Управление процессом беседы в психиатрии

Ввод

Как бы ни были важны те аспекты  консультирования, которые обсуждались  нами ранее, они тем не менее по своей сути являются преамбулой процесса консультирования как такового. Теперь мы перейдем к тому, что многие считают  одним из центральных моментов любого вида терапии, — высвобождению чувств. Конечно, одной из важнейших задач  любого опыта консультирования является вскрытие тех мыслей, установок, чувств, эмоционально окрашенных импульсов, которые  тесно связаны с проблемами и  конфликтами индивида. Эта задача осложняется тем, что легкие, поверхностные  отношения, сложившиеся с клиентом, не всегда обладают значимостью и  мотивирующей силой. Поэтому консультант  должен быть по-настоящему профессионалом, чтобы дать выход высвобождению, позволить клиенту отреагировать  на ключевые моменты своей ситуации. Непосредственно терапевтические  взаимоотношения, как было показано, способствуют этому процессу. В данной главе мы коснемся тех способов, с помощью которых консультант  может управлять процессом беседы, чтобы помочь клиенту выразить именно те установки, которые он может раскрыть с пользой для себя.

Поощерение высвобождения

Самый верный путь к выявлению  значимых проблем и конфликтов, являющихся весьма болезненными, а также к  тем сферам, на которые консультирование могло бы оказать конструктивное воздействие, заключается в том, чтобы следовать за паттернами чувств клиента по мере их свободного выражения. Когда человек говорит о себе и своих проблемах, особенно во время  терапевтического сеанса, где нет  необходимости защищать себя, именно реальные затруднения становятся все  более и более очевидными для  наблюдательного собеседника. Отчасти  справедливо, что эту же самую  информацию можно получить, терпеливо  задавая вопросы, касающиеся всех сфер жизни, которые могут быть значимыми  для клиента. Но, как мы увидим далее, это скорее всего будет весьма длительный процесс, и всплывающие  проблемы могут оказаться в большей  мере проблемами консультанта, нежели клиента. Следовательно, лучшие способы  беседы — те, которые помогают человеку выражать себя настолько свободно, насколько это возможно. Консультант  сознательно пытается воздерживаться от любой активности или любого высказывания, которое может каким-то образом  направлять течение беседы и привносимого в нее содержания.

Основания для такого подхода  очевидны. Некоторые проблемы являются исключительно интеллектуальными  по своей природе, и, будучи таковыми, они не требуют вмешательства  консультанта. Если единственная проблема студента в том, что он не может  разобраться в уравнении с  двумя неизвестными, или не понимает инструкции к психологическому тесту, или ломает голову над тем, какова разница между кретином и монголоидом, то ему, очевидно, нужны дополнительные знания. Решение таких проблем  происходит на интеллектуальном уровне. Но проблемы приспособления редко бывают связаны с интеллектом. Интеллектуальные факторы в проблемах приспособления часто встречаются только у детей. Обычно именно неосознаваемые эмоциональные  факторы являются основой.

Эти эмоциональные факторы  довольно быстро открываются клиенту  и консультанту, если в процессе консультирования терапевт принимает  выражаемые клиентом чувства и затем  следует за ними. Так, студент, который  не может разобраться в своих  мыслях, рассказывает о своем затруднении  в выборе между двумя профессиями. В его описании обе профессии  имеют почти равные преимущества, о которых он рассказывает подробно, со всеми деталями, поскольку затрагивается  тема его собственного будущего. Они  представляются ему математически  равноценными по значимости, поэтому  и дилемма, кажется, не имеет решения. Только потом, когда он рассказывает, что в свое время он также не мог решить, какой из двух институтов выбрать, и что решение было принято при вмешательстве друга, и что он часто не может выбрать, в какой кинотеатр пойти, и поэтому подчиняется мнению компании, то начинает проявляться подлинная структура его проблем, сводимая к эмоциональным элементам. Постепенно начинает высвечиваться тот факт, что нерешительность имеет для него свою ценность. Клиент — единственный, кто может подвести нас к подобным фактам, и мы можем не сомневаться в том, что устойчивые паттерны, которые способны привести к возникновению проблем жизненного приспособления, будут снова и снова проявляться в процессе рассказа о самом себе, при условии, что беседа лишена сдерживающих факторов и ограничений. Один из самых широко распространенных принципов психоаналитической терапии можно определить фразой: “Все дороги ведут в Рим”, то есть любой способ эмоционального высвобождения, если ему свободно следовать, приводит к вскрытию основного конфликта. Метод беседы предлагает в этом смысле лишь более прямое и менее мистифицированное использование этого факта.

