Основные принципы лекарственной терапии больных пожилого возраста

5. Побочные эффекты. Наиболее  частые побочные реакции ЛС  – поражения ЖКТ и запоры, утомляемость, делирий и нарушения мочеиспускания. Наибольшему риску побочных реакций  подвержены пациенты старше 85 лет, больные с тяжелыми поражениями  сердца, со сниженной функцией  печени, с почечной недостаточностью, а также принимающие несколько  ЛС одновременно. Наличие нарушений интеллекта (деменция, прогрессирующая болезнь Паркинсона, перенесенный инсульт) значительно увеличивают риск делирия.

6. Приверженность терапии (комплаентность). В связи с наличием у большинства пожилых людей нарушений памяти, зрения, функции конечностей возникают определенные сложности в соблюдении режима лечения . Ясные устные рекомендации, сопровождаемые точной письменной информацией, листок-вкладыш с современными сведениями по препарату, сниженная кратность введения (например, один раз в сутки, дважды в сутки), использование контейнеров без защитных устройств от детей и различные системы напоминания о необходимости приема лекарства могут повысить приверженность пациента терапии. Нужно объяснить пациенту, что не следует создавать запасы лекарств или использовать ЛС, назначенные другому лицу. Подключение провизора и фармацевта положительно сказывается на приверженности терапии.

Предупреждение возможных побочных эффектов лекарственной терапии в старости зависит не только от соблюдения принципов гериатрической фармакотерапии врачами, но и от правильного понимания их больными. К сожалению, последние нередко недоучитывают отдельные врачебные советы (кажущиеся на первый взгляд простыми), забывая при этом о своем возрасте. Наиболее частой ошибкой является самолечение, в результате которого больные перегружают организм большим количеством лекарственных препаратов. У пожилого и старого человека много жалоб, но лечение должно быть направлено на лечение основного заболевания. Необходимо помнить, что частота нежелательных реакций на лекарственные средства возрастает отчетливо не только по мере увеличения количества одновременно принимаемых препаратов, но и пропорционально возрасту человека. Имеет значение время приема лекарственных средств, обычно рекомендуемое за 30 мин до еды в силу того обстоятельства, что интенсивность всасывания и активность отдельных лекарственных препаратов изменяются при взаимодействии с составными компонентами пищи. Последнее положение не является абсолютным правилом для всех медикаментозных средств, но в некоторых случаях его необходимо выполнять неукоснительно. Пожилые люди нередко принимают лекарства нерегулярно. Этого допускать нельзя. Наконец, нужно помнить, что употребление одних и тех же лекарственных средств, например успокаивающих, обезболивающих, снотворных, закономерно ведет к привыканию, что в дальнейшем ведет к увеличению доз и возникновению опасности развития лекарственной интоксикации. Указанные препараты необходимо принимать в течение небольших сроков, периодически заменяя их по совету ноту врача препаратами аналогичного действия.

 

 

Сложности лечения пожилых больных.

 

В гериатрии есть несколько важных положений, которые нужно учитывать при лечении этой возрастной группы пациентов.

1. С увеличением возраста  растёт число заболеваний у  пожилого больного (полиморбидность) . В среднем у одного больного 60-70 лет определяют 2-3 самостоятельных заболеваний, а после 75 лет - уже 4-6 заболеваний.

Это объясняется следующим. Во-первых, пожилые и старые люди могут иметь заболевания, которые возникли у них в более молодом возрасте (к ним относятся некоторые болезни воспалительного или обменного характера, а также стойкие нарушения функций какого-либо органа или системы). Во-вторых, независимо от возраста могут развиваться острые инфекционные заболевания, течение которых на фоне возрастных изменений имеет специфические черты. Как правило, для клинической картины заболеваний у людей пожилого и старческого возраста характерны низкая реактивность, нетипичность основных симптомов, нерезкая выраженность патологических проявлений. Полиморбидность, или мультиморбидность (наличие нескольких заболеваний у одного больного), – одна из проблем гериатрической практики. Необходимо учитывать обычную для людей пожилого и старческого возраста множественность патологии. Как правило, при тщательном обследовании больных этих возрастных групп находят патологические изменения в различных физиологических системах. Они обусловлены разными причинами, обычно тесно связанными с изменениями возрастного характера. Патологию старых людей нередко сравнивают с айсбергом, у которого большая часть объема скрыта под водой. Жалобы больного направляют внимание врача только на вершину этого айсберга, между тем для правильного лечения необходимо увидеть весь айсберг.

