Нарушения речи при локальном поражении головного мозга

Преодоление теоретически неадекватного объяснения нового синдрома, описанного К. Вернике, могло быть обеспечено лишь коренными изменениями в  теории звуковой организации человеческой речи и выработкой новых понятий звукового строения языка.

Это было сделано через  пятьдесят лет после открытия Вернике. Коренной сдвиг в языкознании  и психологии речи, который позволил преодолеть указанный выше конфликт - в попытке объяснить нарушения понимания речи то из частных дефектов слуховых ощущений, то из интеллектуального нарушения понятий, - был осуществлен Пражской лингвистической школой и связан с именами С. Н. Трубецкого, Р.О. Якобсона и их многочисленных учеников

Легко понять, что сложившаяся в современном языкознании теория фонематической организации языка вносит коренные изменения как в подход к проблеме понимания речи, так и к той форме ее патологии, которая проявляется в симптомокомплексе сенсорной афазии.

Понимание речи больше не рассматривается с дуалистических позиций и не трактуется как процесс  элементарных слуховых ощущений, "ассоциированных" с их интеллектуальной переработкой, а рассматривается как единый сложный процесс переработки  информации в соответствии с фонематической организацией языка, как процесс "квалифицированного слуха", организованного согласно объективному фонематическому строю человеческой речи.

В соответствии с этим коренным образом изменяется и основная трактовка симптомокомплекса сенсорной афазии. Этот симптомокомплекс перестает рассматриваться как частичное нарушение элементарного слуха, ограниченное пределами "Sprachsexte" или как результат частичного интеллектуального дефекта. Обе эти альтернативы становятся излишними, и симптомокомплекс сенсорной афазии начинает трактоваться как результат нарушения "квалифицированного" (фонематического) слуха, построенного в соответствии с объективной фонематической структурой языка.

Факты, с предельной точностью  описанные сто лет назад Вернике, получили свою научную квалификацию, а то обстоятельство, что описанный им симптомокомплекс возникает при поражении вторичных отделов слухоречевой зоны коры левого полушария, которые играют решающую роль в организации фонематического слуха, делают понятными и те мозговые механизмы, которые лежат в основе этого синдрома.

Таков сложный, столетний  путь, который прошло учение о сенсорной  афазии., путь, на котором точное описание фактов оказалось отделено тремя  четвертями столетия от того момента, когда лежащие в его основе механизмы стали теоретическими понятиями.

Теперь у нас есть все основания включить этот симптомокомплекс в хорошо известный в настоящее  время в клинике разряд явлений, известных под термином агнозия, трактовать ее как специальную форму  нарушения слухоречевого анализа звуков, который осуществляется посредством включения непосредственно воспринимаемых звуков речи в определенную фонематическую систему, т.е. акустикогностических расстройств.

1.4 Критика психоморфологизма  и развитие новых подходов  к изучению афазий

Оппозиционные взгляды  стали появляться еще в прошлом  веке. Основным создателем их был крупнейший невролог Джон Хьюлингз Джексон [Jackson, 1932], опередивший свое время в  этом отношении едва ли не на столетие. Он полагал, что патологические процессы в мозгу должны проявляться не только выпадением каких-то функций, но и активизацией других функций за счет высвободившейся активности нервных образований других уровней. Таким образом, оценивать расстройство надо не только по симптомам выпадения функций, но и по симптомам высвобождения и реципрокной активизации. Джексон очень осторожно подходил к установлению клинико-анатомических корреляций:

Локализовать поражение, которое расстраивает речь, и локализовать функцию речи - две совершенно разные вещи [Jackson, 1932].

Он же впервые отметил, что в отличие от левого полушария, носителя высших уровней речи, т.е. заново построенных высказываний, правое полушарие  является носителем низшего уровня речи - автоматизированных высказываний и эмоциональных восклицаний, существующих в речи в виде готовых блоков.

Привлечение внимания к  тому, что в речевом процессе участвуют  не только структуры левого, но и  структуры правого полушария, вступало не только в противоречие с идеями узкого психоморфологизма, но и вообще с основополагающими принципами афатической модели, понимаемой как модель левополушарных нарушений. Близкие идеи высказывались Куссмаулем [Kussmaul, 1885]. Пересмотр учения об афазии проводил П. Мари [Marie, 1906], утверждавший, что существует только одна афазия - сенсорная афазия Вернике, и природа ее - в расстройстве интеллекта, точнее тех интеллектуальных операций, которые связаны с использованием языка. Мари утверждал, что при таком расстройстве человек слышит речь, но не понимает, т.е. это - не слуховой дефект. (Действительно, позже Франкфутер и Тиле [Frankfurter, Thiele, 1912], а позже Бонвичини [Bonvicini, 1929] и Катц [Katz, 1930] показали, что тональный слух у больных с сенсорной афазией полностью сохранен).

