Медицинское страхование в США (сравнение с РОССИЕЙ)

Медицинское страхование в США (сравнение с РОССИЕЙ)

Здравоохранение США — это одна из крупнейших отраслей американской экономики, в которой сосредоточены  огромные ресурсы. Медицинская индустрия  составляет одну седьмую часть всей национальной экономики, в которой занято свыше 10 млн. человек. Деятельность государства в сфере здравоохранения оказывает многостороннее влияние на американское общество. Политика в сфере здравоохранения затрагивает существенные интересы практически всех слоев, групп и классов общества, находится в центре политической жизни страны.

В США расходуют на здравоохранение (в расчете на душу населения) в 2-3 раза больше по сравнению с другими  промышленно развитыми странами Запада. И при этом миллионы американцев  не имеют медицинской страховки, а значит, гарантированного доступа к медицинским услугам. В США, стране с устоявшимися рыночными отношениями, здравоохранение является, с одной стороны, обычной отраслью капиталистической экономики со всеми характерными чертами, свойственными данному способу хозяйствования, с другой — представляет собой особую социально ориентированную сферу современной экономики. Эта особенность заключается в том, что в механизмы рыночных отношений встроены сильные элементы государственного регулирования, стимулирующие и направляющие развитие этой социальной отрасли экономики. Здесь наблюдается тенденция к расширению и усилению распределительной функции государства. Важнейшая особенность здравоохранения в США — правовая защищенность пациента. Система законодательных актов, предусматривающая механизмы защиты его прав, обусловила создание таких условий, при которых произвол в отношении здоровья человека со стороны как поставщиков медицинских услуг, так и государства почти исключен. Этот механизм органически встроен в системную парадигму демократического общества.

Однако в здравоохранении, как, возможно, ни в какой другой социально-политической сфере, присутствуют достаточно острые проблемы, которые обусловливают  определенную хрупкость и относительную  нестабильность этой области. Одна из важнейших причин социальной недостаточности американского медицинского обеспечения (отсутствие всеобщего доступа к медицинским услугам и др.) кроется в наличии многих источников оплаты медицинских услуг, которые создают хаос и дублируют друг друга. Конечно, в других западных странах медицинские услуги тоже оплачивает “третья сторона” (главным образом правительство), но эти страны не претендуют на рыночный характер этой сферы. Большинство цивилизованных стран имеют универсальный (“глобальный”) бюджет здравоохранения и четко скоординированную систему медицинского обеспечения, финансируемую посредством одного плательщика. В США нет “глобального” бюджета и нет достаточной координации среди частей системы. Вместо этого существует хаотическая система плательщиков — страхователей и производителей медицинских услуг, которые функционируют независимо друг от друга и обычно стремятся к разным целям, что, в общем, способствует росту стоимости медицинских услуг и, как следствие, их недоступности.

В США существуют три типа больниц: государственные, частные прибыльные (коммерческие), частные “бесприбыльные”. Частные прибыльные, или коммерческие, больницы — обычные частнопредпринимательские предприятия с характерными для них чертами. Они формируют свой капитал на индивидуальной, групповой и акционерной основе.

Государственные больницы финансируются  федеральным и штатным правительством, т.е. полностью за счет налогоплательщиков. Они обслуживают, как правило, государственных  служащих, ветеранов войны, инвалидов, лиц, страдающих психическими заболеваниями и туберкулезом.

“Бесприбыльные” частные больницы создаются местными муниципальными органами с привлечением государственных  фондов, частных лиц, а также различных  организаций и благотворительных  обществ. Эти больницы представляют собой частные корпорации, первоначальный капитал которых формируется по подписке учредителей, и как коммерческие организации они оказывают услуги за плату. “Бесприбыльный” статус широко используется в США различными фондами, организациями, учреждениями и фирмами, поскольку он дает им возможность избежать уплаты налогов. Определения “некоммерческий”, “бесприбыльный” отнюдь не означают, что эти больницы предоставляют медицинскую помощь бесплатно.Лечебные учреждения этого типа во многих отношениях похожи на коммерческие корпорации больниц. Они учреждают организации по поддержанию здоровья и организации предпочтительного поставщика, реабилитационные центры для лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, управляют другими больницами, вкладывают капитал в недвижимость, получают прибыль.

Между коммерческими и “бесприбыльными” больницами существует принципиальная разница: вместо выплаты держателям акций дивидендов “бесприбыльные”  системы больниц вкладывают свои доходы в новые или усовершенствованные средства обслуживания, в создание резервов на капиталовложения и фонды оказания помощи неимущим, что поощряется государством посредством льготного налогообложения.

