Предмет, проблемы, задачи клинической психологии

4. Распространённые психические заболевания.

 
 Как правило, психические болезни обусловлены патологией головного мозга и проявляются в виде расстройств психической деятельности. К психическим болезням относят как грубые расстройства отражения реального мира с нарушениями поведения (психозы), так и более легкие изменения психической деятельности (неврозы, психопатии, некоторые виды аффективной патологии). В продолжении своего реферата я рассмотрю последнюю группу. 
 Причины возникновения психических заболеваний бывают внутренне обусловленные (эндогенные) и внешне обусловленные (экзогенные). Первые определяются в основном конституционально-генетическими факторами – это, например, шизофрения и маниакально-депрессивный психоз. Вторые же обусловлены влиянием внешней среды – как например, алкогольные или инфекционные психозы, травматическая эпилепсия и т.д.

Шизофрения. 
 Это психическое заболевание, которое протекает с быстро или медленно развивающимися изменениями личности, такими как снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интровертированность, эмоциональное оскудение, искажение психических процессов. Часто развивающаяся болезнь приводит к разрыву прежних социальных связей, снижению психической активности, значительной дезадаптации больных в обществе.  Выделяют три темпа течения болезни. По статистике, количество больных шизофренией колеблется в пределах 3-10 человек на 1000 населения старше 15 лет. Болезнь может начаться в любом возрасте, но чаще это происходит в 15-25 лет, и чем раньше это проявляется, тем более неблагоприятен его прогноз. 
 Существует много форм шизофрении, например, шизофрения с навязчивостями, с астено-ипохондрическими проявлениями (психическая слабость с болезненной фиксацией на состоянии здоровья), паранойяльная шизофрения (стойкий систематизированный бред преследования, ревности, изобретательства и т.д.), галлюцинаторно-параноидная, простая и др. При шизофрении выражено нарушение восприятия, мышления, эмоционально-волевой сферы.  
 У больных шизофренией отмечается снижение, притупление эмоциональности, состояние апатии (то есть безразличие ко всем явлениям жизни). Больной становится безразличным к членам семьи, теряет интерес к окружающему, утрачивает дифференцированность эмоциональных реакций, у него появляется неадекватность в переживаниях. Имеет место нарушение волевых процессов: снижение волевого усилия, доходящее до болезненного безволия. Нарастание способности к волевому усилию свидетельствует о прогрессе в лечении больного. Согласно статистике, порядка 60% процентов больных нетрудоспособны. 
 Мышление больных шизофренией относительно сохраняет формально-логические связи, но происходит искажение процесса обобщения в сочетании с нарушениями последовательности и критичности мышления. Также у них отмечается нарушение актуализации прошлого опыта. Поэтому для мышления шизофреников характерны расплывчатость, причудливость, резонерство, “соскальзывание” на ложную ассоциацию. Всё это приводит к нарушению психической деятельности.  
 Таким образом, при шизофрении могут выявляться нарушения внимания и нарушения памяти. Однако при отсутствии органических изменений головного мозга эти нарушения являются следствиями нарушений мышления. Поэтому основное внимание психолог должен уделять исследованию мышления.

