Посттравматическое стрессовое расстройство

Основным инструментом дифференциальной диагностики всего комплекса расстройств по критериям DSM-III-R, в том числе ПТС, является метод структурированного клинического интервью – СКИД (SCID-Structured Clinical Interview for DSM-II-R). СКИД был опубликован в 1987 году и с тех пор широко применяется врачами и психологами как в клинической практике, так и в исследовательских целях. СКИД включает ряд диагностических модулей (блоки вопросов), обеспечивающих постановку диагноза по критериям, содержащимся в DSM-III-R. Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любыми необходимыми для каждого конкретного случая модулем, который выбирается на основании данных общего (обзорного) опроса пациента на первом этапе исследования. Окончательный диагноз определяется по данным суммарной итоговой шкалы, в которую заносятся результаты, полученные при применении каждого модуля.  Кроме основного инструмента (SKID) при диагностики ПТСР, применяются следующие методики:

1) Миссисипская шкала (Missisippi Scale). Позволяет  определить наличие PTSD-синдрома  в 93% случаев и в 89% случаев - отсутствие  этого синдрома.

2) Субшкала PTSD-синдрома, разработанная  на базе MMPI. Применение субшкалы MMPI выявляет до 82% случаев PTSD.

3) Опросник депрессии Бека.

4) Тест Спилбергера для определения  личностной и ситуативной тревожности.

5) Шкала оценки тяжести воздействия  травматического события (Impect of Event Scale - IOES) Горовитца, позволяющая определить наличие у пациента PTSD-синдрома по выраженности одной из двух тенденций: стремления к навязчивым переживаниям по поводу травмы или к избеганию всего связанного с ней. Шотландский психолог В. Юл представил свой опыт применения шкалы Горовитца для 8-летних детей (1993).

6) Локус контроля. Шкала Дж. Роттера.

7) Для определения уровня развития  способности к воображению обычно  используется опросник OMI (Questionnaire Upon Mental imagery). Кроме способности к воображению он фиксирует выраженность стремления к поиску “острых” впечатлений (“sensation seeking”).

Следует отметить тот факт, что исследователи и клиницисты, занимающиеся проблемой посттравматического стрессового расстройства, свидетельствуют о том, что реальное его многообразие значительно богаче и сложнее, чем изложенное в официальной рубрике F43.1 (МКБ-10), посвященной этому расстройству. «Исследования психологических особенностей посттравматического стресса среди гражданских лиц также важно, особенно это касается профессионалов, чья деятельность непосредственно направлена на ликвидацию последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС). Это прежде всего пожарные, спасатели, врачи, кинологи и т.д., которые чаще других подвержены воздействию травматических стрессоров. Так, спасатели, работая в зонах массовых разрушений, вызванных природными и техногенными катастрофами, и оказывая помощь пострадавшим, первыми сталкиваются с их проблемами, им также приходится иметь дело с телами погибших. В аналогичные ситуации попадают и пожарные, и даже эпизодическое переживание стресса высокой интенсивности может увеличить риск возникновения ПТСР» - отмечает Тарбарина Н.В.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Лечение ПТСР и реабилитация

 

