Заболевания кожи

 

Министерство образования  и науки Российской Федерации

ФГБОУ ВПО «Сыктывкарский государственный университет»

Институт социальных технологий

Кафедра общей психологии

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

Заболевания кожи

 

 

Выполнил:

Студ. Гр. 733 Русак К.Н.

Проверил:

К.б.н. Петрова Н.Б.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сыктывкар

2012

Оглавление

Введение…………………………………………….………….………………….3

Психические факторы при  заболеваниях кожи….….……….………………….4

Нейродермит………………………………………….….………………………..5

Крапивница…………………….…………….……………………………………9

Околоротовой дерматит………….….…………….…………………………….13

Заключение……………….………….……….…………………………………..17

Список литературы……………….………….………….……………………….18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Физиологические функции  кожи разнообразны. Она участвует  в отдаче тепла и жидкости. Это  орган осязания, восприятия тепла, холода и боли. Кроме того, кожа выполняет  защитную функцию. Наряду с физиологическими функциями можно видеть её психологическое  значение: кожа лица и тела для окружающих является органом выражения и  представления. По состоянию кожи можно  представить внутреннее состояние  другого человека.       Вегетативные процессы, смена покоя и возбуждения протекают в коже в виде изменения кровообращения (например, покраснение), потливости, сокращения (“гусиная кожа”). При этом кожа – орган контакта с другими людьми: нежное прикосновение и боль, сексуальное возбуждение, жестокое обращение в первую очередь испытывает кожа человека.     Кожа человека – это средство выражения острых эмоциональных побуждений, типичных форм поведения и хронических душевных нагрузок, что подтверждено физиологическими экспериментами. Наш обиходный язык имеет много выражений, указывающих на это: краснеют от стыда, бледнеют от испуга, потеют от страха; волосы встают дыбом от испуга, при ужасе появляется “гусиная кожа”; один человек имеет тонкую, другой – толстую кожу; можно “лезть из кожи”; не желать побывать в чьей-то шкуре (т.е. коже) и т.д.              Уже Толеас Сиденхем, который в 1681 г. описал ангионевротический отёк, оценил его как истерическое проявление. Розовые угри в 1726 г. D. Turner объяснял как результат горя, которое пережила женщина после смерти своего мужа. В 1891 г. французские дерматологи Л. Брок (L. Brocq) и Л. Жаке (L. Jacquet) установили связь хронической экземы с психической переработкой и поэтому дали этой экземе название “нейродермит”. Нейродермит до сих пор находится в центре внимания психосоматики заболеваний кожи.

Психические факторы при  заболеваниях кожи

Психические факторы и  особенности личности при различных  кожных заболеваниях могут взаимодействовать  между собой.   Кожные заболевания, которые ведут к обезображиванию лица и других частей тела или к выпадению волос, осложняют межличностные отношения. Ощущения человека, что он безобразен, вызывает отвращение, и связанные с этим субъективные переживания обычно бывают сильнее, чем у окружающих, например у супруга. Эти переживания предъявляют большие требования к возможностям душевной переработки у больного человека, что отчётливо видно на примере депигментации кожи или облысения, особенно у женщин. Кожный зуд, который возникает при многих кожных заболеваниях и протекают приступообразно годами или даже десятилетиями, из-за доставляемого им беспокойства представляет чрезвычайную нагрузку и для психически здорового человека.        Дерматологи на основе своего профессионального опыта и компетенции обращают внимание на эти душевные формы реакций больных как на первично-органические болезни и используют это представление в своих общих планах лечения. Пациент обычно ждёт не направления к врачу-психосоматику или к психотерапевту, а помощи у дерматолога в виде советов и назначения медикаментов.      Другую крайность представляют собой изменения кожи, возникающие только в связи с патологией личности. Это случаи артефактов, когда пациенты склонны к самоповреждениям и увечьям, которые могут провоцировать диагностирующего их врача на “детективную” установку. Это обычно люди, живущие в экстремальных ситуациях и не видящие иного выхода, как взывать о помощи путём нанесения себе повреждений.  Пациентка 20 лет, страдающая анорексией (масса тела 38 кг), чувствовала себя в начале лечения в стационаре изолированной, не имеющей необходимого контакта с врачами. Сама больная не в состоянии была подойти к другим больным, не могла сформулировать свои заботы и разочарование в индивидуальных и групповых беседах. Она жаловалась на то, что её тело кажется ей чуждым и отстраненным. Для того чтобы как-то себя “почувствовать”, она стала уродовать своё левое предплечье, прижигая его сигаретой. Когда её состояние было правильно понято, ей назначили индивидуальную и групповую психотерапию; она начала общаться с больными и медицинскими сестрами, после чего эта тенденция к самоповреждениям больше не возобновлялись.      От артефактов следует отличать навязчивое почёсывание, трение или похлопывание по коже, которые происходят как осознанно, так и во сне. Обычно это находит объяснение после установления связи этих явлений с определённой причиной, когда состояние больного становится понятным и в процессе бесед или социально-терапевтических мер ему оказывается помощь.             В плане психосоматических связей при кожных заболеваниях центральное место занимают болезни, в происхождении которых участвуют, с одной стороны, факторы предрасположенности, а с другой – психические трудности и конфликты, вызывающие их манифестацию. Предрасположенность к этим кожным заболеваниям нельзя объяснить только наследственностью или только внешними влияниями, имевшими место в детстве или отрочестве, что характерно для основных психосоматических заболеваний. Как примеры подобных связей-ниже рассмотрены нейродермит, крапивница и околоротовой дерматит.