Маниакально-депрессивный психоз (МДП). 
 Маниакально-депрессивный психоз – это заболевание, протекающее в форме смены депрессивных и маниакальных фаз, разделенных состояниями с полным исчезновением психических расстройств. Эта болезнь не приводит к изменениям личности и дефектам в интеллектуальной и эмоционально-волевой сфере.  
 Итак, заболевание протекает в форме отдельно возникающих или сдвоенных фаз – маниакальной и депрессивной (причём последняя фаза встречается чаще). Выраженность расстройств бывает весьма разная. Продолжительность отдельных фаз колеблется от нескольких дней и недель до нескольких лет, в среднем от 2-3 до полугода. Болезнь может начинаться как независимо, так и в связи с воздействием патогенного внешнего фактора, причём отмечен фактор возникновения в определённое время года. 
 Депрессивная фаза характеризуется подавленным настроением, заторможенностью мыслительных процессов, психомоторным и речевым торможением. Для маниакальной фазы характерны повышенное настроение, ускоренное протекание мыслительных процессов, психомоторное и речевое возбуждение. 
 Проявления МДП возможны как в детском, так в подростковом и юношеском возрасте. Для каждого возраста характерны свои особенности. В детском возрасте – вялость, медлительность, малоразговорчивость, пассивность, растерянность, нездоровый вид, жалобы (на слабость, различные боли). Отмечается снижение успеваемости, затруднения в общении, нарушения сна и аппетита. При маниакальных состояниях наблюдается легкость в появлении веселости и смеха, дерзость в общении, повышенная инициативность, отсутствие признаков усталости и др. В подростковом и юношеском возрасте депрессивное состояние проявляется в заторможенности моторики и речи, снижении инициативы, в пассивности, утрате живости реакций, чувстве тоски, скуки, апатии, тревоги. Имеет место умственное притупление, забывчивость, склонность к самокопанию, заостренная чувствительность к отношению со стороны ровесников и др. Симптомы маниакального состояния: расторможенность, развязность, дурашливость, нереалистичность стремлений и действий. Не отмечается связи их деятельности с реальными событиями в их жизни. 
 Согласно статистическим данным, доля больных маниакально-депрессивным психозом в психиатрических клиниках составляет 3-5%, причём женщины заболевают примерно в 2 раза чаще мужчин.

Эпилепсия. 
 Эпилепсия – это обычно хронически протекающее заболевание, характеризующееся наличием эпизодически возникающих расстройств в сознании, настроении. Заболевание в большинстве случаев приводит к постепенному изменению личности и своеобразному снижению интеллекта. На отдаленных этапах болезни могут возникать острые и затяжные психозы. По статистике, распространенность эпилепсии среди населения менее 1%, причём более половины людей заболевают в возрасте ещё до 15 лет. 
 Характерный признак эпилепсии – внезапный судорожный припадок. Замечено, что иногда за пару дней до припадка появляются предвестники в виде плохого самочувствия, раздражительности, головной боли и т.д. Во время припадка эпилептик теряет сознание, падает, у него начинаются судороги, зрачки глаз не реагируют на свет. Длительность припадка – 3-4 минуты. Частота припадков может быть разная: от ежедневных до одного-двух раз в год. Бывают и припадки, не сопровождающиеся судорогами, но кратковременной потерей сознания или его сумеречным состоянием.  
 С точки зрения патопсихологии, отмечаемые изменения личности по эпилептическому типу – это тугоподвижность, замедленность всех психических процессов, склонность к застреванию на деталях, обстоятельность мышления, невозможность отличить главное от второстепенного, дисфории (то есть приступы расстройств настроения, обычно это сочетание злобности и тоскливости). 
 Результатами болезни являются трудности с использованием нового опыта, слабость комбинаторных способностей, ухудшение воспроизведения прошлого опыта. Больные долго помнят обиду, мстят за нее. Отмечается карикатурный педантизм в быту. Существенной чертой эпилептиков является инфантилизм, выражающийся в незрелости суждений и др. Лицо этих больных малоподвижно, маловыразительно, мимические реакции бедны, у них наблюдается скупая сдержанность в жестикуляции.

Олигофрения. 
 Олигофрения есть психическое недоразвитие, характерное непрогрессирующим слабоумием. По степени возрастания тяжести психического недоразвития различают три группы олигофрении: дебильность, имбецильность и идиотия. 
 При этом заболевании отмечается недоразвитие моторики, восприятия, внимания, памяти, понятийного, абстрактного мышления. Больные затрудняются отвлечься от конкретных второстепенных деталей, выделить значимые признаки, смысловые связи.

5. Психические расстройства органического происхождения.