В иных отношениях разница между  двумя типами больниц стирается. Так же как и коммерческие, “бесприбыльные” больницы развивают интенсивный маркетинг для привлечения обеспеченных пациентов (почти повсеместно, например, в этих медицинских учреждениях введена должность коммерческого директора). “Бесприбыльные” больницы, так же как и коммерческие, не вкладывают столько средств в оказание помощи малообеспеченным людям, как общественные (государственные) лечебные заведения.

Для американских больниц характерны короткие сроки госпитализации, поскольку  в них проводится интенсивное  лечение острых заболеваний, долечивание которых обеспечивают “дома сестринского ухода”. С точки зрения медицинской помощи их условно можно подразделить на три типа: дома сестринского ухода — высококвалифицированной помощи среднего медицинского персонала, дома-интернаты для пожилых и престарелых с медицинским уклоном, дома-приюты для пожилых и немощных бедняков.

Центральная фигура системы медицинского обслуживания в США — частнопрактикующий врач. По данным исследования, проведенного Калифорнийским университетом в Сан-Франциско, около 80 % всех расходов на здравоохранение в той или иной форме контролируется ими. Многие врачи являются держателями акций коммерческих больниц, санаториев, диагностических лабораторий, владеют акциями медицинских корпораций. Мотив получения прибыли в здравоохранении ничем не отличается от стремления получить прибыль в остальных секторах экономики. В США за последние три десятилетия наблюдается усиление тенденции к специализации и сверхспециализации врачебных профессий.

Исторически наибольшее распространение  в США получило частное медицинское страхование.

Система частного страхования —  ведущая в медицинском страховании  США — охватывает большинство  населения, а наиболее распространенной ее формой являются “планы” группового страхования по месту работы. Политика государства в отношении частного медицинского страхования, предусматривающая поощрительное налогообложение для предпринимателей, в значительной степени определила широкое развитие этой системы. Частное страхование способствует доступу к медицинскому обслуживанию рабочих и служащих частного сектора экономики. Общая сумма налоговых скидок, касающихся здравоохранения, в 2000 г. составляла 91,8 млрд. долл., а в период с 2000 по 2008 г. Составила 525 млрд. долл.

Частное страхование на случай стационарного  лечения развито шире по сравнению со страхованием на случай врачебной помощи, услуг дантистов и покупки лекарств. Частное страхование способствует достаточно широкому доступу к медицинскому обслуживанию рабочих и служащих частного сектора. Производители медицинских услуг и страховых компаний, обладающих почти монопольным правом диктовать цены на медицинские услуги, стремятся получить “побольше” с пациентов, счета за лечение которых в значительной степени оплачивают работодатели. Последние ведут активные поиски форм и методов медицинского страхования, удешевляющих медицинское обслуживание.

На рынке медицинских страховок  наблюдается тенденция к более  широкому распространению “планов” страхования, которые предполагают ужесточение финансового контроля над ходом лечения, требуют предварительного согласования необходимости тех или иных, особенно дорогостоящих, методов.

В целом действующая  в США система частного страхования  не гарантирует пациенту полного  покрытия стоимости всех полученных медицинских услуг и особенно роста цен на них. Групповое частное медицинское страхование, жестко связанное с рабочим местом, таит в себе угрозу негативных последствий для работников в обстоятельствах потери или смены рабочего места. Кроме того, “добровольный” характер предоставления медицинских пособий со стороны предпринимателей оставляет за пределами медицинского страхования миллионы рабочих и служащих. Поэтому система частного страхования с точки зрения социальных потребностей общества недостаточна. В этом кроется основная причина объективной необходимости появления и развития государственных программ “Медикэр” (Medicare) и “Медикэйд” (Medicaid).

США, начиная с эпохи Ф. Рузвельта  и особенно после Второй мировой  войны, активно развивают государственную  деятельность в социальной сфере. В середине 1960-х гг. государство взяло на себя заботу о медицинском обеспечении значительной части населения страны. Две крупнейшие государственные медицинские программы — “Медикэр” и “Медикэйд” — поглощают 60% общих государственных расходов на здравоохранительные цели. Затраты на здравоохранение являются одним из наиболее быстро растущих компонентов федерального бюджета: в середине 1990-х гг. расходы только на две программы “Медикэр” и “Медикэйд” составляли свыше 270 млрд. долл. (18% федерального бюджета) — сумму, равную военным затратам; к концу 1990-х гг. эти расходы перешагнули рубеж в 300 млрд. долл. Свыше 20% бюджетов штатов и местных органов власти (графств, муниципалитетов, школьных округов) также участвует в обеспечении населения медицинскими услугами. На здравоохранение приходится свыше четверти федерального бюджета, выделяемого на социальное обеспечение.

