ВКБ и ВКЗ

Бишкекский филиал

автономной некоммерческой образовательной организации

высшего профессионального образования

Международного славянского института

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    

 

 

 

 

 

Выполнила: Волошина Марианна, КП 11-о

     Преподаватель: Кочербаева И.Д

 

 

 

 

 

 

 

Бишкек 2014

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА  БОЛЕЗНИ

Довольно часто источником патогенного психического воздействия на психосоматическое состояние больного оказывается врач, а порой - медицина вообще. Эти заболевания известны под именем иатрогенных (iatros - врач), т.е. таких, где врач является причиной болезни. Р. А. Лурия подробно изучил и описал механизмы возникновения иатрогений в своей книге «Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания». Речь идет о случаях, когда врач, не желая и не сознавая этого, позволяет себе неосторожное обращение с психикой больного посредством необдуманного слова или действия, оценки состояния пациента, прогноза заболевания. Опыт показывает, что число таких иатрогенных заболеваний велико, они ведут к понижению и даже к потере трудоспособности, легко распознаются, но требуют больших усилий со стороны других врачей для ликвидации результатов психической травмы, нанесенной больному совершенно невольно врачом или вспомогательным персоналом.

Р. А. Лурия, считая неверным говорить отдельно о субъективной и об объективной составляющих болезни, предлагает рассматривать внешнюю и внутреннюю картину болезни. Под внешней картиной он подразумевает все то, «что врачу удается получить всеми доступными для него методами исследования, включая сюда и тончайшие методы биохимического и инструментального анализа,...все то, что можно описать и...зафиксировать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т. д.»

Внутренней картиной болезни Лурия называет все то, «что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений,...общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах,...- весь огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.».

Общее понятие  ВКБ

При всем многообразии терминов и  понятий при рассмотрении проблемы субъективного отражения заболевания  целесообразно выделить наиболее общее  и полное понятие, что и было сделано  В. В. Николаевой. Понятие «внутренняя, или аутопластическая, картина болезни» (ВКБ) - это сложное структурированное образование, которое охватывает разнообразные стороны субъективного отражения заболевания и включает четыре уровня этого отражения:

1. Чувственный - уровень ощущений.
2. Эмоциональный уровень связан с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия.
3. Интеллектуальный уровень связан с представлением, знанием больного о своем заболевании, размышлениями о его причинах и возможных последствиях.
4. Мотивационный уровень связан с определенным отношением больного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

Содержание уровней  ВКБ

Аутопластическая картина болезни по Гольдшейдеру состоит из сензитивной и интеллектуальной частей. Сензитивной части соответствуют чувственный и эмоциональный уровни ВКБ (субъективные ощущения, исходящие из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного). Интеллектуальная часть является надстройкой над субъективными ощущениями и создается самим больным, его размышлением о своей болезни, самочувствии и состоянии. Она соответствует интеллектуальному и мотивационному уровням ВКБ.

Исследование сензитивной части внутренней картины болезни, а именно - уровня ощущений больного является необходимым для распознавания ранних форм болезни. Это сложный «комплекс ощущений, имеющих совершенно конкретный источник в физико-химических процессах, вызываемых заболеванием или являющихся сущностью заболевания внутренних органов,...находящих всегда отражение в центральной нервной системе больного». Мэкензи указывал на то, что симптомы ранних стадий болезни настолько мало выражены, что нужен большой и долголетний опыт, чтобы уметь распознавать болезни на этой стадии. Поэтому возрастает значение анализа жалоб больного - того, что составляет сензитивную часть ВКБ. «Первые симптомы болезни - чисто субъективного характера, и они появляются значительно раньше, чем их можно обнаружить так называемыми физическими методами исследования»,- говорил Мэкензи. К подобному выводу пришел и Бергман, оценивая важность психофизического обследования пациентов в клинике внутренних болезней: «...хотя то, что мы получаем в результате психического контакта с больным, значительно уступает в точности результатам физического исследования, однако нередко этот материал превосходит последние тонкостью симптома». Состояние, которое находится на границе между здоровьем и болезнью, обозначается как преморбидное и требует активного вмешательства врача. Врач имеет шанс предупредить развитие необратимого органического заболевания у своего больного, если внимательно отнесется к «новым ненормальным ощущениям» пациента, заставляющих его искать врачебной помощи. Субъективные жалобы больного являются единственным феноменом его болезненного состояния, изменений биологической ситуации организма. Говоря об эмоциональном уровне ВКБ, следует отметить сожаление и некоторое чувство вины, связанное с заболеванием и неспособностью работать, как прежде, страх перед установлением окончательного диагноза и напряженное ожидание лечения. По удачному выражению Кричтон-Мюллера, «каждый больной... страдает своей болезнью плюс страх».