Нейродермит

Речь идёт о широко распространённой кожной болезни с хроническим  течением, при которой отмечаются зуд, инфильтрация, уплотнения и экзематозные изменения кожи. Заболевание часто  развивается в сочетании с  другими аллергическими заболеваниями, прежде всего с вазомотоным ринитом, крапивницей и бронхиальной астмой.     Заболевание субъективно проявляется зудом, почесухой; из-за расчёсов и растирания возникают экскориации, а также утолщение кожи. Обычно вскоре появляются ромбовидное, мозаичное изменение утолщённой кожи, её лихенизация. Поражаются преимущественно лицо, шея, локти и колени, кисти и суставы рук. С течением времени больные начинают чесать и тереть кожу без наличия выраженных при почесухе изменений кожи.  Эпидемиология. Болезнь поражает людей всех возрастов, болеют даже грудные дети второго полугодия жизни. При массовых исследованиях установлено, что городское население поражается больше, чем сельское; кстати, это относится и другим заболеваниям, в этиологии которых играют роль аллергические факторы. Среди пациентов психосоматической поликлиники больные с нейродермитами составляют 1,2%. Они приходят обычно по направлению на консультацию, редко самостоятельно, их бывает нелегко вовлечь в длительный психотерапевтический контакт. Тем не менее показания для психотерапевтического лечения у этих больных достаточно часты.           Ситуация возникновения заболевания. Приступы нейродермита часто возникают при проблемах в партнёрских отношениях, разлуке или появлении лиц, которые имеют большую эмоциональную притягательность для больных. Нередко обнаруживаются переживания и проявления сильных аффектов, ожиданий, желания близости, сексуальности и её фрустрации вследствие собственной амбивалентности или отказа партнёра. При этих конфликтах, связанных с ситуацией сближения, во многих описаниях подчёркивается роль собственной телесности, желания и удовлетворения, возможности показать и представить себя в телесном облике. Эти описания обычно определяют понятием “эксгибиционизм”.     Причины. В предрасположенности к заболеванию сомнений уже нет. Приводимая в прошлом в психосоматической литературе отрицательная характеристика матерей детей с экземой кажется тенденциозной и не соответствующей действительности. Если обследовать невыборочно детей в дерматологической или детской клинике и проанализировать отношения мать–дитя, то последние оказываются не столь односторонними – скорее характерны переживания виновности у матери из-за болезни ребёнка. Причина заключается в том, что матери тяжело переживают наличие нейродермита у своих детей, но не только потому, что те эстетически малопривлекательны – матери вынуждены сделать вывод, что исполненные любви жесты причиняют ребёнку боль. Это наблюдение показывает, что при этом заболевании не просто постулируется связь между неправильным поведением матери и развитием нейродермита у ребёнка.    Психодинамика. Хотя единообразной структуры характера у больных нейродермитом, как и при других психосоматических заболеваниях, ожидать не следует, всё же можно найти типологически определённые черты сходства. В связи с описанной склонностью к резкому аффективному отходу и сближению неудивительно, что среди 77 больных нейродермитом, которые наблюдались в нашей поликлинике в 1978–1983 гг., шизоидные невротические черты составляли 51%, тогда как в общей выборке они составляют только 16%.          