Медицинские государственные программы  охватывают значительную часть населения, причем их влияние не ограничивается пределами самих этих программ. 95% работников платят налог на социальное страхование, в т. ч. зарабатывая себе право на государственную медицинскую программу в старости. Государственная поддержка позволяет функционировать системе здравоохранения для людей не только в зрелом возрасте.

Государство берет на себя ответственность  за те сферы здравоохранения, которые  либо невыгодны частнопредпринимательской  медицине, либо объективно нуждаются  в общегосударственной поддержке. В деятельности государства в данной сфере явно выражена тенденция к соблюдению интересов общества в целом, в то время как деятельность основных компонентов медицинского обслуживания нацелена на получение максимальных прибылей. В этом кроется одно из основных противоречий американского здравоохранения, порождающее элементы кризисного состояния медицинской системы.

Государственные медицинские  программы

В США существует множество государственных  медицинских программ, однако самые  крупные из них две: “Медикэр”  и “Медикэйд”. Лишь одна программа  “Медикэр” оплачивает 20% стоимости американской медицинской индустрии. (Для 5700 медицинских учреждений программы “Медикэр” и “Медикэйд” — единственный источник доходов.) В среднем более 20 % всех врачебных и более 30% всех больничных услуг оплачиваются из источников государственных программ, главным образом “Медикэр” и “Медикэйд”. Очевидно, что ни один потребитель или покупатель не обладает равным с этими государственными программами влиянием на рынке медицинских услуг.

“Медикэр” — крупнейшая государственная программа медицинского страхования, введена в действие поправкой к закону о социальном обеспечении и вступила в силу 30 июля 1965 г. Первоначально она охватывала американцев в возрасте 65 лет и старше, а в 1972 г. была расширена на больных и немощных граждан определенных категорий. “Медикэр” — часть системы социального страхования, за которую граждане страны платят соответствующий налог, получая взамен право на соответствующие услуги. Социальный налог вносят равными долями предприниматели и работники в размере 7,65% от фонда заработной платы, из которых 1,45% изымается на программу “Медикэр”. Те лица, которые не работают по найму, а также представители мелкого бизнеса платят социальный налог в размере 15,3% от своих доходов, из которых 2,9% идет на данную программу.

Программа состоит  из двух частей: части А — страхования на случай больничного лечения и части Б — дополнительного страхования. Программа (часть А) автоматически распространяется на каждого американского гражданина и американскую гражданку в возрасте 65 лет и старше, которые имеют право на пользование Общей федеральной программой (далее — ОФП) — главной программой социального страхования. Медицинские пособия по программе “Медикэр” получают также больные, страдающие хроническими почечными заболеваниями, и пациенты, находящиеся в домах сестринского ухода и интернатах для больных и немощных, которым остается жить меньше полугода. За счет программы оплачиваются препараты иммунодепрессантов после пересадки органов в течение 12 месяцев (годовая стоимость антибиотика, подавляющего реакцию отторжения, составляет в среднем более 5 тыс. долл. при ежедневном приеме).

Правом на дополнительное страхование (по части Б) обладают лица в возрасте 65 лет и старше, проживающие в стране и являющиеся гражданами либо США, либо союзных государств, имеющие законное право на постоянное жительство, а также лица, проживающие постоянно в стране в течение пяти лет до момента обращения за страхованием по части Б. Лица, включенные в часть А, пользуются автоматическим правом присоединения к части Б независимо от других требований. Американцы, не имеющие достаточного стажа для обладания правом на социальное обеспечение по ОФТ, могут быть застрахованы по части А на добровольной основе с внесением ежемесячных платежей (ежемесячная сумма взноса подлежит изменению с 1 января каждого нового года). При этом обязательным является страхование по части Б.

В начале XXI в. система социального  страхования и программа “Медикэр”  столкнулись с серьезными трудностями, связанными с демографическими изменениями — старением населения и увеличением доли американцев старше 65 лет. Социальное страхование и программа “Медикэр” обеспечивают пособия, размеры которых намного превосходят сделанные ранее вложения. Если в 1950 г. одного получателя пособия по социальному страхованию обеспечивали 16 работающих, в 1996 г. — трое работающих, то к 2030 г., при сохранении нынешних тенденций, на каждого пенсионера будут приходиться лишь двое работающих. В конце 1990-х гг. расходы на “Медикэр” были равны 2,6% ВНП, в 2030 г. они, по оценкам, составят 7,5% ВНП.