Медицинское страхование в России

 

Содержание

 

Введение………………………………………………………………….2

1.Общая характеристика медицинского страхования в России……....4

2.Обязательное медицинское страхование………………………….....7

3.Добровольное медицинское страхование…………………………..  9

Заключение………………………………………………………..…….13

Задача……………………………………………………………………14

Список используемой литературы…………………………………….15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

Конституция РФ Российской Федерации  определяет и регламентирует права граждан на охрану своего здоровья (статья 39).

Этим правом пользуются граждане России (как работающие и неработающие). [1]

Заботу о здоровье нации государство поручило системе государственного здравоохранения.

В 1993 года в нашей стране работает система здравоохранения, в которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций, взносов…

В стране долго единственным источником финансирования здравоохранения был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере.

Реформа системы здравоохранения важна для России. Решая проблемы повышения уровня здравоохранения, необходимо искать новые внебюджетные источники возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.

Медицинское страхование (МС) - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат. [1]

МС осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное МС осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного МС. Оно может быть коллективным и индивидуальным. [2]

Переход к МС обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. МС позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом. Тема МС весьма актуальна налицо недостатки, поэтому в своей контрольной работе  попытаемся дать  характеристику особенностям МС в России, найти отличия обязательного МС и добровольного МС.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1Общая характеристика  медицинского страхования в России

 

 

Заболевание любого человека неизбежно финансовыми последствиями: расходами на лечение, потерей дохода вследствие временной утраты трудоспособности, расходами на приобретение медикаментов, реабилитацию и другие.

 Система страхования  и его инструменты позволяют  компенсировать полностью или частично указанные расходы.

Любое заболевание, утрата трудоспособности относятся к числу социальных рисков, которые затрагивают не только интересы отдельных граждан, но и общество в целом, поскольку одним из важнейших достояний любого государства является здоровье его граждан.

МС представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. Величину страхового фонда и его необходимый резерв рассчитывают на основе вероятности наступления так называемого рискового случая заболевания. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья человека, принимаемого на страхование, его возраста, факторов, определяющих вероятность наступления заболевания. Учитывается динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологическая обстановка и т.д.). [5]

При МС организационно закрепляется статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финансирования лечебно-профилактической помощи. Система МС предусматривает административно-хозяйственную самостоятельность лечебно-профилактических учреждений, гарантированную обеспеченность финансированием, обеспечение социальных гарантий при оказании медицинских услуг социально незащищенным слоям населения. В качестве основного звена финансирования здравоохранения выступают территориальные фонды МС. Эти фонды действуют как экономически самостоятельные некоммерческие структуры, вступающие в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физические лица), либо с предприятиями, учреждениями и организациями (юридические лица, страхователи), медицинскими страховыми компаниями (страховщики), а также объектами здравоохранения (лечебно-профилактические учреждения). Территориальные фонды медицинского страхования контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи населению. [3]

Все хозяйствующие субъекты, находящиеся  на данной территории, непосредственно участвуют в формировании ресурсной базы территориального фонда МС. Местные органы власти выступают в качестве страхователей для неработающей части населения, проживающего на этой территории. Финансирование медицинской помощи для неработающего населения осуществляется за счет средств местного бюджета.

Под страховым случаем в МС понимают не столько появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика). МС проводится за счет отчисления от прибыли предприятий или личных средств населения путем заключения соответствующих договоров. Договор о МС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного МС).[3]

В РФ обязательное - ОМС носит всеобщий характер, где гарантируется гражданам необходимый объем, качество и условия оказания лечебно-профилактической помощи. Добровольное - ДМС дополняет обязательную форму. Через ДМС обеспечиваются дополнительные (сверх установленных) клинико-диагностические обследования и лечебные мероприятия.

Страхователями при ОМС выступают органы государственного управления (для неработающего населения), предприятия, учреждения и организации (для работающих), а также лица, занятые предпринимательской деятельностью, и лица свободных профессий.

При ДМС в качестве страхователей выступают граждане, обладающие гражданской дееспособностью. Каждый застрахованный гражданин получает полис. Страховые медицинские организации выступают в качестве юридического лица, осуществляющего МС согласно имеющейся у них лицензии. Учредителями страховых медицинских организаций не могут быть органы управления здравоохранения и отдельные лечебно-профилактические учреждения. Страховая медицинская организация контролирует объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условием договора. Тем самым страховая медицинская организация защищает интересы клиентов.

Взаимоотношения между страхователем  и страховой медицинской организацией реализуются через страховые взносы. По ОМС они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ МС и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации. Страховые взносы по ОМС неработающего населения вносят соответствующие органы управления. ДМС происходит за счет прибыли, доходов предприятий или личных средств граждан. Условия ДМС подробно оговариваются в заключаемом договоре. При этом размеры добровольных страховых взносов устанавливаются по соглашению сторон. [6]

 

 

 

2 Обязательное медицинское страхование

 

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Основная цель ОМС  состоит в сборе и капитализации  страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС. [5]

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется  в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.). [3]

Финансовые средства государственной системы ОМС  формируются за счет обязательных целевых  платежей различных категорий страхователей.

Управление собранными средствами осуществляют специально созданные  для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения – федеральные и территориальные (по субъектам РФ) фонды ОМС.

Непосредственно предоставлением  страховых услуг в рамках ОМС  занимаются страховые медицинские  организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи. [6]

 

 

 

 

 

 

 

3 Добровольное медицинское страхование

 

Добровольное медицинское  страхование (ДМС) аналогично обязательному  и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. ДМС является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. [4]

Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и  возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

С экономической точки  зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая.

По обще мировым стандартам МС покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

затраты на медицинские  услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления  профессиональной деятельности, как  во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает  фактические издержки, связанные  с осуществлением лечения и восстановлением  способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов. [6]

При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает  застрахованному денежное возмещение за день болезни. Размер возмещения и  дата начала его выплаты согласуются в договоре и зависят от получаемого застрахованным трудового дохода и дня, установленного трудовым законодательством или действующей системой социального страхования, до которого потеря трудового дохода в результате заболевания покрывается либо работодателем, либо обязательны медицинским страхованием.