 
 В практике патопсихолога часто необходимо провести диагностику между органическим заболеванием головного мозга и шизофренией. В данном случае следует тщательно исследовать внимание, память, мышление, признаки истощаемости. Для работы с этой группой требуются не только знания в области патопсихологии, но и в нейропсихологии. 
 При заболеваниях головного мозга отмечаются признаки повышенной истощаемости, снижения памяти, трудности в оперировании абстрактными понятиями, переносным смыслом, инертность мышления. Более точную информацию для дифференцирования двух органических заболеваний (например, болезнь Пика или болезнь Альцгеймера), установление очага поражения головного мозга получают при применении специальных тестов из нейропсихологии. 
 В результате органических изменений в головном мозге отмечаются психопатоподобные нарушения личности, астенические расстройства, снижение уровня интеллектуальных процессов. Психопатоподобные нарушения личности характеризуются сужением круга интересов, некоторой пассивностью, иногда наоборот, взрывной раздражительностью и грубостью. Астенические расстройства выражаются в повышенной истощаемости, раздражительной слабости. Если отмечается интеллектуальное снижение, то отмечается снижение критики, беспечность, эйфория, гневливость, слезливость.

Психопатии. 
 Психопатия – в сущности патология, аномалия характера, которая определяют весь психический облик человека, накладывая на его душевный склад свой отпечаток. Психопатии на протяжении жизни не подвергаются резким изменениям и мешают приспособиться к социальной среде. 
 Патология характера (психопатия) всегда характеризуется тремя признаками (так называемые “критерии Ганнушкина – Кебрикова”): тотальностью; стабильностью; дезадаптацией. Отсутствие хотя бы одного критерия исключает психопатию. 
 Существует несколько классификаций психопатий по различным признакам. Психопатии можно классифицировать по степени тяжести (тяжелая, выраженная или умеренная) или по причине возникновения (конституциональные, приобретённые или органические). 
 Разные авторы предлагают разную типологию психопатий и акцентуаций характера. Например, согласно классификации А.Е. Личко, выделяются следующие группы: гипертимный; циклоидный; лабильный; астено-невротический; сензитивный; психастенический; ши зоидный; эпилептоидный; истероидный; неустойчивый; конформный. Кроме отдельных типов психопатий Личко выделяет также смешанные, например: гипертимно-неустойчивый, сензитивно-психастенический и др.

Неврозы. 
 Неврозы подходят под определение “пограничные состояния” и относятся к так называемой “малой психиатрии”, которая изучает болезни вне психотического состояния. Эти болезни характеризуются не только малой интенсивностью, но и малой продолжительностью. Понятие “пограничные состояния” включает донозологические невротические расстройства, клинически оформившиеся неврозоподобные реакции и состояния, психопатии, неврозоподобные и психопатоподобные нарушения при соматических заболеваниях и др. 
 В отличие от психопатии, при неврозах страдает лишь часть личности, сохраняется критическое отношение к болезни, определяющее воздействие принадлежит прижизненным средовым влияниям. 
 В настоящее время в понятие “невроз” вкладывается разное содержание. Различаются и представления о причинах возникновения неврозов. С позиции бихевиористов, реально существуют лишь отдельные невротические симптомы как результат неправильного научения. В экзистенциальной психологии (Ролло Мэй) вообще не считают неврозы болезнью, а скорее формой отчужденного существования больного. В гуманистической психологии (Карл Роджерс) утверждается, что невроз – это неудовлетворенная потребность в самоактуализации. В направлении “антипсихиатрия” неврозы считаются нормальным поведением в ненормальном обществе. Я считаю, что и такая позиция тоже имеет полное право на существование. Ведь многие исследователи приходят к выводу (хотя, по-моему, достаточно спорному), что количество неврозов увеличивается в связи с техническим развитием общества. 
 Видный советский психиатр и психолог В.Н. Мясищев полагал, что невроз есть нервно-психическое расстройство, имеющее психогенную (и как правило, конфликтогенную) природу, возникающее вследствие нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющееся в специфических феноменах при отсутствии психопатологических явлений. Для неврозов характерны обратимость патологических нарушений вне зависимости от их длительности, психогенная природа (как уже говорилось) и специфичные клинические проявления (преобладание эмоционально-аффективных и соматических расстройств).

Поскольку единый взгляд на происхождение и развитие неврозов отсутствует, соответственно существует и множество их делений по разным признакам: этиологический (вина, фрустрация, агрессия и др), информационный (недостаток/переизбыток информации), по принципу убывания роли факторов среды и возрастания роли факторов личности, по признакам профессии и др. В настоящее время большинство отечественных авторов выделяют три классические формы неврозов: неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний.

