помощи;
• осложнения, возникшие при лечении;
• инвалидизация застрахованного;
• повторная госпитализация;
• значительное отклонение сроков лечения от средних (стандартных) показателей;
• переводы пациентов как внутри одного и того же ЛПУ, так и между различными ЛПУ.

При проведении вневедомственного контроля страховщиками анализируются:

• соответствие лечебно-диагностического процесса стандарту;
• соответствие сервисного обслуживания условиям договора;
• удовлетворенность пациентов;
• результаты лечения;
• случаи и причины взимания денег с пациентов в медицинском учреждении.

Выявление случаев нарушений прав застрахованных, технологий лечебно-диагностического процесса, условий договора влечет за собой наложение соответствующих, согласованных в субъекте Федерации финансовых санкций на медицинское учреждение. Механизм финансовых санкций реализуется как неполная оплата стоимости медицинских услуг при окончательных расчетах с лечебно-профилактическими учреждениями.

При этом важно, что основная часть финансовых санкций должна направляться на устранение причин низкого качества лечения (повышение  квалификации  персонала,  развитие  материально-технической базы учреждения, приобретение медикаментов и расходных  материалов и т.п.).

Важной  проблемой являются цели использования  сумм финансовых санкций, предъявленных  к медицинским учреждениям страховыми медицинскими организациями как для участников системы ОМС, так и медицинской общественности.

В соответствии с законодательством Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования основной задачей страховых медицинских организаций является обязанность защищать интересы застрахованных и контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, в том числе предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и/или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и/или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. В настоящее время развивается практика досудебного и судебного разрешения конфликтных ситуаций, возникающих между пациентами и медицинскими работниками (медицинскими учреждениями), с участием и правовой помощью страховщиков.

Как отмечалось ранее, основной объем работы по непосредственной экспертизе качества медицинской помощи, безусловно, должен выполняться страховщиками. Роль территориальных фондов ОМС сводится в этом случае к организации, руководству, методическому обеспечению и контролю за результатами вневедомственной экспертизы. Для этого в фондах создаются соответствующие подразделения, которые и обеспечивают выполнение указанных функций.

Таким образом, вневедомственный контроль является небольшой, но неотъемлемой частью системы обеспечения  качества медицинской помощи населению. Защита прав и интересов застрахованных при получении помощи в медицинских учреждениях является основной задачей системы обязательного медицинского страхования. В настоящее время созданы организационные основы для ее решения. Имеются также минимальные нормативно-методические основы для организации работы по данной проблеме. Фондам обязательного медицинского страхования и страховым медицинским организациям следует резко усилить свою активность по защите застрахованных при обращении их в медицинские учреждения. Безусловно, проведение экспертиз будет и в дальнейшем вызывать сопротивление со стороны врачей, в связи с этим важно, чтобы и органы здравоохранения, осознав свою ответственность за результаты деятельности (а не только за наличие) медицинских учреждений, оказывали всемерную поддержку в организации и проведении вневедомственного контроля качества лечения. Также должен активизировать свою работу в данном направлении и Союз потребителей России, который представляет собой второе звено вневедомственного контроля - пациентов. Правильно организованный контроль явится мощным стимулом для действительного обеспечения качества медицинской помощи населению.

 

Заключение

Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области  обязательного медицинского страхования  созданы фонды обязательного  медицинского страхования, которые  являются самостоятельными, некоммерческими  финансово-кредитными учреждениями.

С целью обеспечения  социального равенства территориальные  фонды ОМС осуществляют финансирование страховых медицинских организаций  по дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с заключенными между  ними договорами финансирования обязательного  медицинского страхования.

Основной задачей  страховой медицинской организации  является осуществление обязательного  медицинского страхования путем  оплаты медицинской помощи, предоставляемой  гражданам в соответствии с территориальной  программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного  медицинского страхования.

 

Список литературы

1. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 26.11.2010 г. №326-ФЗ (с изменениями и дополнениями).
2. Страхование: Учебник/ Под ред. Т.А. Федоровой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Экономистъ, 2004. — 875 с.
3. Страхование : Учеб. пособие / Яковлева Т.А., Шевченко О.Ю. — М: Экономистъ, 2004. - 217 с.
4. Теория и практика страхования. Учебное пособие — М.:Анкил, 2003 — с. 704
5. Шахов В.В. Страхование: Учебник для вузов. — М.: ЮНИТИ, 2003. - 311 с.