Взаимовлияние заболеваний (не так уж редко условно разделяемых на нозологические формы), инволютивные процессы естественного старения и лекарственный патоморфоз значительно изменяют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс.

Бытует мнение, что возраст человека является основным условием полиморбидности. Сроки начала заболеваний, формирующих синдромы полиморбидности и их хронизация приходятся на молодой (30–45 лет) и средний (46–60 лет) возраст, а результат их суммарного накопления, период яркой клинической демонстрации начинают проявляться в пожилом (61–75 лет) возрасте, дальнейшие прожитые годы лишь добавляют количество болезней.

Данное предположение верно лишь частично. Опыт показывает, что старые люди (76–90 лет) и долгожители (старше 91 года) более активны, меньше болеют хроническими заболеваниями, которые протекают у них менее агрессивно, с более мягкими осложнениями, реже обращаются за медицинской помощью.

 У большинства людей формирование полиморбидности завершается к 60 годам и само по себе старение человека практически не приводит к увеличению арифметического числа заболеваний.

Наиболее часто в разных сочетаниях и разной степени клинической симптоматики наблюдаются : атеросклеротическое поражение сосудов сердца и мозга (ишемическая болезнь сердца – ИБС, атеросклеротическая энцефалопатия), артериальная симптоматическая гипертензия, гипертоническая болезнь, эмфизема легких, неопластические процессы в легких, органах пищеварения, коже, хронический гастрит с секреторной недостаточностью, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), хронический пиелонефрит, аденома предстательной железы, сахарный диабет, остеохондроз позвоночника, артрозы, часто (до 10% людей старческого возраста) психическая депрессия, болезни глаз (катаракта, глаукома), тугоухость (в результате неврита слухового нерва или отосклероза) и др.

Анализ семиотики составляющих полиморбидность заболеваний в зависимости от возраста и пола показал, что некоторые заболевания у мужчин и женщин встречаются с одинаковой частотой в любом возрастном периоде. Их встречаемость в зависимости от возраста и пола достоверно не изменяются. Отдельные нозологические формы встречаются достоверно чаще, другие в зависимости от пола и возраста встречаются с различной частотой.

В различных возрастных периодах у мужчин достоверно не изменяется частота случаев ИБС, ХНЗЛ. Увеличивается число больных с остеоартрозом, ДАЭ, катарактой, хроническим пиелонефритом и заболеваниями щитовидной железы. Больных с сахарным диабетом II типа, гипертонической болезнью, аденомой простаты, циррозом печени, колитами становится достоверно меньше.

У женщин с увеличением возраста чаще встречаются мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, глаукома, ХОЗЛ, анемии. Практически одинаково число случаев ИБС, ХНЗЛ, ДАЭ в любой возрастной период. Гипертоническая болезнь, ожирение, ЖКБ, катаракта, сахарный диабет II типа у женщин с увеличением возраста встречаются реже.

Динамика количества нозологических форм в зависимости от возраста может свидетельствовать о том, что больные с более выраженным синдромом полиморбидности (с наличием большего числа заболеваний) умирают, не доживая до преклонного возраста, и заболевания, встречаемость которых у больных старше 80 лет ниже, являются теми компонентами полиморбидности, которые способствуют уменьшению продолжительности жизни.

Изменение семиотики заболеваемости в зависимости от возраста и клинические наблюдения за больными в течение десятков лет позволяют предположить наличие факторов, влияющих на развитие полиморбидности и различные пути ее формирования.

Факторы, влияющие на развитие полиморбидности:

• генетические;

• атеросклероз;

• хроническая инфекция;

• инволютивные изменения;

• ятрогенные;

• социальные;

• экологические.

Список этих факторов может быть расширен, возможно и сочетание нескольких факторов у одного больного, но в каждом случае всегда

Итак, причинами полиморбидности являются анатомическая близость, единый патогенетический механизм, причинно-следственная взаимосвязь, случайное сочетание. Поэтому прежде чем назначить больному лекарство, нужно убедиться в необходимости назначения, возможной альтернативе. Как повлияет данный лекарственный препарат на качество жизни пожилого больного? Какова должна быть начальная доза? Как часто должен больной принимать данный препарат? Как регулярно больной должен посещать врача? Какие нежелательные эффекты могут развиться у пациента? Обо всем этом нужно подумать, прежде чем дать даже безобидный препарат пожилому больному с явлениями полиморбидности.

