Девиантное поведение

Протекающая с высоким  аффективным напряжением процедура  жадного поглощения пищи обычно подготавливается крупными закупками продуктов или  их кражей. Как произвольное действие она может показаться легкоустранимой  формой поведения. Но при внимательном изучении пациентов с этим недугом  и типичных форм его течения в  большинстве случаев приходится говорить о болезненном характере  нарушения, которое указывает на психическую патологию и конфликтные  ситуации.

Булимия - нарушение пищевого поведения, характеризующееся в  основном повторяющимися приступами обжорства, пищевыми «кутежами». Чтобы избежать ожирения, большинство больных булимией по окончании «кутежей» прибегает к тому или иному способу очищения желудка, искусственно вызывая у себя рвоту или принимая слабительные и мочегонные средства. Другие используют чрезмерные физические нагрузки или периодическое голодание. Как и страдающие нервной анорексией (очень близким заболеванием), большинство больных булимией – молодые женщины, обычно от старшего подросткового возраста до 30 с небольшим лет.

Булимия - это болезнь, которая  может иметь, как психологическую, так и соматическую основу, приводящую к нарушениям пищевого поведения. Булимия  обычно сопровождается повышенным вниманием  человека к своему весу. 

Установлено, что булимия  – это болезнь, которой больше страдают женщины, чем мужчины. Она  возникает в подростковом возрасте и может длиться долгие годы. 

Процесс принятия пищи у  больных булимией можно подразделить на три этапа: 

• Непреодолимое желание поесть. 
• Бесконтрольное потребление пищи. 
• Стремление «очистить» желудок после принятия пищи. Обычно это делается двумя способами – вызывая рвоту или слабительными средствами. 

Часто поведение, характерное  для больных булимией, можно встретить  и у людей, страдающих анорексией, однако при булимии существенного снижения веса не наблюдается. В отличие от анорексии, где потеря веса в конечном итоге становится заметной для окружающих, больные, страдающие булимией, могут скрывать свою болезнь в течение длительного времени, т.к. вес держится в пределах нормы. 

Булимия может привести к  нарушениям физиологического характера, (нарушение функционирования желудочно-кишечного  тракта, почек, возникновение внутреннего  кровотечения, снижение артериального  давления.

При лечении применяются  индивидуальная, групповая и семейная психотерапии. Важен также и психиатрический  контроль, т.к. больные булимией часто  страдают депрессией. 

Большинство больных булимией внешне выглядят нормальными и здоровыми  людьми, но обычно чересчур взыскательны к себе и другим, склонны к одиночеству  и депрессии. Им свойственно завышать стандарты и занижать самооценку. Их жизнь почти целиком сосредоточена  на пище, собственной фигуре и необходимости  скрывать свою «манию» от окружающих. Даже работая или посещая школу, они обычно сторонятся общества. О  булимии могут свидетельствовать  депрессия, плохой сон, разговоры о  самоубийстве, чрезмерное опасение потолстеть и лихорадочные закупки в продуктовых  магазинах. Обычно страдающие булимией устраивают «кутежи» примерно 11 раз  в неделю, но частота таких приступов  варьирует от 1–2 в неделю до 4–5 в  день. 

Булимия может иметь тяжелейшие последствия для здоровья. Частая рвота вызывает раздражение глотки и пищевода, а также разрушение эмали зубов кислотой из желудка. Иногда наблюдается прекращение  менструаций. Наиболее серьезные последствия  связаны с обезвоживанием организма  и потерей электролитов (натрия и  калия) в результате рвоты и вызываемого  слабительными поноса. Повторные  приемы настойки рвотного корня вызывают мышечную слабость и оказывают кумулятивное действие на сердце, т.е. нарастающее  его повреждение, которое может  привести к его остановке. Описаны  случаи разрыва желудка вследствие переедания. 

Лечение булимии требует  объединения усилий врачей разных специальностей. Важную роль играет, по-видимому, индивидуальная психотерапия; ее должен проводить вызывающий доверие больного специалист. Не меньшую пользу может принести и групповая терапия, проходящая в теплой и дружеской атмосфере. Выздоровление обычно происходит медленно. Однако больные поддаются излечению. Более того, в настоящее время проводятся исследования, обещающие значительный прогресс в области лечения булимии. 

