Предмет и состояние семейной психотерапии. Краткий исторический ракурс

Принципиальное отличие психологического консультирования от психотерапии заключается в отказе от концепции болезни, акценте на анализе ситуации, на аспектах ролевого взаимодействия в семье, в поиске личностного ресурса субъектов консультирования и обсуждении способов разрешения ситуации - «веера решений» (Т. М. Мишина, 1983; О. А. Карабанова, 1991).

Многообразие приемов и методов  семейного консультирования обусловлено  различием теоретических концепций, среди которых ведущими в настоящее  время являются когнитивно-поведенческая  психотерапия, в том числе ее разновидность - рационально-эмотивная терапия (RET) (A. Ellis, 1962), а также системное направление (С. Минухин, Ч. Фишман, 1998).

Интегрируя практические приемы проведения семейного консультирования представителями  вышеперечисленных школ, можно сформулировать следующие основные принципы и правила семейного консультирования.

1. Установление раппорта и Присоединение  консультанта к пациентам. Достигается  с помощью соблюдения конструктивной  дистанции, помогающей оптимальному  общению, а также с помощью  приемов «мимезиса», синхронизации дыхания консультанта и «заявителя» проблемы, использования предикатов речи, отражающих доминирующую репрезентативную систему того, кто делает сообщение о семейной проблеме.

2. Сбор информации о проблеме  пациента с использованием приемов мета-моделирования и терапевтических метафор (Э. Г. Эйдемиллер, 1996). Субъективизации психотерапевтической цели способствовали такие вопросы: «Чего Вы хотите?», «Какого результата Вы хотите достигнуть?», «Пожалуйста, попробуйте сказать об этом без отрицательной частицы «не», в выражениях положительного результата»,

3. Обсуждение психотерапевтического  контракта. Эта| часть проведения  консультирования признается многими  специалистами как одна из  самых важных. Обсуждается распределение  ответственности: консультант обычно отвечает за условия безопасности консультации, технологии доступа к разрешению проблемы пациента, а пациент отвечает за собственные активность, искренность, желание осуществлять изменения своего ролевого поведения и др. Затем участники консультирования обсуждают продолжительность работы (в среднем общее время консультирования - 3-6 часов) и длительность одного сеанса консультирования. Также следует обсудить периодичность встреч. В практике семейного консультирования используется постепенное урежение сессии - вначале одна сессия в неделю, а потом в 2-3 недели.

4. Уточнение проблемы пациента  с целью максимальной ее субъективизации  и тестирование ресурсов семьи  в целом и каждого ее члена  в отдельности. Этому помогают  вопросы типа: «Как раньше Вы справлялись с трудностями, что Вам помогало?»; «В каких ситуациях! Вы были сильными, как Вы использовали свою силу?»

5. Проведение собственно консультации. Необходимо укрепить веру пациентов  в успешность и безопасность  процедуры консультирования  с помощью утверждений'! такого содержания: «Ваше желание осуществить изменения, Ваш прежний опыт, активность и искренность в сочетании с желанием консультанта сотрудничать с Вами, его профессиональные качества и опыт будут надежной гарантией успешности работы».

С участниками консультирования обсуждают  положительные и отрицательные  стороны сложившихся стереотипов  поведения. Здесь возможны вопросы: «Что в Сложившихся обстоятельствах  является для Вас самым плохим?»; «Что самого хорошего есть в обсуждаемой  ситуации?»

Затем проводится совместный поиск  новых шаблонов поведения - «веера решений». Консультант предлагает;

следующие вопросы: «Чего Вы еще  не делали, чтобы решить проблему?»; «Как вели себя значимые для Вас  люди, оказавшись в похожей ситуации?»; «А Вы так смогли бы поступить?»; «Что Вам поможет совершить такой же поступок?»

Возможно использование приемов  визуализации - пациенты, находясь в  трансе (а этому способствует «точное  следование по маршруту проблемы заявителя»), создают образ новой ситуации и фиксируют возникающие при этом ощущения.

6. «Экологическая проверка». Консультант  предлагает членам семьи представить  себя в сходной ситуации через  5-10 лет и исследовать свое состояние.

Приближаясь к завершению консультирования, консультант предпринимает усилия по «страхованию результата». Это связано с тем, что иногда пациенты нуждаются в некоторых действиях, способствующих обретению ими уверенности, осваивая новые шаблоны поведения. Они могут получить от консультанта какое-нибудь домашнее задание, 

приглашение прийти на повторную консультацию спустя какое-то время для обсуждения полученных результатов.