Каталогизация клинико-анатомических  описаний афазий С. Геншена

В известной мере возрождение  идей психоморфологизма появляется в трудах С. Геншена [Henschen, 1920]. Ему  принадлежит заслуга каталогизации  клинико-анатомических описаний афазий, сделанная на основе анализа 1350 случаев, описанных до 1920 г. в литературе, и собственно материала. Таким представлениям способствовали и описания расстройств в результате мозговых ранений, полученных в мировой войне ,

Геншен описывал клеточные  образования как хранилища “энаграмм”, используемых в актах перцепции, речи и прочих высших психических функций. Поражения этих образований ведут к:

· расстройствам слуха (извилина Гешля),

· словесной глухоте (задняя и средняя части первой височной извилины),

· словесной слепоте (угловая  извилина),

· афемии (основание третьей лобной извилины),

· анартрии и дизартрии (нижние отделы прецентральной извилины) и пр.

Несмотря на то, что  с рядом положений Геншена  можно не соглашаться, нельзя не отметить большую ценность каталогизированных им клинических данных.

Нейролингвистическое изучение афазий в клинике. Деятельность Г.Хэда и К.Гольдштейна.

Следует особо отметить работы Г. Хэда ученика Х. Джексона и А. Пика ,Эти работы положили начало нейролингвистическому изучению афазий в клинике. Хэд подчеркивал, что необходимо отличать афатические синдромы от апраксий и агнозий, предпочитал не пользоваться, как он считал, неправильно ориентирующими терминами “моторная” и “сенсорная афазия”, предлагая выделить формы афазий по другому признаку.

Классификация афазий Г. Хэда:

· вербальная,

· синтаксическая,

· номинативная и 

· семантическая.

Хед указывал и на другие важные особенности мозговых поражений. Например, на то, что поражение прецентральной извилины слева выражается не только в вербальной афазии, но и в расстройстве мимики и движения языка (т.е. подчеркивал неединственность топических корреляций).

Попытка осмысления проблемы афатических расстройств в середине нашего века была предпринята американским неврологом К. Гольдштейном . Теоретической предпосылкой его классификации была идея разделения различных видов расстройств.

Классификация расстройств  К. Гольдштейна:

· расстройства движений и слуха,

· расстройства сенсорных  и моторных инструментов языка,

· расстройства внутренней речи,

· расстройства абстрактного речевого поведения и

· расстройства, связанные  с недостаточностью невербальной мыслительной деятельности.

Другие американские авторы, в том числе Геншвинд [Geschwindt, 1966] подчеркивают важность клинико-лингвистического изучения афазий.

1.5 Системный подход  к изучению афазий. Школа А.Р. Лурии. Влияние фонологической теории на изучение речевосприятия

В отечественной науке  наибольший вклад в развитие учения об афатических расстройствах принадлежит  А.Р. Лурии и его школе. В работах  этого направления впервые обосновывается системный подход к изучению афазий, базирующийся на психофизиологических представлениях о высших корковых функциях. Исследования А.Р. Лурии и его учеников оказали огромное влияние на мировую науку и являются общепризнанными. Представители этого направления основываются на идеях физиологов Н.А. Бернштейна [Бернштейн, 1947] и П.К. Анохина [Анохин, 1962] - с одной стороны - и психологов Л.С. Выготского [Выготский, 1982, 1984] и А.Н. Леонтьева [Леонтьев, 1965] - с другой.

Кардинальные проблемы при обсуждении речевых расстройств с самого начала связывались с возможными нарушениями слуха, вызываемыми поражениями височной доли левого полушария, что казалось естественным, т.к. височные доли являются проекционными зонами слуховой системы. Однако установлено, что при афазиях либо не страдают вовсе, либо страдают непропорционально мало - и абсолютные пороги слуха, и дифференциальные пороги по частоте и интенсивности тональных сигналов [Henschen, 1918; Трауготт, Кайданова, 1975; Балонов, Деглин, 1976; Бару, 1977; Балонов, Деглин, Черниговская, 1985]. В связи с тем, что непонимание слышимой речи нельзя было свести к общим нарушениям слуха, восприятие звуков речи стали рассматривать как особую функцию слуховой системы - речевой слух, а его расстройства как особую форму агнозии - акустическую словесную агнозию.