Как часто можно видеть, шизоидная проблематика контактов скрывается за истерическим фасадом. Больная 28 лет, замужняя женщина, поступила на лечение по поводу хронической экземы. Болезнь развилась в пубертатном периоде при приближении к ней других людей, прежде всего мужчин. При этом были поражены только лицо, шея и часть груди, не покрытая одеждой, и руки до середины плеча. Первые проявления заболевания возникли, когда больной было 16 лет, она посещала уроки танцев. Нынешнее ухудшение наступило вскоре после вступления в брак, когда они начали жить с мужем в одной маленькой комнате. Больная полагает, что её экзема связана с сексуальностью, так как первые признаки появились впервые во время танцев при приближении мужчин.   В анамнезе больная указала, что у её отца была аллергия к пище и ряду тканей; её мать также страдала экземой. Когда сама она была маленькой, у неё были струпья и экзема; результаты аллергических проб в отношении аспирина, снотворных средств и домашней пыли были положительными. Из раннего развития больной имеет значение то, что она никогда не испытывала нежности матери – холодной, лабильной и эгоцентричной женщины, которая своими истерическими выходками тиранила семью. Мать отвергала её, предпочитая ей сына, который был старше на 3 года. Отец же, наоборот, любил дочь и с детства ухаживал за ней, как за юной дамой, с подчёркнутой галантностью и уважением. Будучи слишком мягким и деликатным, чтобы выступать против жены, он искал в дочери утешения, сильно привязал её к себе и рано пробудил в ней сексуальные интересы. Больная была посвящена в неблагополучие брака родителей и росла с сознанием, что она любимица отца, кокетничала с ним с несвойственным для её возраста образом. Во время уроков танцев она также проявляла провоцирующее кокетство, но появившаяся экзема сдерживала её. Когда её отец в конце войны попал в плен и умер, она начала вести легкомысленную, разнузданную жизнь, причём сексуальность проявляла в диапазоне от большой страстности до полной бесчувственности. О мужчине, который наконец женился на ней, так как она ждала от него ребёнка (“хотя я никогда не хотела замуж”), она знала заранее, что по отношению к женщинам он был холоден, груб и враждебен. Живя с ним в тесной квартире после заключения брака, она почувствовала себя полностью беспомощной и одинокой. Его близость, когда он сидел в этой же комнате и читал газету, порождала в ней бессильную ярость, она затевала ссоры, которые вскоре обрывала и при этом чувствовала себя “как побитая”. Тенденция к драматизации и собственная потребность в сочувствии давали всё новую пищу для конфликтов в браке.  Терапия. Лечение больных нейродермитом с его хроническим, часто приступообразным течением представляет для врачей трудную задачу, которая должна рассматриваться и с психосоматических позиций. Независимо от удельного веса психосоматических факторов в этиологии этого заболевания психическая его переработка является задачей, которая требует внимания и понимания со стороны врачей и медицинских сестёр. Аффективно живые и противоречиво реагирующие пациенты, которые нередко встречаются среди больных нейродермитом, нуждаются в готовом к трудностям и выдержанном враче, который стойко, не проявляя недовольства и не упрекая, переносит и отлучки своего пациента, и пренебрежение предписаниями, и консультации у других врачей и целителей. У значительного числа больных нейродермитом имеются показания к раскрывающему психотерапевтическому лечению. Однако при этом больные обнаруживают эффективность, не терпят ожидания, быстро переходят от близости к отчуждению, пытаются сами определять ритм лечения. Поэтому при раскрывающей терапии всегда приходится считаться с необходимостью длительного лечения. Хорошие возможности может создать аналитическая групповая психотерапия, особенно у маломотивированных пациентов, затрудняющихся вербализировать свои проблемы.