Видимо, самое трудное, чему нужно научиться в процессе консультирования, — это искусство чутко воспринимать и реагировать на выражаемые чувства  клиента, в отличие от внимания исключительно  к смысловому аспекту информации. В нашей культуре большинство  взрослых приучены близко воспринимать идеи, но никак не чувства. Только дети или поэты проявляют более  глубинное понимание чувств, так  же как и драматурги, один из которых заметил, что эмоциональные отношения являются составляющей любого нашего изречения. Осознавать и способствовать выражению этих скрытых отношений — эффективная помощь консультированию. Для подтверждения этого мнения приведем несколько примеров.

Некоторые риски в процессе терапии

В случаях несистематического консультирования, например, в школах, институтах и других организациях, где привлекаются консультанты со слабой психологической подготовкой в  сфере консультирования, трудно с  достаточной долей уверенности  выделить ошибки в проведении терапевтической  беседы. Еще труднее оценить последствия  их ошибок, так как эта терапия  — несколько специфичная область. Тип консультирования, обсуждаемый  нами в этой работе, предполагает более  серьезную ответственность. Это  упорядоченный процесс, и составляющие его элементы могут быть признаны с большей готовностью. Данный метод  более эффективен для реорганизации  личности, а значит, ошибки более  серьезны и более опасны. Поэтому  имеет смысл выделить ошибки, характерные  для каждого этапа консультирования, которые могли бы подтвердить  всю серьезность сказанного.

В значительной степени процесс  проговаривания — полезный и, по-видимому, самый ясный метод в арсенале психотерапевта. Когда консультант  сомневается в правильности выбранного им направления, он обычно спасается  тем, что позволяет клиенту говорить. Но здесь есть некоторый риск, и  на это следует обратить внимание.

Сопротивляющийся клиент

Во-первых, одно почти нескрываемое чувство, сквозящее в каждом ее действии или жесте, угадываемое как в  ситуации молчания, так и в разговоре, — это ее антагонизм по отношению  к консультанту и ко всему, что  происходит в целом. Консультант  уделяет этому чувству достаточное  внимание. Признание факта сопротивления  контакту со стороны клиента и  констатация того, что это отношение  приемлемо для консультанта, в  большей степени нейтрализует влияние  этого чувства как барьера  для консультирования. Далее, если консультируемый  настолько сильно сопротивляется, как  мы это видим на примере Салли, то здесь необходима определенная доля нейтрального диалога (при обсуждении со студентами учебного тренинга автор  назвал это “опилками”) для того, чтобы избежать затяжного молчания, смущающего клиента и наполняющего его антагонизмом. По сути, консультант  как бы говорит: “Я понимаю, что я  не нравлюсь тебе и тебе не нравится сюда приходить. Я принимаю твое отношение  и считаю его естественным. Если хочешь, мы можем говорить о тех  вещах, которые не являются болезненными для тебя, и ты вправе решить, хочешь ли ты говорить о чем-то более важном”. Если это отношение будет установлено, если антагонизм клиента будет вовремя  осознан и принят, то этим консультант  создаст максимально благоприятные  условия для самовыражения человека. Будет такой подход успешным или  нет — это, конечно, зависит от ряда факторов, обсуждавшихся в главе 3. Часто подобные нейтральные контакты могут продолжаться в течение двух-трех бесед, прежде чем последует какое-то реальное выражение чувств клиента. Раз за разом консультант терпит неудачу в попытке определить, насколько успешно продвигается лечение, поскольку его терпение кончается и он начинает зондировать ситуацию и задавать прямые вопросы, касающиеся основной проблемы. Это может дать ценную информацию диагностического характера, но маловероятно, что приведет к какой-либо психологической трансформации клиента.

Клиент, который требует  ответа

Настоящей “битвой при  Ватерлоо” для многих начинающих консультантов является клиент, который  представляет свою проблему и тут  же выдвигает требование типа: “А теперь скажите, что мне делать”. Практика, в том числе наши фонографические  записи, еще раз показывает, что  таким клиентам ответы не нужны. Это  факт, который менее опытные консультанты никак не могут принять. До тех  пор пока консультант не испытает это на себе несколько раз, он не осознает, что подобный вопрос клиент задает либо в надежде переманить консультанта на свою сторону —  и тогда он получит ответ, который  уже готов принять, либо чтобы  использовать консультанта в качестве объекта своей враждебности в  том случае, если ответ эмоционально не принимается.

Успокоение — успокаивает  ли оно?

Вразных представлениях о принципах психотерапии многое связано с необходимостью как-то успокоить, переуверить клиента, чтобы его опасения и страхи не выходили за рамки допустимого. Видимо, это нужно прокомментировать. Если консультант успешно “оставался рядом” с установками клиента, признавая и проясняя то, что было им выражено, но тщательно избегая попыток обнаружить скрытые установки, которые клиент еще не готов признать, то маловероятно, что вербальное подбадривание необходимо или может принести какую-то реальную пользу. Существует одна косвенная форма успокоения, которую клиент получает всякий раз, когда говорит о своих социально неодобряемых импульсах и побуждениях. Эта поддержка заключается в том, что наиболее “шокирующие” откровения клиента принимаются консультантом без всякого шока. Сомнительно, чтобы в большинстве подобных случаев понадобилось какое-то успокоение. В нем появится необходимость, если в процессе терапии будет допущена ошибка, как в случае с Сэмом, если клиента подталкивают к проявлению каких-то нестандартных или подавляемых установок прежде, чем он сам будет готов к этому, — тогда подобная поддержка может быть необходимой опорой для консультирования.