3. Дисморфофобия (дисморфомания)

Дисморфофобия (дисморфомания) — патологическое состояние, включающее в себя триаду расстройств: 1) идею физического недостатка, объективно отсутствующего, или необоснованно преувеличенного; 2) идеи отношения и 3) депрессивный фон настроения. Идея физического недостатка чаще бывает сверхценной или бредовой (паранойяльный бред), реже проявляется в рамках монотематических обсессий, поэтому синдром более правомерно называть дисморфоманией. Дисморфомания чаще возникает у девочек-подростков, но в отдельных случаях может манифестировать и в зрелом возрасте. Природа заболевания, по-видимому, различна и зависит, прежде всего, от нозологической принадлежности синдрома. Различают дисморфоманию при шизофрении (вяло текущей или в рамках затяжного пубертатного приступа, а также как инициальный этап юношеской параноидной шизофрении) и при пограничных состояниях. В развитии заболевания переплетаются психогенные и эндогенные факторы, что дает основание для выделения синдрома в отдельное заболевание — эндореактивную подростковую дисморфоманию. 

Центральное расстройство —  подозрение со страхом (дисморфофобия) или убежденность (дисморфомания) в наличии физического недостатка — может развиваться медленно, постепенно или возникнуть внезапно, по типу «озарения». Иногда подобные мысли приходят под влиянием психогений — после замечаний окружающих относительно внешности подростка. Темой дисморфофобических переживаний чаще всего служат «недостатки» лица — уродливый нос, торчащие уши, слишком круглое лицо, то или иное строение рта, форма губ или фигуры — чрезмерная полнота или худоба и др. Однако то доминирующее место, которое занимают переживания своего «уродства», «дефекта», не соответствует ни реально имеющимся особенностям внешности, ни интенсивности нанесенной психической травмы. Часто связь с психогенией вообще отсутствует. У девочек синдром возникает преимущественно на фоне ускоренного развития, они болезненно переживают высокий рост, крупные молочные железы, а у мальчиков дисморфофобические переживания чаще наблюдаются на фоне задержанного развития и касаются малого роста, евнухоидных пропорций тела. 

Тема болезненных переживаний  сохраняется в неизменном виде на протяжении всей болезни. Однако по мере развития болезни число мнимых уродств  иногда возрастает или наблюдается  смена содержания дисморфомании. Вначале подросток считает уродливым свой рот, затем это переживание становится неактуальным, и возникают мысли о безобразно широком носе. 

Дисморфомании не поддаются психотерапевтической коррекции, они целиком овладевают больным и определяют его поведение. Больные обращаются за косметологической помощью, настаивают на операции, отказ воспринимают как трагедию, начинают сами корригировать мнимый физический недостаток и могут покалечить себя. Известны случаи, когда больные сами себе надрезали ушные раковины, долго носили на носу бельевую прищепку («широкий нос»), меняли разрез глаз путем подшивания кожи. Стеничные личности активно стремятся к исправлению мнимого, уродства, астеничные склонны скрывать его, избегают общества. У последних легче возникают идеи отношения, глубже депрессивный фон настроения, возможны суицидальные мысли. 

Больные могут скрывать свои переживания, и тогда о дисморфомании свидетельствуют лишь особенности поведения. Подростки много времени проводят перед зеркалом, стараясь изучить свой «дефект» и научиться его маскировать (симптом зеркала), или избегают смотреть в зеркало. У многих выражен «симптом фотографии» — они упорно отказываются фотографироваться даже для документов. 

Нестойкие, эпизодические  дисморфофобические переживания пубертатного возраста встречаются и в норме. Они возникают в связи с реальными, но незначительными недостатками (невысокий рост, некрасивые ноги, нос с горбинкой и т. д.) и никогда не достигают бредовой убежденности, не определяют все поведение подростка, поддаются психотерапевтической коррекции, а по миновании пубертатного периода бесследно проходят. 