Посттравматическое стрессовое расстройство можно эффективно лечить, применяя некоторые методы поведенческой психотерапии, арттерапии, а также различные лекарственные средства, позволяющие облегчить тягостную симптоматику. Психотерапия может помочь людям с ПТСР более эффективно справляться с нынешними обстоятельствами. Полезной может оказаться также поддерживающая или групповая психотерапия для лиц, страдающих от сходных переживаний (например, участие в военных действиях). Лечение ПТСР является комплексным, в начале болезни медикаментозным и психотерапевтическим, после — преимущественно психотерапевтическим. «Фундаментальное правило терапии ПТСР — принимать тот темп работы и самораскрытия пациента, который он сам предлагает. Иногда нужно информировать членов его семьи о том, почему необходима работа по воспоминанию и воспроизведению травматического опыта, поскольку зачастую именно они поддерживают избегающие стратегии поведения пациентов с ПТСР» - считает Тарабарина Н.В. (16). Хорошие результаты даёт методика, в ходе которой пациента учат в момент начала приступа концентрировать внимание на ярком отвлекающем воспоминании, что со временем формирует привычку к автоматическому переходу сознания к нейтральным или положительным эмоциям в обход травмирующего опыта в случае появления триггера. Как свидетельствует практика, все люди, перенесшие войну, репрессии, пытки, физическое и сексуальное насилие, нуждаются в активной психотерапевтической помощи, даже если они не предъявляют жалоб на свое состояние. «При планировании лечения важно учитывать, что около 80% пациентов с посттравматическими стрессовыми расстройствами могут иметь другой коморбидный диагноз. Наиболее часто с ПТСР сосуществуют большая депрессия, дистимия, генерализованное тревожное расстройство, алкогольная или химическая зависимость, соматизация и паническое расстройство. С учетом такой коморбидности, лечение должно быть сфокусировано на тех жалобах пациента, которые в текущий момент могут быть расценены как наиболее серьезные» (1). Когнитивно-бихевиоральные методы относятся к наиболее изученным видам психосоциального лечения ПТСР. Они включают множество лечебных приемов: различные виды процедуры погружения, когнитивного переструктурирования, техник управления тревогой. Отчасти благодаря интенсивным исследованиям, когнитивно-бихевиоральные методы наиболее часто рекомендуются в качестве психосоциального подхода к лечению посттравматического стрессового расстройства. Следует отметить важность незамедлительного лечения ПТСР. Выздоровление является длительным процессом, прогресс имеет постепенный характер. Лечебное вмешательство, по возможности вскоре после травмы, позволяет предотвратить хронизацию посттравматического стрессового расстройства. Программа лечения и реабилитации, как правило, строится в зависимости от стадии: например, при острой показана гипнотерапия, а при хронической - метафоры для проработки травматического материала. Целью гипнотерапии является освобождение «бессознательного» от травматического события, так как гипноз обладает парадоксальной возможностью контроля за травматической «памятью», которая ассоциируется с аффектом. С помощью метафор врач достигает легкого «обучения» больного, проникая внутрь бессознательного конфликта. Главнейшее требование, предъявляемое к метафоре в отношении ее эффективности - соответствие модели мира больного его психической травме, создание альтернативного выхода из сложившейся ситуации. При хронической стадии ПТСР психическую травму – «событие» можно попытаться устранить, используя методику уменьшения повышенной чувствительности с помощью движения глаз. С помощью этой методики можно уменьшить напряженность, прекратить навязчивые мысли (flash-backs) и устранить нарушение сна. ДПДГ - десенсибилизация и переработка движениями глаз. Автор этой методики - американский психотерапевт Фрэнсин Шапиро. Одна из основных предпосылок ДПДГ состоит в том, что большая часть психопатологий основана на предшествующем жизненном опыте, восходящем обычно к раннему детству. Цель психотерапии с помощью ДПДГ состоит в быстрой переработке доставшегося нам от прошлого дисфункционального наследия и преобразовании этого наследия в нечто полезное для нас. С помощью ДПДГ дисфункциональная информация претерпевает спонтанные изменения своей формы и значимости. Как правило, при удачном проведении техники глазодвигательной десенсибилизации исчезновение навязчивого характера травматических воспоминаний сопровождается чувством освобождения и притока энергии, так как бесконечная переработка травмы безусловно отнимает много сил, способствует астенизации. Это выражается также и в том, что пациенты в большей степени становятся способными к проявлению агрессии, как это можно проследить в последовательности терапевтических сессий.  
Частые повторные угнетающие мысли, связанные со стрессовым событием, можно устранить с помощью методик «фосфена» и «аудена». Они применяются непосредственно во время зрительного или звукового воспроизведения больным ситуации стрессового состояния. «В психотерапевтической работе с больным встречаются случаи, когда состояние неуверенности в результатах своей деятельности создается за счет мысленного повторения одного слова или предложения, тематически связанного с конкретной психотравмирующей ситуацией. Возвращаясь к стрессовому событию, больной не может избавиться от тех слов, которые ему показались эмоционально значимыми и он вспоминает слова, которые хотелось бы сказать в тот момент, но которые не были сказаны. В таких случаях проводится не только радикальное переформирование содержания, но и на уровне структуры языка (речь, письмо) такие изменения, которые перестают расцениваться как психотравмирующие. Методика основана на знании и теории работы с больными афазией. Методика «флудинг» основывается на обучении больного напрямую противостоять пугающим ситуациям без постепенной адаптации. Больной испытывает страх, который постепенно убывает, и человек приобретает чувство контроля над пугающей ситуацией. С помощью этой методики уменьшаются депрессия, навязчивые симптомы, страх, более незначительный эффект касается уровня эмоциональности. Системная десенсибилизация сочетается с глубокой мышечной релаксацией» (16).