С развитием в лингвистике  фонологической теории [Jakobson, 1952, 1979; Трубецкой, 1960] восприятие звуков речи стали рассматривать  как самостоятельную функцию. Подчеркивается, что существует различие между звуком речи как физической единицей и фонемой как абстрактной единицей, имеющей функциональное классификационное значение.

Акустический анализ является лишь начальным этапом опознания  звуков речи, конечным же является принятие фонемного решения. С этой точки  зрения расстройства восприятия стали связывать с нейтрализацией фонемных оппозиций [Иванов, 1962; Винарская, 1971; Лурия, 1975, 1979; Jakobson, 1980]. Надо заметить, однако, что вопрос о стадиальности речевосприятия далек от ясности и продолжает дискутироваться представителями разных научных дисциплин, например [Бондаренко, 1981; Физиология речи, 1976].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итог краткому обзору истории проблемы изучения речевых  функций на основе афатических нарушений, сделаем несколько принципиальных замечаний:

1. Несмотря на многочисленные  противоречия в трактовках афатического  материала, можно говорить о  большой степени полифункциональности  отделов коры в обеспечении  речемыслительных функций. По  всей видимости, критическим является  не интактность какой-либо зоны, а сохранение возможности взаимодействия множества слухо-речевых зон, в котором участие одной из них является совершенно необходимым. Об этом свидетельствуют данные, полученные при психохирургических операциях: из 10 тысяч случаев проведенной фронтальной лоботомии, когда инструмент проходил через зону Брока, не наблюдалось экспрессивной моторной афазии [Pool et al, 1949]. Редко приводили к серьезным нарушениям речи разобщения межкорковых ассоциативных связей в пределах левого полушария - наблюдалась преходящая моторная дисфункция речи. Восстановление происходило в различные временные интервалы, но было в подавляющем большинстве случаев полным [Penfield, Roberts, 1964]. Именно отсутствие серьезных нарушений речи при различных хирургических операциях дало основание для развития идеи об особой роли кортико-таламических “вертикальных” связей в организации речи, а также о наличии интегративной центрэнцефалической системы [Penfield, Roberts, 1964; Pribram, 1975]. Неудивительно, что степень нарушений речевосприятия и речепроизводства связана с объемом поврежденной мозговой ткани, входящей в систему обеспечения речевой функции как единого целого.

2. Как указывалось  выше, афатическая модель в ее  классическом варианте сводит  все речевые расстройства центрального характера к дисфункциям левого полушария. Между тем, к настоящему времени можно считать твердо установленным факт полноправного участия в речевом процессе структур правого полушария. Поэтому для понимания мозгового обеспечения речевых функций одной афатической модели недостаточно. Необходимо привлечение материалов, полученных на других видах патологий, и данных, полученных с использованием различных специальных инвазивных и неинвазивных - методик.

3. Необходимо подчеркнуть,  что данные, полученные на патологическом материале, могут быть перенесены на модель нормально функционирующего мозга с большой осторожностью, хотя такой перенос, разумеется, необходим. При этом, по возможности, должны учитываться данные совершенно различных патологических моделей, индивидуальные различия, компенсаторные механизмы, постоянно действующие при восстановлении тех или иных функций, когда обеспечение их может на себя взять другая зона коры.

Особое значение для  верификации материалов, полученных на патологических моделях приобретают исследования здоровых испытуемых неинвазивными методами (би- и моноауральные, тахистоскопические и др.).

 

 

 

 

 

 

 

 

Глоссарий

 

 

№ п/п	Понятие	Определение
1	Клиническая психология	раздел психологии изучающий психические  явления с точки зрения их взаимосвязи с болезнями.
2	Нейропсихология	обширная научная дисциплина, исследующая  роль мозга и центральной нервной  системы в психических процессах, затрагивающая вопросы как психиатрии и неврологии, так и философии  сознания, когнитивной науки и  искусственных нейронных сетей.
3	Психотерапия	основной метод психологической  коррекции, осуществляемый клиническим  психологом, в общем виде представляющий собой набор техник и методик, применяемых психотерапевтом для проведения изменений психоэмоционального состояния человека, его поведения и коммуникативных паттернов, улучшению его самочувствия и улучшению способности к адаптации в социуме.
4	Психопатология	раздел психиатрии, занимающийся изучением расстройств психики с точки зрения медицины. Основные методы — клиническое наблюдение и беседа.
5	Патопсихология	отрасль клинической (медицинской) психологии, предмет которой — психопатология, а задача — психодиагностика с целью уточнения медицинского диагноза и обоснования лечения, в частности психотерапии и трудотерапии