         Исходя из учения И. П. Павлова  о высшей нервной деятельности очевидно, что психические процессы не являются иррациональными, а составляют специфическую биосоциальную сущность человека. Установлено, что органом, осуществляющим первичную связь между психическим и соматическим, являются ганглии промежуточного мозга - зрительный бугор и полосатое тело, тесно связанные с вегетативной нервной системой. Механизмы работы сложной сети рецепторов внутренних органов экспериментально обоснованы исследованиями К. М. Быкова. От внутренних органов в кору головного мозга движутся по афферентным системам центростремительные импульсы.  Это и составляет конкретный субстрат для суммы ощущений человека, создающих сензитивную часть его внутренней картины болезни.

        Интеллектуальная часть внутренней (аутопластической) картины болезни не имеет реального конкретного субстрата в соматических процессах, так как больной сам надстраивает ее над своими ощущениями, над отражением соматического процесса в психике. Интеллектуальная часть ВКБ имеет огромное влияние не  только на функции органов, но и на течение органических процессов в них. Это влияние обусловлено мощным центробежным воздействием психических процессов на происхождение и течение болезни, на психогенез симптомов внутренних заболеваний. Симптомы психогенного происхождения имеют причудливые и своеобразные клинические картины функциональных расстройств, нередко изменяя всю картину органического заболевания. Интеллектуальная часть ВКБ наполняется информацией, знаниями больного о своем заболевании, его размышлениями о своей жизни в условиях болезни. Очень большое значение имеет качество и количество этой информации, ее достоверность и оптимистичность. Интеллектуальная часть ВКБ может совпадать с результатами объективного обследования больного или в корне расходиться с ним.

Р. А. Лурия называет иатрогенные заболевания «лучшим» примером ВКБ. Важно рассматривать 4 момента в деятельности врача, ведущие к иатрогенным заболеваниям:

• собирание анамнеза больного,
• изучение ВКБ,
• оценка результатов лабораторного исследования больного,
• постановка диагноза и прогноза заболевания.

Даже  вполне здоровый человек может быть очень чувствителен к неосторожному  слову или поведению врача, в результате чего прививается идея болезни, а если налицо имеется органическое заболевание, создается неблагоприятная для течения болезни психическая ситуация, в результате которой течение и исход болезни ухудшается. Такая негативная психотерапия может травмировать больного в различные моменты деятельности врача и его помощников, вызывая при этом новое содержание интеллектуальной части ВКБ.

        Совершенно очевидно, что безграничным  доверием к врачу, авторитетом  врача больной подготовлен к внушению, к психотерапии, сопровождающей медикаментозное лечение. Важно, чтобы эта психотерапия была позитивной, чтобы интеллектуальная часть ВКБ пополнялась оптимистическими надеждами на выздоровление.

       Мотивационный уровень внутренней картины болезни является наиболее лабильным, подвижным образованием. Эта составляющая ВКБ более остальных зависит от субъективных факторов и может изменяться с большой амплитудой. Важное значение имеет комплекс преморбидных особенностей личности в контексте деятельности больного (социальная направленность, уровень общей активности, особенности самооценки), а также совокупность ситуационных особенностей жизни больного.

Динамика формирования ВКБ

Внутренняя картина болезни - динамическое психологическое образование, которое  формируется в процессе болезни и постоянно изменяется. Динамика ВКБ связана с переструктурированием ее, изменением иерархии уровней, сменой ведущего уровня ВКБ. Следовательно, каждый из рассмотренных выше уровней ВКБ проходит свой особый путь формирования, а также каждый из них может быть выражен в разной степени на отдельных этапах течения болезни.