Крапивница

Речь идёт об остро возникающем  поражении кожи с чётко отграниченными волдырями; наблюдается чаще всего  на лице. Основные симптомы – сильный  зуд и наличие красных волдырей разного размера. Причиной крапивницы считается аллергическая готовность, которая вызывается определёнными пищевыми веществами, медикаментами и другими факторами. Отмечаются хронические рецидивирующие формы течения крапивницы, которые развиваются преимущественно или полностью на основе психосоматических связей. Даже при аллергически обусловленных формах крапивницы для её манифестации или в качестве одного из причинных факторов имеет значение психическая перегрузка. Для психосоматических форм хронической крапивницы характерны готовность к переживаниям и определённая структура личности.      Пациентка 43 лет, худощавая, бесцветная, невзрачная женщина, тихая и подавленная, пришла на амбулаторный приём. Причину обращения к врачу она не смогла указать, но не возражала против отправки её в дерматологическую клинику. (По сообщению направившего её врача, она лечилась по месту жительства несколько недель по поводу острой крапивницы. Однако болезнь у неё тянется уже 20 лет. Из-за заторможенности и подавленности больная была направлена на амбулаторное лечение в психиатрическую клинику, но антидепрессивное лечение пришлось прервать из-за непереносимости препаратов.) После нескольких ободряющих реплик врача она начала с запинками говорить о своей болезни, то и дело прерывая рассказ слезами. Кожные проявления (сильно зудящие волдыри) появились 20 лет назад, вскоре после денежной реформы, при употреблении арахисового масла. Обычно поражались руки и ноги, а при сильных рецидивах, возникающих 3-4 раза в год, сыпь появлялась также на теле и лице. В последние годы приступы становятся всё чаще, продолжаются по нескольку дней и недель. Между тем больная считала своё общее самочувствие хорошим, несмотря на то что при её обезображенной внешности старалась не показываться на люди. Кроме того, она сообщила о имеющемся у неё уже более 10 лет страхе перед большими пространствами (агорафобия) и приступах страха с чувством нехватки воздуха и сердцебиениями. Больная испытывает большую потребность во сне и в то же время не может спать.        На вопрос, что же произошло 20 лет назад, она сообщила, что тогда она познакомилась со своим будущим мужем. После двух лет знакомства они поженились. Она была католичкой, и муж привёл её в религиозную общину, где был проповедником. Она терпела его требовательность и даже тираническое обращение с одновременными морализаторскими выговорами, не противоречила ему с самого начала их совместной жизни. Ещё будучи невестой, она подвергалась его абсурдной ревности. Всякие отношения с соседями и даже с животными сопровождались строгим осуждением и выговорами. В доме муж был тираном, часто был недоволен едой и, если считал её плохо приготовленной, то мог побить жену. В сексуальном плане он был всегда невнимателен, эгоистичен, не проявляя интереса к потребностям женщины. Позже он стал преследовать собственную дочь всё с той же ревностью. Однажды он настолько разошёлся, что она вызвала полицию. Дочь в 17 лет от отчаяния предприняла суицидальную попытку. Но ни дочь, ни мать не отважились тогда рассказать врачам о действительном положении дел в доме и о причинах суицидальной попытки. В отношениях с посторонними супруг проявлял себя как морализирующий и усердный проповедник, разыгрывая либо самодовольство и лицемерие, либо смирение и покорность, с обещанием исправиться. Несколько лет назад пациентка уже обращалась к юристам, которые советовали ей развестись, хотя и предупреждали, что у неё ухудшится финансовое положение. В последние годы конфликты обострились, так как дочь ушла из дома и она осталась с мужем наедине.            W. Grace и D. Graham (1952) обследовали 31 пациента и установили, что крапивница возникает у тех, кто испытывал на себе жестокое обращение. Эта жестокость имела нередко такие формы, что о ней трудно было рассказать и что-то с ней сделать. При этом отмечается, что страдающая сторона не в состоянии найти выход из положения и представить себе возможное решение проблемы. Типичные трактовки этой ситуации были такими: “Они мне много дали, и я не могу ничего поделать”; “Я выдерживаю удары”; “Моя мать колотила меня”; “Мой жених не хочет меня, он пренебрегает мной, но что я могу поделать?”