Медикаментозная терапия может явиться полезным дополнением к различным видам психотерапии. В.М. Волошин говорит о том, что «на сегодня не существует стандарта фармакологического лечения ПТСР, однако, применяются такие лекарства как трициклические антидепрессанты (TCAs), имипрамин, амитриптилин, дезипрамин и анксиолитик алпразолам, дающие только ограниченный результат. Ингибитор моноаминоксидазы, фенелзин, обладает преимуществом перед TCAs при лечении симптомов ПТСР, но его побочные эффекты и взаимодействие с иными группами лекарственных препаратов затрудняет его применение. При недавних исследованиях выявилась эффективность применения в лечении ПТСР серотонинергических антидепрессантов, таких как флуоксетин, пароксетин и нефазодон. Учитывая ведущую роль повышенной адренергической активности в поддержании симптомов посттравматического стрессового расстройства, в лечении расстройства используются адреноблокаторы: пропранолол и клонидин» (1). Имеются наблюдения о положительном эффекте при назначении трициклических антидепрессантов, седативных нейролептиков.

Попов Ю.В., Вид В.А. считают, что все методы психологической помощи можно разделить на четыре категории (9). Образовательная категория. Пострадавшие могут иметь собственные ресурсы к восстановлению, которые они находят при помощи книг и статей, через знакомство с основными концепциями физиологии и психологии. Создание информационного поля позволяет пострадавшим осознать, что их переживания и трудности не уникальны, «нормальны» в сложившейся ситуации, и это дает им возможность надеяться на то, что при обращении к специалисту их страдания будут поняты, и они получат поддержку и помощь. Целостное отношение к здоровью. Принцип холизма. Предполагает относиться к человеку как единому целому. Целостность предполагает необходимость и важность задействовать все резервы человеческого организма и личности: физическая активность, правильное питание, духовное развитие, использование чувства юмора. Внимание ко всем сторонам человеческой личности позволяет активизировать такие способности к восстановлению человека, которые были скрыты даже от него самого. Человек заслуживает того, чтобы к нему относились как к единому целому. Социальная поддержка. Для выхода человека из состояния посттравматическое стресса, имеет значение социальное окружение. На кого может человек рассчитывать в ситуации психологического расстройства, какие новые проблемы в отношениях в семье и на работе возникли после травматического события - все это следует учитывать при проведении кризисных мероприятий. Сюда следует отнести наличие сети самопомощи, формирование поддержки со стороны общественных организаций. Собственно психологическая помощь. Психологическая помощь включает в себя работу с проявлениями горя (группы поддержки взрослым и детям, переживающим горе), снятие фобических реакций посредством работы травматическим образами и многие индивидуальные методы психологической помощи и поддержки. Особое место в системе психологической помощи занимают специально созданные методы. Это, прежде всего Психологический дебрифинг - форма кризисной интервенции, применяемый сразу после кризисного события в групповой форме и психобиографический дебрифинг, который может быть использован при индивидуальной работе с отсроченным сроком травматизации.

Несмотря на тяжесть переживания, факт столкновения с травматичным событием может открыть человеку возможность жить по-другому, найти новый смысл и способ взаимодействия с окружающими, при том, что воспоминание о потере, если она значима, конечно, будет сохраняться. Часто через страдания человек приобретает уникально новый опыт, лучше узнает себя, а иногда и получает доступ к ресурсам, которые были до этого не востребованы. Эти взгляды, если позволяет состояние собеседника, могут быть высказаны ему, однако именно на фазе интеграции, когда чувства гнева, обиды и др. каким-то образом выражены и прожиты, накал эмоций постепенно ослабевает, и происходит принятие потери. На этом этапе становится возможен разговор о будущем. Человек ищет для себя новые смыслы и ценности, пересматривает ошибки из прошлого. И, если работа проходит успешно, обретает способность радоваться, и испытывать чувства любви и привязанности.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение 

«Посттравматическое стрессовое расстройство – совокупность характеристик, взаимосвязанных между собой, основным критерием которых являются личностные изменения»(17). Травматическим событиям подвержена значительная часть населения нашей планеты, многие из них  могут быть опасными для жизни. ПТСР – это крайне тяжелое и угнетающее состояние как для человека, который его испытывает, так и для окружающих его людей. Знание различных симптомов посттравматического стресса может помочь понять, страдает ли человек этим недугом. Эти события выходят за рамки обычного человеческого опыта. Иногда, стандартного резерва психики недостаточно для того, чтобы справиться с пережитым стрессом.