Степень представленности разных уровней  ВКБ в общей ее структуре зависит  от:

• характера заболевания,
• качества диагностических и лечебных процедур,
• а также от возрастных особенностей человека. 

Динамика  формирования различных уровней  ВКБ в ситуации сложного лечения  тяжелого заболевания описана В. В. Николаевой. В качестве модели выбран процесс лечения гемодиализом больных хронической почечной недостаточностью. Картину закономерного становления и развития ВКБ создает совокупность детерминирующих факторов: личность, болезнь, ситуация лечения, социальное положение больного.

Одновременно со становлением внутренней картины болезни у человека создается  противоположная психологическая структура - внутренняя картина здоровья. Она строится на основе некоего эталона здорового человека. В процессе тяжелого заболевания происходит постепенное «вытеснение идеала здоровья».

Когда наступает период хронического лечения, происходит перестройка мотивационной сферы личности, сигналом которой служит изменение эмоционального состояния больного. Меняется общее настроение, сужается сфера интересов больного. В качестве ведущего мотива выдвигается мотив «сохранения жизни», он становится центральным, и все происходящее вокруг оценивается с одной позиции - помогает это процессу лечения или нет. Наблюдается нарастание эгоцентрического содержания ведущего мотива. Особенностью иерархической структуры мотивационной сферы может быть жесткая подчиненность деятельности одному мотиву. Говоря о целевой оснащенности деятельности субъекта, отмечается высокая мотивация достижения.  Формы деятельности, сложившиеся в преморбидном периоде, изменяют свое внутреннее содержание, лишаясь личностного смысла. Круг актуальной деятельности сужается, теряет свой полимотивированный характер, становится бедно мотивированным.

Больной теряет связи в социальной среде, становится более равнодушным  к близким людям. Таким образом, выделение мотива «сохранения жизни» ведет к формированию ограничительного поведения: инертности, снижению жизненной активности больного. Следствием такого поведения становится так называемый «уход» (либо в болезнь, либо в работу, в семью, в общественную деятельность). В результате такой перестройки мотивационной сферы личности у больного формируется новая ведущая деятельность - по сохранению здоровья, по контролю за своим состоянием. Забота о своем состоянии становится основным смыслом жизни. Наряду с перестройкой иерархии мотивов происходит сокращение временной сферы мотивации. Больной «живет одним днем», обеспокоен только ближайшими событиями и недооценивает значимость отдаленных по времени событий. Эта особенность имеет защитный характер, так как способствует снижению тревоги относительно неопределенного будущего. Внутренняя картина болезни играет большую роль в изменении личности больного, в ней отражается, словно в зеркале, весь процесс внутренней перестройки личности человека. Анализ динамики формирования ВКБ позволяет исследовать изменения ведущих смысло-образующих мотивов и превращения ситуационно обусловленных мотивов в устойчивые личностные образования.

Структура внутренней картины болезни  находится в большой зависимости  от структуры личности больного, от его психологического профиля. Способность людей реагировать на раздражение, их ощущения и моторика, являющаяся внешним отображением психических переживаний, дают богатую картину индивидуальных различий в зависимости от нервно-психического статуса человека. Пэрри говорил, что не так важно знать, какая болезнь у больного, сколько хорошо понимать, у какого человека развивается болезнь.

Психологический профиль больного является результатом не только эндокринной  стигматизации, но и установки, находящейся в тесной связи с интеллектом больного. Исследования внутренней картины болезни психически сохранных людей и олигофренов выявили зависимость содержания ВКБ от уровня интеллекта. Хорошее понимание особенностей личности больного является «необходимым условием правильного планирования процесса лечения и его последующей эффективности». Особенности структуры личности влияют на тип эмоциональных отношений больного к своей болезни (ТЭО).

Изучение ВКБ

           Основным  условием для изучения внутренней  картины болезни является, по  мнению Р. А. Лурия, психологический контакт с больным и доверие больного к врачу. Нужно «дать больному возможность сначала изложить свои переживания так, как он хочет и может, и получить таким образом представление о его личности и об особенностях его психического профиля, а затем уже приступить к выяснению отдельных, преимущественно ведущих симптомов болезни».