Оказание социальной помощи клиентам

14. Помощь  в получении путевок на санаторно-курортное  лечение

15. Оказание  помощи в оформлении документов

16. Содействие  в получении установленных законодательством  льгот

17. Оказание  помощи по вопросам пенсионного  обеспечения

18. Содействие  в получении юридической помощи

 

Социальный работник ________ _________________________

Подпись (Ф. И. О.)

Обслуживаемый (ая)

гражданин (ка) ________________ ________________________

Подпись (Ф. И. О.)

Заведующая отделением

социальной помощи

на дому ________________ ________________________________

Подпись (Ф. И. О.)

 

 

Приложение Б

 

Образец заявления о зачислении на социальное обслуживание в отделение социального обслуживания на дому

Руководителю ГОУСОССЗН_________

__________________________________

(наименование  учреждения социального обслуживания)

от ________________________________

(Фамилия,  имя, отчество заявителя, дата  рождения)

___________________________________,

зарегистрированного (ой) по месту

жительства__________________________

___________________________________

паспорт: серия ___________№_________

выдан ______________________________

Заявление

Прошу принять  на ____________________________________________

(постоянное, временное – указать на какой срок)

обслуживание  отделением___________________________________________

(наименование  отделения учреждения социального  обслуживания населения)

С условиями приема и снятия с социального обслуживания (социально-медицинского обслуживания), перечнем оказываемых услуг, правилами поведения при социальном обслуживании ознакомлен(а) и согласен (а).

Дата  заполнения _____________ ______________ /__________________

(подпись  заявителя) (Ф.И.О.заявителя)

Заявление зарегистрировано:

«______»_____________200___г. №_________

Заключение  руководителя учреждения социального  обслуживания________

_______________________________________________________

Подпись ______________ /_________________/

(руководителя) (Ф.И.О. руководителя)

__________________

 

 

Приложения В

 

Заявление опекуна (попечителя)

Руководителю ГОУСОССЗН_________

__________________________________

(наименование  учреждения социального обслуживания)

от ________________________________

(Фамилия,  имя, отчество опекуна (попечителя, дата рождения)

___________________________________,

зарегистрированного (ой) по месту

жительства_________________________

___________________________________

паспорт: серия ___________№_________

выдан ______________________________

опекунское  удостоверение № _________

от «___» __________ 20___ г.

Заявление

Прошу принять  на____________________________________________

(постоянное, временное – указать на какой срок)

обслуживание  отделением___________________________________________

(наименование  отделения учреждения социального  обслуживания населения)

_____________________________________________________________.

(Фамилия,  имя, отчество гражданина, нуждающегося  в социальном обслуживании на  дому)

С условиями приема и снятия с социального обслуживания, перечнем оказываемых услуг, правилами поведения при социальном обслуживании ознакомлен(а) и согласен (а).

Дата  заполнения _____________ ______________ /_________________/

(подпись  опекуна (попечителя) (Ф.И.О.опекуна (попечителя)

Заявление зарегистрировано:

«______»_____________200___г. №_________

Заключение  руководителя учреждения социального  обслуживания

___________________________________________________________

Подпись ______________ /_________________/

(руководителя) (Ф.И.О. руководителя)

_____________

 

 

Приложение Г

 

Образец медицинского заключения

Медицинское заключение

о нуждаемости  в предоставлении социального обслуживания на дому и отсутствии противопоказаний

Ф. И. О. ________________________________________________

Дата, месяц  и год рождения _________________________

Домашний  адрес ____________________________________

Состояние здоровья: возможность к свободному передвижению,

самообслуживанию (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития  России от 22.08.2005 № 535)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Группа  инвалидности ____________________________________

Консультации врачей-специалистов (по назначению участкового врача, врача общей практики)

___________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение участкового врача (терапевта, врача общей практики) о нуждаемости в обслуживании в отделении социального обслуживания на дому (специализированном отделении социально-медицинского обслуживания на дому) и отсутствии противопоказаний

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Главный врач поликлиники _______________ ___________________

( подпись) (расшифровка подписи)

Дата  выдачи, печать

________________

 

 

Приложение Д

 

Образец акта обследования социально  – бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании на дому

АКТ

обследования  социально – бытовых условий  проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании на дому

I. Общие сведения

1.Фамилия____________имя________________отчество_____________

2.Дата рождения____________телефон_______________________

3.Регистрация  по месту жительства

___________________________________________________________________________________________________________________________

4.Образование________________________

5.Последнее  место работы_________________________

6.Группа  инвалидности ___________________ срок переосвидетельствования____________________________

причина инвалидности____________________

7.Вид  пенсии _________________________________________

II. Сведения о родственниках

1.Состав  семьи:___________________________________________

(указать:  одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, проживает с родственниками)

2. Сведения  о членах семьи___________________________________________

(фамилия, имя, отчество, возраст, социальный статус, место работы, адрес, телефон)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обеспечение родственниками ухода:_____________________________________________________________

(какие  виды помощи оказывают, периодичность )

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Причины,  по которым родственники не  могут осуществлять уход__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Есть  ли проблемы или напряженная обстановка в семье? да/нет

III. Условия проживания

1. Жилищные  условия:________________________________

(отдельная квартира, комната в коммунальной квартире, в общежитии, частный дом)

2. Коммунальные  удобства:________________________________

(указать  наличие центрального отопления,  водопровода, горячей воды, канализации)

3.Санитарно  – гигиенические условия проживания:___________

(хорошие,  удовлетворительные, плохие)

IV. Способность к самообслуживанию

1. Определение способности к  самообслуживанию

 

п/п	Виды повседневной деятельности	Оценка
		Может самостоятельно	Частично может	самостоятельно не может
1.	Уборка квартиры (мытье окон, пола, стирка белья и т.д. )
2.	Покупка продуктов питания (ходит  в магазин,передвигается по лестнице, переносит продукты и т.д. )
3.	Пользование общественным транспортом
4.	Приготовление пищи
5.	Приём ванны и душа
6.	Одевание и раздевание
7.	Пользование туалетом
8.	Пользование судном
9.	Способность сидеть в постели, вставать с кровати
10.	Приём пищи

 

2. Определение способности самостоятельного  передвижения

 

п/п	Виды повседневной деятельности	Оценка
1.	Внутри помещения	Может самостоятельно	частично может	Самостоятельно не может
2.	При входе в дом и выходе из дома
3.	Спуск, подъем по лестнице
4.	С помощью лифта
5.	Вне помещения
6.	На личном транспорте

 

3.Используемые  вспомогательные средства для  передвижения________________________________________

(костыли,  ходунки, трости, кресло - коляска,)

_____________________________________________________________________________________________

V. Дополнительные сведения

1.Причины  обращения о приёме на социальное  обслуживание на дому______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Вредные  привычки____________________________________________________

(имеет  ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками, проводилось ли лечение)

3.Другие  сведения, которые гражданин хочет  сообщить___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Все сведения, изложенные в настоящем акте, предоставлены  мною в добровольном порядке и  соответствуют действительности.

Личная  подпись гражданина_________________________________

(подпись ) (ф.и.о.- расшифровка подписи )

VI. Заключение комиссии по итогам обследования:__________

(краткое обоснование заключения )

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. Перечень необходимых социальных услуг_________________