В ряде случаев необходимо произвести процедуру «отсоединения». Она может  произойти автоматически при  сравнении пациентами заявленной цели и обретенного результата, но в ряде случаев консультант вынужден стимулировать отсоединение. Джей Хейли (J. Haley, 1976) с этой целью часто использует «парадоксальные задания», точное выполнение которых приводит к результату, прямо противоположному заданию. К примеру, двум молодым супругам, которые конфликтовали по поводу того, как выражать свои Чувства: открыто или сдерживая их, он в конце консультации предложил такое задание: «На протяжении недели ссорьтесь по одному часу в сутки с целью проверки своего эмоционального реагирования». Д. Хейли исходил из знания человеческой природы, что никто сознательно не будет делать себе и другому что-то плохое. У супругов, которые попробовали выполнять это задание и бросили его, наоборот, укрепилось желание ценить друг друга, и они согласованно приняли решение отказаться от услуг | «странного» консультанта.

3. Сущность психотерапевтического  процесса.

Из всего разнообразия существующих определений психотерапии, независимо от традиции, к которой принадлежат  психотерапевты-практики, и от теоретических конструкций, положенных в основание той или иной модели, метода или техники психотерапии, очевидно, существует некоторая интуиция, общая для всех практикующих психотерапевтов, задающая собой единство психотерапии как особого рода практики. Прояснение этой интуиции приведет к лучшему пониманию того, что на самом деле есть психотерапия.

Очевидно, следует выявить черты, неотъемлемо присущие психотерапевтической деятельности как таковой. Обычно внимание в этом случае концентрируется на изменениях, происходящих в результате психотерапевтического воздействия. Безусловно, такой подход оправдан практической ориентацией психотерапевта, поскольку позволяет увидеть результаты его деятельности и может служить параметром сравнительной оценки эффективности того или иного технического приема, метода, и даже традиции в целом.

Однако «изменение вообще» является слишком общей категорией, которая  не специфична для психотерапии. Поэтому  ответ на вопрос о том, что на самом  деле происходит во время психотерапевтического  воздействия, следует искать не в результатах, а в самом процессе психотерапии.

Прежде всего, психотерапия является особого рода взаимодействием психотерапевта и клиента. Особенность этого  взаимодействия заключается в том, что, во-первых, психотерапевт всегда и по существу имеет дело не с пассивным объектом воздействия, как это происходит, например, в психиатрии, то есть не с пациентом, а с субъектом, активно реализующим свою субъектность, хотя бы и в патологических формах, то есть всегда с клиентом.

Это утверждение верно не только в отношении «невротического» клиента, что в современной психотерапии уже является общим местом благодаря усилиям психологов «третьей волны», но и в отношении "психотического" клиента. Это утверждение также верно вне зависимости от того, занимает ли терапевт директивную или недирективную позицию в отношении клиента. Даже директивный психотерапевт исходит из представления о том, что его клиент в состоянии понимать и выполнять инструкции, то есть свободно принять свою часть обязательств в терапевтическом альянсе.

Из предположения такой субъект-субъектной природы взаимодействия «психотерапевт-клиент»  следует, что это взаимодействие всегда представляет собой коммуникацию, то есть взаимодействие «личностных  смыслов». Практически, терапевт и клиент обмениваются некоторыми перспективами, способами видения проблемы.

Во-вторых, обязательной особенностью взаимодействия между психотерапевтом  и клиентом является профессионализированный  характер этого взаимодействия. Под  профессионализацией взаимодействия мы понимаем не столько стандартные требования к полученной психотерапевтом подготовке, сколько саму подготовленность психотерапевта к коммуникации с клиентом. Эта подготовленность психотерапевта представляет собой, по существу, формирование специфических личностных особенностей в результате полученного им широкого базового образования, которое не исчерпывается приобретением навыков диагностики и воздействия на клиента, но основывается, прежде всего, на сознательном присвоении философской и деонтологической позиций и на достаточно свободной ориентации в проблемах, поставленных различными теориями личности — от психобиологических до культурантропологических.

Следовательно, философская, психологическая  и деонтологическая зрелость личности психотерапевта является основой его профессиональной позиции во взаимодействии «психотерапевт-клиент» и в конечном итоге отличает психотерапевтическую практику от сколь угодно успешной дружеской беседы, исповеди или магического ритуала. В ситуации взаимодействия «психотерапевт-клиент» клиент встречается не просто с сочувствующим и доброжелательным собеседником, но с собеседником, который, в силу полученной им профессиональной подготовки, действительно в состоянии его понять.