Неврастения – буквально “слабость нервов”. Ещё И.П. Павлов и А.Г. Иванов-Смоленский выделили три стадии этого заболевания: на начальном этапе наблюдается раздражительность и возбудимость; затем повышается преобладает раздражительная слабость; на заключительной стадии преобладают истощаемость, слабость, вялость, апатия, повышенная сонливость и пониженное настроение. 
 А. Кемпински говорит, что при неврастении слабость носит характер постоянного чувства усталости. Неврастеник чувствует себя как после тяжелой физической работы или после тяжелого заболевания, жалуясь на мышечные боли, особенно в поясничной области, на сердцебиения, боли в животе, расстройства половой сферы. Головные боли проявляются в виде сжимающего обруча, ощущается внутричерепное давление, сумбур в голове. Отмечаются трудности концентрации внимания и запоминания. С утра характерно чувство усталости, к вечеру – оживление. Больные плохо засыпают, видят кошмарные, поверхностные сны; испытывают раздражительность, злобу, чувство исчерпанности, гнев.

Истерия исторически значительно чаще встречается у женщин. Её называли “великой симулянткой”, так как при истерии проявляются симптомы, характерные для разных соматических заболеваний: очень сильная головная боль, как при опухоли мозга; сердцебиения и эмоциональная возбудимость, как при сердечной недостаточности; припадки, как при эпилепсии. В основе истерии лежат факторы психогенные, эмоционального характера (эмоциональное состояние больного, его травмы, конфликты). Факторы эмоционального характера, действующие на физическое самочувствие, называют конверсией. В симптомах истерической конверсии есть черты экстраверсии, направленные во внешнюю среду. Симптомы истерии проявляются в двигательных, сенсорных и психических нарушениях.

Для невроза навязчивых состояний характерно принуждение. Чем большее оказывается сопротивление этому принуждению, тем сильнее проявляются симптомы. У больного наблюдается стремление к порядку. Нарушение порядка, ритуалов вызывает беспокойство, а ритуал защищает от страха, снижает тревогу. При неврозе навязчивых состояний отмечаются навязчивые мысли, действия, фобии. Навязчивые мысли могут не носить эмоциональной окраски (пересчитывание чисел, повторение услышанного), могут носить экзистенциальный характер. Навязчивые действия – стереотипные движения вопреки воле и разуму, различные ритуалы, отказаться от выполнения которых больные не могут. Навязчивые страхи (фобии): клаустрофобия, агорафобия, эрейтофобия, арахнофобия и др. В возникновении этих страхов могут быть разные психологические предпосылки.

6.  Психосоматические заболевания.

 
 Психосоматические заболевания – это физические заболевания или нарушения, причиной возникновения которых является аффективное напряжение (конфликты, недовольство, душевные страдания и др.). Психосоматические реакции могут возникать не только в ответ на психические эмоциональные воздействия, но и на прямое действие раздражителей. Представления, воображение также могут оказывать влияние на соматическое состояние человека. 
 Нарушения, возникающие в организме под влиянием психических факторов, называют психогенными. Психогенные факторы могут вызывать многочисленные физиологические нарушения в разных органах и системах организма: в сердечно-сосудистой системе, в системе дыхания, в пищеварительном тракте, в сексуальной сфере, в вегетативной системе и т.д. Существуют психические психогенные заболевания: реактивные психозы, неврозы, патохарактерологические формирования личности и психосоматические заболевания.  
 Своё распространение и развитие психосоматика получила в начале 20-го века, после появления и развития психоанализа. Тогда были зарегистрированы миллионы случаев “функциональных” пациентов, соматические жалобы которых не подтверждались объективными исследованиями, а лечение ортодоксальными медикаментозными средствами было неэффективно. Необходима была коррекция аффективных состояний, нарушенных межличностных отношений больных, то есть психотерапия, психологическое консультирование. 
 До сих пор отношение к психосоматическим заболеваниям, их происхождению и лечению неоднозначно. Но Э. Берн справедливо заметил, что “не может быть психической медицины, касающейся только психики, соматический медицины, касающейся только тела, и психосоматической медицины, касающейся в некоторых случаях того и другого. Есть лишь один вид медицины, и вся она психосоматическая”.