Число заболеваний  у больных терапевтических отделений  геронтологического стационара  по возрастным когортам.

 

Полиморбидность делает обязательным обучение больных приемам лечения и контроля эффективности, а также проявлений побочных эффектов лечения. Задача гериатрической фармакотерапии – продление жизни при сохранении ее качества у индивидуума – особенно трудна при наличии полимобидности. Возможны следующие пути ее реализации:

• Необходимо исключить применение одновременно нескольких однонаправленных, взаимоисключающих или необязательных препаратов.

• Обоснованная политерапия – необходимость и/или возможность одновременного применения нескольких лекарственных средств или форм при условии их максимальной биологической совместимости (направленная политерапия для воздействия на различные звенья патогенеза одного заболевания, вынужденная политерапия для одновременного лечения нескольких синхронно протекающих заболеваний).

• Идеальное решение – многоцелевая монотерапия, т.е. применение лекарственных препаратов и форм с возможностями использования системных эффектов одного лекарства для одновременной коррекции нарушенных функций нескольких органов или систем.

2. Заболевания носят преимущественно  хронический характер (70-75% обращений за врачебной помощью).

3. В связи с изменением  иммунитета, снижением реактивности, возрастными сдвигами заболевания  часто протекают скрытно, бессимптомно, "атипично". Диагностика является сложной, что отражается на числе диагностических ошибок.

4. Заболевания у пожилых протекают более тяжело, длительно, с частыми осложнениями, ухудшающими прогноз.

5. Пожилые больные являются  основными потребителями лекарственных  средств (35-40%). Множественность заболеваний  вынуждает врача назначать одновременный  приём многих препаратов (вынужденная  полипрагмазия).

6. Чем выше возраст  больных, тем чаще отмечаются  побочные действия лекарств. Чем  больше количество принимаемых  лекарственных средств, тем чаще  возникают лекарственные осложнения: при приёме одного препарата  побочные реакции развиваются  у 10,8% пожилых, трёх препаратов - у 17%, приёме 6 препаратов - уже у 27%.

Среди причин диагностических трудностей в гериатрии выделяют особенности психики больного и особенности его соматического состояния. Особенности психики связаны не только с наличием психических заболеваний, но и с возрастными изменениями, сосудистыми и опухолевыми поражениями головного мозга, метаболическими нарушениями или воздействием лекарственных средств. В результате врач при встрече с пожилым пациентом испытывает трудности при сборе анамнеза, поскольку отмечает:

- обилие или отсутствие  жалоб,

- связь жалоб с эмоциональными  переживаниями,

- нечёткость анамнеза  ввиду давности заболевания,

- снижение памяти и  интеллекта больного,

-речевые расстройства  из-за последствий нарушения мозгового  кровообращения,

-не критичность в самооценке  своего состояния.

Нередко врач встречает негативное отношение больного к нему и назначаемому обследованию и лечению. Часто установлению правильного диагноза препятствуют тяжелые заболевания в запущенной стадии и физическая дряхлость больного, не позволяющие провести дополнительные инструментальные обследования.

Обилие жалоб может быть обусловлено одиночеством, чувством незаслуженной обиды, желанием привлечь к себе внимание. С другой стороны - отсутствие жалоб не всегда указывает на действительное улучшение состояния больного. Для уточнения диагноза необходимо использовать беседы с близкими больного, тщательно анализировать медицинскую документацию. Не следует обольщаться возможностью без глубокого анализа ставить наиболее типичные для периода старости диагнозы заболеваний.

Маскированные депрессии, довольно часто наблюдаемые у пожилых людей, могут стать причиной ложных диагнозов ИБС, заболеваний пищеварительного тракта, опухолей . Это, в свою очередь, приводит к проведению необоснованных обследований, усугубляющих депрессивное состояние, к назначению малоэффективных или вызывающих отрицательное побочное действие средств.

Трудные вопросы нужно решать при выборе способа лечения гериатрического больного. Существует мнение о необязательном или - только симптоматическом лечении больных пожилого возраста, поскольку большинство жалоб расценивается как проявление инволюционных процессов. Такая точка зрения приводит к недолечениванию больных. Другая часть врачей впадает в иную крайность - в связи с наличием множественной патологии пытаются лечить все болезни сразу (политерапия). В результате часто возникают новые осложнения, требующие новых назначений, состояние больного переходит в стадию декомпенсации.