Несмотря на тяжелые страдания, люди с ПТСР очень редко обращаются за профессиональной помощью к психотерапевту, замыкаются в себе. Если человек пережил экстремальную ситуацию, ему важно понять, что практически у любого могут появиться такие же симптомы после переживания реальной угрозы своему существованию.  Иногда люди, с симптомами ПТСР, избегают обращения к психотерапевту, т.к. боятся непонимания. Важно убедить в таких случаях, что врач-психотерапевт сможет понять страдающего и оказать ему помощь. У человеческой психики всегда есть дополнительные резервы, и специалист знает, как их активировать. Если через одну или несколько недель после катастрофы (или ситуации угрозы жизни и здоровью) появились признаки ПТСР желательно как можно раньше обратиться к  
врачу-психотерапевту. Если на первичной консультации диагноз подтвердится, то специалист предложит пройти курс психологической реабилитации при ПТСР. В настоящее время в мире широко проводятся исследования ПТСР.  Многие ученые говорят о выделении такой науки как психотравмотология. Связано это с релевантностью исследования, т.е. потребностью общества в такого рода исследованиях, в разработке диагностических инструментов, а главное в разработке комплексного средства психологической коррекции и помощи жертвам посттравматического стрессового расстройства.  Помощь жертвам ПТСР, чтобы она была эффективна и не происходила вторичная виктимизация, требует специальной подготовки. Общий анализ исследований ПТСР показывает, что развитие ПТСР и его проявления у людей значительно различаются, зависят от смыслового содержания травматических событий и контекста, в котором эти события происходят. Окончательные ответы на все вопросы, которые еще существуют, будут даны в будущих исследованиях, направленных на изучение взаимодействия между эффектами травматических событий и других факторов, таких как ранимость, влияющих на начало и ход психиатрических расстройств в других ситуациях. Также важно ответить на вопрос, как личностные черты руководят уменьшением симптомов после длительного влияния травмы. Приоритетной является проблема демонстрации эффективности предупреждающих мер, так как хроническое влияние травмы имеет большое значение для здоровья нации.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература

 

1. Волошин В.М. Хроническое посттравматическое стрессовое расстройство. Клинико-терапевтические аспекты. М.: Анахарсис, 2004.

2. Кадыров Р.В. Посттравматическое стрессовое расстройство (PTSD): учебное пособие Речь, 2012.

3. Калшед Д. Внутренний мир травмы, М: Деловая книга, 2001.

4. Колодзин Б. Как жить после психологической травмы. libbooks.ru/bookbox_93034.html

5. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. М., 2005 г.

6. Мещеряков Б., Зинченко В. Большой психологический словарь. М.: Олма-пресс, 2004.

7. Осухова Н. Г. Психологическая помощь в трудных и экстремальных ситуациях. М.: Издательский центр «Академия», 2012.

8. Патнем Ф.В. Диагностика и лечение расстройства множественной личности. -М.: Когито-Цент., 2008.

9. Попов Ю.В., Вид В.А. Современная клиническая психиатрия. -СПб.: Изд-во «Речь». 2008.

10. Практикум по общей, экспериментальной и прикладной психологии: Учебное пособие // Под общей ред. А.А. Крылова, С.А. Маничева. - СПб: Издательство «Питер», 2000.

11. Пергаменщик Л. Кризисная психология. Глоссарий к книге. М.: Высшая школа, 2004.

12. Проблемы военной психологии. Хрестоматия. Сост. - Константин Сельченок. М.: Харвест, 2003.

13. Прохоров А.О. Психология неравновесных состояний.// М.: «Институт Психологии РАН», 2008.

14. Пушкарев А., Доморацкий В., Гордеева Е. Посттравматическое стрессовое расстройство. Диагностика и лечение. М.: Издательство Института психотерапии, 2002.

15. Семенова О. Реабилитация посттравматических больных. М.: Феникс, 2006.

16. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: Питер, 2009.

17. Тарабрина Н.В., Соколова Е.Д., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е. Посттравматическое стрессовое расстройство, М.: Омега-Л, 2006.

18. Тюльпин Ю.Г. Медицинская психология. М.: Медицина, 2004 г.

19. Щербатых Ю. В. Психология стресса и методы коррекции. СПб.: Питер, 2006.

20. Фос Э., Теренс М. Кин, Фридман М. Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства. М.: Когито-Центр, 2005.

21. Шостакович Б.В. Основы судебной психиатрии. М.: ГУ ВШЭ, 2005.