.     Психодинамика. Характерны отношения зависимости от других, более сильных личностей с мазохистской обвинительной установкой. Обычно в отношениях с партнёром повторяется мазохистская зависимость из ситуации детства.             Наша 43-летняя пациентка вначале описывала своё детство как нормальное. Лишь в процессе терапии выяснилось, что она переживала своё детство как беспомощная жертва родителей. Родители много ссорились, отец был тираном, мать тоже была с ней излишне жёсткой. “Матери достаточно было поднять палец, и я уже слушалась”. Её сестра, старше её на 4 года, которая была активнее, тоже высказывала протест против родителей и рано ушла от них, тогда как больная оставалась в доме вплоть до своего замужества. Она училась по желанию родителей у тётки-цветочницы, ничего не могла оставить для себя и, будучи продавцом, всё, что зарабатывала, отдавала родителям. В 23 года она познакомилась с будущим мужем и вышла замуж сразу же, как забеременела. Хотя она не была счастлива в браке, но не думала всерьёз о разводе. Когда она заговорила об этом однажды, муж пригрозил, что задушит её. Совершенно очевидно, что больная перенесла часть зависимости и мазохистской подчинённости на своего мужа, то, что она пережила в своём детстве со своими родителями. Ей был поставлен диагноз хронической крапивницы на фоне депрессивно-невротической структуры личности. Налицо зависимая мазохистская обвинительная установка в отношении других людей, прежде всего в отношении мужа, воспринимаемого как сверхсильного в результате незрелой детской фиксации.           Этиология. В целом за появление крапивницы ответственны аллергические факторы. При этом факторы наследственности, несомненно, также играют роль; сама готовность к аллергическим реакциям частично объясняется психосоматически. У аллергиков, несомненно, чаще встречаются невротические признаки. В общем, можно сказать, что аллергики в детстве травмируются матерями, проявляющими гиперопеку или холодность. Налицо зависимость от этого объекта влечения, агрессивная реакция невозможна, и агрессия направляется на себя. Мазохистское отношение к объекту, который в то же время позволяет сохранять аффективную связь благодаря направленности агрессии на собственную личность, признаётся сторонниками психоанализа.     Терапия. Если очевидны затруднения в оценке болезни, а больные убеждены в связи её с конфликтом, то обычно возможно применение раскрывающей терапии. В соответствии с мнением больного и с возможностями терапии это может быть индивидуальная или групповая терапия, причём последняя даёт хорошие возможности прежде всего для лечения больных с первоначально недостаточной мотивировкой.   У той же больной вначале была проведена 3-месячная стационарная, а затем – 18-месячная амбулаторная групповая психотерапия. В групповой терапии она вначале не могла вступить в беседу. Когда психотерапевт пытался осторожно активизировать её, она вынимала носовой платок и начинала плакать. Вначале она смогла устанавливать с другими пациентами только страдальческие (как жертва) мазохистские отношения. При этом было ясно, что она противопоставляла себя всей группе. При агрессивных полемиках, во время бунта против руководителя группы у неё возникал рецидив крапивницы. Лишь во второй половине амбулаторного лечения она была в состоянии высказывать своё отношение и проявлять чувство соперничества по отношению к другим женщинам в группе. Она сама сообщила, что и вне группы ей стало легче общаться с людьми, меньше стало страха и самокопания. В ходе амбулаторного лечения она смогла разрешить свою семейную ситуацию путём развода, несмотря на сильное сопротивление мужа, затем нашла себе новую работу и вместе с дочерью обрела новый смысл существования. В последние месяцы лечения приступы крапивницы не возникали. При катамнестическом обследовании (30 мес после выписки) рецидивов крапивницы и невротических страхов не отмечалось.