Необходимо различать  дисморфоманию как симптом пограничных состояний (затяжные реактивные состояния, эндореактивная подростковая дисморфомания, особые развития личности) и как проявление шизофрении. В пользу пограничных состояний свидетельствует монотематичность, сверхценность или навязчивость дисморфофобических идей без склонности к переходу на бредовой уровень. Они психологически понятны, без вычурности и нелепости, часто можно выявить психогенный момент в их возникновении, они не сопровождаются стойким бредом отношения. Дисморфофобические расстройства хотя и влияют на поведение подростка, но не подменяют всех сторон жизни и не приводят к стойкой социальной декомпенсации. Больные стесняются своего «дефекта», но не бросают учебу, при необходимости появляются в обществе и т. п. Они настаивают на косметической операции, но отказ встречают не слишком драматично, с годами начинают успешно скрывать свои болезненные переживания (компенсаторная диссимуляция), а затем забота о внешности теряет актуальность. При шизофрении (вялотекущая форма, юношеская приступообразная или параноидная шизофрения) дисморфомания бредовая, со стойкими идеями отношения, а иногда и вербальными иллюзиями. Тематика дисморфоманических идей имеет тенденцию к расширению или смене одних «дефектов» другими. Содержание болезненных переживаний и способы их коррекции вычурны, нелепы. О шизофренической природе дисморфомании сви детельствует присоединение других симптомов: явлений психического автоматизма, бредовой настроенности, характерных нарушений мышления, эмоциональных изменений. 

Вариантом синдрома дисморфофобии (дисморфомании) является синдром нервной анорексии. Лечение симптоматическое. В периоды большого эмоционального напряжения или усиления депрессивного фона настроения назначают транквилизаторы, антидепрессанты. Психотерапия, направленная на разубеждение, неэффективна. Психотерапевт должен ставить перед собой иную цель — склонить подростка смириться с воображаемым или преувеличенным недостатком, научить его скрывать от окружающих болезненные переживания (добиться компенсаторной диссимуляции). 

Косметические операции категорически  не показаны. Они не устраняют дисморфофобических переживаний, более того, психическое состояние может ухудшиться. При дисморфомании шизофренической природы проводят лечение основного заболевания. Госпитализация показана в редких случаях — при депрессии и суицидальном риске, при склонности больных к самоповреждениям. 
 

4. Синдром философской/метафизической интоксикации

Ведущим симптомом являются непрерывные размышления о философских  и социальных проблемах: о смысле жизни и смерти, о предназначении человечества, о самосовершенствовании, об улучшении жизни общества, о  путях устранения опасностей, грозящих людям, о соотношении мозга и  сознания, о матери и душе, о пятом  измерении, о шестом чувстве и  т.п. Путем раздумий и фантазий человек  «разрабатывает» свои собственные  философские принципы, этические  нормы, проекты социальных реформ. Отличительными признаками подобных «теорий» являются примитивность и отрыв от реальной жизни. Суждения противоречивы, сумбурны, вычурны и порой нелепы, чего сам  человек не замечает. Например, 17-летний больной рассуждал о том, что  мир на Земле можно установить только путем распространения вегетарианской диеты, так как мясная пища пробуждает в человеке хищника, делает его агрессивным. Все доводы против, вроде того, что  вегетарианцем был Гитлер, отвергались, как не имеющие значения.

Сутью метафизической интоксикации являются именно размышления, склонность к мудрствованию, тенденция к  резонерству. В отличие от патологических увлечений активной деятельности здесь  нет. Этим метафизическая интоксикация отличается от внешне сходных патологических увлечений интеллектуально-эстетического  типа, где деятельность, а не раздумья, выступает на первый план, хотя она  может быть однобокой и непродуктивной. Поэтому представляется неправомерным  чрезмерное расширение понимания метафизической («философической») интоксикации, как  это было сделано Л.Б. Дубницким (1977), включившим в этот синдром идеи изобретательства, когда подростки как одержимые трудятся над мнимыми изобретениями, например, целые дни, ставя «химические опыты». 

Постепенно нарастают  замкнутость и отрешенность от окружающего. Живут в мире своих раздумий. Размышления  про себя, приближаются к бредоподобному фантазированию. 

Метафизическая интоксикация иногда дополняется обсессиями и фобиями, а также симптомами деперсонализации. Последние проявляются сложно сформулированными жалобами на «утрату единства Я», «неописуемую, измененность души» и т. п. Встречается склонность к навязчивому мудрствованию, особенно к самоанализу. 

Как отдельный симптом  метафизическая интоксикация, в подростковом возрасте способна возникать при  различных психотических и непсихотических синдромах. В качестве синдрома ее следует оценивать, когда она является ведущим, а — то и единственным проявлением. При шизофрении в виде самостоятельного синдрома метафизическая интоксикация встречается не так уж часто. Риск перехода синдрома метафизической интоксикации в другие синдромы составляет около 20%. В 40% синдром метафизической интоксикации завершается практическим выздоровлением. Ремиссия формируется постепенно: долго сохраняется «психический ювенилизм», оппозиция к родным, неумение приобретать практический жизненный опыт.