В-третьих, непременной чертой психотерапевтического взаимодействия является его направленность на инсайт. Возникающая в результате совместных усилий психотерапевта и клиента новая, невыводимая из имевшегося до психотерапевтического взаимодействия опыта интерпретация ситуации, позволяющая осуществить осмысленное решение проблемы, присутствует в любой психотерапевтической практике. Даже в том случае, когда бихевиористски ориентированный психотерапевт обучает клиента более адаптивным формам поведения, обе стороны психотерапевтического процесса переживают некоторую «ага-реакцию», сопровождающую отыскание и усвоение этих поведенческих навыков.

Таким образом, сущность всякого психотерапевтического  процесса заключается в том, что  он представляет собой профессионализированную  коммуникацию, ориентированную на инсайт.

Прагматическая ценность этого  определения заключается в том, что всякое психотерапевтическое взаимодействие, независимо от своих оригинальных теоретических  и методических оснований, предстает  не изолированным феноменом, но аспектом целостного контекста психотерапевтической деятельности. Это позволяет психотерапевту не только более сознательно и более гибко подходить к выбору лечебного метода, но и дает возможность рационального использования модифицированных психотерапевтических методов для решения психогигиенических, психопрофилактических, психокоррекционных, педагогических и иных задач.

4.  Взаимоотношения между пациентом  и терапевтом в психотерапии 

Вопросы взаимоотношений  врача и больного в процессе психотерапии являются частью более широкой проблемы взаимоотношений врача и больного вообще, как раздела медицинской этики (науки о роли морально-нравственных начал в деятельности врача и других медицинских работников) и медицинской деонтологии (составной части медицинской этики, изучающей правила поведения медицинского персонала).

В многочисленных, в том числе монографических, исследованиях отечественных и  зарубежных авторов подчеркивается зависимость основных принципов  и содержания проблемы взаимоотношений  врача и больного от общественного  сознания и морально-этических норм общества.

Особое значение взаимоотношения врача и больного приобретают в области психотерапии, где они выступают в качестве одного из наиболее значимых факторов лечения, от которого зависит успех  его в целом (Консторум, Мясищев, Роджерс).

Из-за специфики  психотерапии врач-психотерапевт в  той или иной мере привносит во взаимоотношение с пациентом  своеобразие своей личности, собственной  системы ценностей, предпочитаемых теоретических ориентации и психотерапевтических технологий. Для разных направлений психотерапии характерны различные акценты в оценке значимости личностных качеств психотерапевта или психотерапевтических приемов для эффективности лечения. Это различие обнаруживается при сопоставлении психодинамической, поведенческой, клиент-центрированной, рационально-эмоциональной психотерапии.

Психоанализ с первых же своих шагов подчеркнул терапевтическую ценность непосредственного общения врача с больным в качестве основного средства глубокого проникновения в психику человека. В психодинамической психотерапии в соответствии с особенностями психоаналитической ситуации врач занимает позицию эмпатической объективности, сдержанности и нейтралитета. Термин «нейтралитет» не подразумевает безразличие, пассивность, он используется для описания общего отношения врача и включает в себя профессиональный кодекс, то есть уважение к индивидуальности пациента, его праву быть хозяином своей жизни, не допускать, чтобы в нее вторгались или ее нарушали бы собственные предпочтения и потребности аналитика. В ходе классического психоанализа поведение врача определяется утверждением Фрейда, что аналитик подобен экрану по отношению к пациенту, отражает его проявления и не вносит собственных чувств и личностных ценностей, а также соблюдает «технический нейтралитет», чтобы предотвратить возможность переносных эротических притязаний на него больного.

Перенос (перенесение, трансфер). Перенос пациентом на психоаналитика чувств, испытываемых им к другим людям в раннем детстве, то есть проекция ранних детских отношений и желаний на другое лицо. Первоначальные источники реакций переноса - значимые люди ранних лет жизни ребенка. Обычно это родители, воспитатели, с которыми связаны любовь, комфорт и наказание, а также братья, сестры и соперники. Реакции переноса могут обусловливаться более поздними отношениями с людьми, и даже современниками, но тогда анализ вскроет, что эти позднейшие источники вторичны и сами произошли от значимых лиц раннего детства.