Околоротовой дерматит

Заболевание проявляется  локализующимся на лице сильным воспалением  кожи, которое захватывает главным  образом область вокруг рта, а  также другие участки лица. Характеризуется  покраснением, инфильтрацией или  отёком кожи, псевдопустулами и субъективным ощущением напряжения и зуда. Картина болезни впервые описана в последнее десятилетие, причём были высказаны различные мнения о причинах и путях лечения болезни. Дискутируется вопрос о возможности влияния бактериальной и грибковой инфекции, аллергических реакций или применения косметических средств и кортикостероидов, а также “перелечивания” в качестве причинных факторов. Дерматологи обратили внимание на то, что заболевание встречается чаще у личностей определённого типа. Это очень деловые, чаще незамужние женщины среднего возраста, которые имеют проблемы в отношениях с мужчинами.          Пациентка 40 лет, старший инспектор юстиции, одета обычно, с завитыми светлыми волосами и обезображенным волдырями и красными пятнами лицом, пришла по направлению специалиста с диагнозом: околоротовой дерматит. Вначале она выглядела отстранённой, позже стала говорить о сердцебиениях, о неуверенности в себе, из-за чего она и пришла к врачу, а затем стала вдруг очень откровенна.      Болезненные проявления на лице появилась 7 мес назад, когда она познакомилась с мужчиной старше её на 4 года. Врачи якобы сказали, что это перешло с его бороды на её лицо. Теперь проводится аллергологическое исследование волос бороды этого человека, но она не думает что дело в этом. В последние месяцы при лечении кортизоном отмечено кратковременное улучшение, но после посещения сауны произошло резкое ухудшение: лицо стало красным и горело.         О значении этого знакомства в её жизни она сообщила, что она не замужем и живёт с родителями, “всё ещё не оторвалась от пуповины”. 7 мес назад познакомилась с мужчиной старше её на 18 лет, который был другом её брата и вместе с ним служил в полиции. Он показался ей заслуживающим доверия. Она была очень сдержанна с мужчинами, так как много лет назад пережила разочарование. Полицейский, которого она давно немного знала, усиленно ухаживал за ней, и 7 мес назад она вступила с ним в связь. При этом она не возвращалась домой на выходные к родителям, ночевала у него, отчего ей было немного стыдно. Этого человека она воспринимала как спрута, который обвил её своими щупальцами. Хотя он подчёркивал, что не собирает на ней жениться, она в этом не была уверена. Вместе с тем она говорила о своем одиночестве.        Больная родилась в Судетской области. Её отец был солдатом, воевал на фронте и вернулся домой, когда ей было уже 6 лет. Отец пришёл в дом, как чужой, она его воспринимала как подавляющего женщин, авторитарного человека и плохого отца. “Я бы не хотела иметь такого супруга”. С матерью отношения сложились лучше, но тоже были прохладными. Будучи беженцами, они жили в разных городах Германии, после начальной школы больная училась в годичной строительной школе, а затем решила поступить на службу. Позже она продолжила образование, чтобы достичь более высокого положения. Теперь у неё и в этом отношении имеются трудности, “так как в юстиции, как и в кино, женщине нужно пройти через постель начальников, а она этого избегает, и поэтому к ней придираются, стараются ей навредить”. Первый половой контакт был в 26 лет; больная чувствовала себя скованной и не получила никакого удовольствия. Она ощущала превосходство своего партнёра; впоследствии он её бросил по требованию своей матери, к которой был очень привязан. “Я не побежала за ним, но была этим очень расстроена”. Позже у неё были непродолжительные связи, но всегда оставалось впечатление, что мужчины только используют женщин. Больная настойчиво подчёркивает, что хочет остаться свободной, она боится попасть в пожизненное рабство; она страдает от своей зависимости от родителей и хотела бы иметь собственный дом. Ей нравится песенка: “Я хочу остаться свободной и всё-таки иметь дружка”.       Пациентка преодолела свои страхи в ситуации обследования без затруднений и проявила открытость при первом же контакте. Она чувствовала облегчение после разговора, но затем у неё возникло опасение, что ей будет назначено слишком долгое и интенсивное лечение, в результате которого она попадёт в зависимость от врача.       Конфликтную ситуацию обусловили амбивалентное сближение с мужчиной, выход из состояния одиночества и опасение быть слишком тесно связанной с другим человеком, а также то, что почвой для этих страхов было отрицательное отношение к отцу. Отец переживался как чужой и вызывающий страх мужчина, что ограничивало возможности естественного развития отношений с мужчинами, тогда как бесцветная и недостаточно нежная и любящая мать не давала ей чувства защищенности. Скорее всего это шизоидная проблематика сказалась и в нарушении ее сексуальной сферы. В дальнейшем проявления дерматита довольно быстро исчезли под влиянием белого лосьона и нацеленных на конфликт психотерапевтических бесед.             Данных о течении заболевания и влиянии на него лечебных соматических и психотерапевтических мероприятий недостаточно для того, чтобы говорить о прогнозе и показаниях к психотерапии. Однако, несомненно, следует переходить от локального восприятия болезни к пониманию всей ситуации в целом. Как и при ряде других кожных заболеваний, при наличии конфликтов в сфере контактов и шизоидных расстройств личности целесообразно не слишком тесно связывать пациента в терапевтическом контакте.