Следует отметить, что в  любом случае единственный тип переубеждения  и поддержки, обещающий быть полезным, это тот, который освобождает  клиента от ощущения своей ненормальности или некоей изолированности. Сознание того, что он не единственный, кто  страдает от подобного рода проблем  или кого разрывают на части его  противоречивые желания, может ослабить чувство вины или снизить тревожность  индивида.

В то же время бодрые заверения  клиента в том, что его проблемы не представляют ничего серьезного или  что он гораздо нормальнее, чем  кажется, или что решить его проблемы очень просто, — значительно затрудняют терапию. Это говорит об отрицании  клиентом собственных переживаний  клиента и делает практически  невозможным полное проявление его  тревог, противоречий и чувства вины в терапевтическом взаимодействии, поскольку его постоянно уверяют, что ничего такого у него нет и  быть не может. Никакое успокоение или  заверение не может устранить  факт их реального существования.

Несколько рекомендаций

Наши познания в области  изучения личности во многом продвинулись вперед, благодаря различным открытиям, таким, как метод чернильных пятен, рисунки, использование игрушек  для построения различных драматических  ситуаций, а также более известные  нам письменные тесты. Существуют ли какие-то идеи, которые могут использоваться для ускорения процесса терапевтического воздействия или для обеспечения  более адекватного восприятия проблем? Автору представляется, что на данный момент есть относительно небольшое  количество такого рода методик, но следует  уделить внимание тем из них, которые  могут служить стимулом для дальнейшего  развития исследований в этом направлении. Специальные техники никогда  не смогут заменить последовательного  подхода, но при тщательном отборе их можно при необходимости использовать в качестве инструментария в русле  того или иного терапевтического направления.

Использование пауз (молчания), что довольно любопытно, может быть одной из таких техник. На первой беседе длинные паузы скорее всего  приведут к смущению и растерянности  клиента, нежели принесут пользу. На последующих  сеансах, если в целом между пациентом  и терапевтом установлен хороший  контакт, молчание консультанта может  стать довольно эффективным приемом. Часто во время беседы самовыражение  клиента тому или иному иссякает: он либо полностью вербализовал свои установки, либо скорее всего сказал все, что готов высказать в данный момент. Наступает пауза. Если консультант теперь изменит предмет разговора, задав ряд новых вопросов, он рискует, как мы уже упоминали, направить поток самовыражения на какие-то несущественные вещи. Если, с другой стороны, он просто ждет, снимая сковывающее напряжение посредством каких-то замечаний, касающихся беседы в целом, закуривает сигарету или производит еще какие-то непоследовательные действия, то тем самым трудность возобновления разговора ложится на плечи клиента. Часто это приводит к еще более серьезному разговору. Чувствуя, что он должен что-то сказать, чтобы нарушить молчание, человек, вероятнее всего, обнаружит, что первое пришедшее ему в голову имеет для него очень важное значение.

Паралели с игоровой терапии

Сейчас как раз представился такой случай, когда, рассматривая вопрос об эмоциональном отреагировании, можно провести весьма четкие параллели с игровой терапией. Если рассмотреть типичные примеры воздействия игровой терапии, то можно заметить следующее. Структурированием взаимодействия, предоставлением клиенту полной свободы выражения запрещенных или подавленных установок, постепенным приближением к осознаванию, инсайту игровая терапия напоминает консультирование на вербальной основе. В чем-то этот процесс может оказаться даже более понятным, поскольку в нем используются невербальные средства.

Приведем удивительный случай терапии четырехлетнего мальчика и  его родителей, описанный Дороти Барух. Отрывок из него будет приведен ниже. Следует отметить, что в  этом фрагменте почти все основные принципы, касающиеся консультирования, прослеживаются достаточно ясно. В  данном случае четко обозначена и  осуществлена работа с родителями. Игровая ситуация, в которой принимала  участие учительница мальчика, свидетельствует  об установившихся теплых взаимоотношениях и свободе. Игровая ситуация включает в себя также ограничения, которые  помогают структурировать ситуацию. Весьма заметно постепенное углубление чувств, когда установки уже приняты  и осознаны. Максимально выражены агрессия и враждебность, поскольку  именно эти чувства подавлялись  наиболее интенсивно. Проявление случайных  положительных эмоций происходит резко  и драматично. Предметом особого  интереса послужило влияние этого  эмоционального высвобождения на поведение. Барух так описывает этот случай: