Нарушение половой аутоидентификации

Большая часть таких женщин и  мужчин адаптируются, находя компенсацию в работе, свойственной противоположному полу. Женщины выбирают не просто мужские профессии, а наиболее престижные из них: летчиков, капитанов дальнего плавания, геологов, следователей, хирургов и т.п. При этом они получают возможность не только самоутвердиться, но и «на равных» вращаться в мужском обществе. Профессия оправдывает их мужские привычки, манеру держаться, стиль одежды. Труднее социально адаптироваться мужчинам-транссексуалам. С детства их женственность вызывает насмешки, пренебрежение и даже травлю со стороны сверстников. Если девочка с мальчишескими замашками в глазах подростков, а подчас и взрослых стоит выше своих сверстниц, так как маскулинность престижнее фемининности, то женственный мальчик занимает на иерархической лестнице сверстников более низкое положение, становится человеком «второго сорта». Женские профессии, которые они в последующем выбирают, непрестижны и продолжают вызывать удивление и насмешки мужчин. Однако девочки, а в последующем женщины относятся к ним благожелательно, охотно принимают в свой коллектив этих мягких и покладистых мужчин, лишенных недостатков «сильного» пола. Компенсация и адаптация «краевых» вариантов транссексуализма по конформному типу может длиться всю жизнь, но часто после многих лет жестокого подавления биологические мотивации прорываются, и стремление к смене пола вынуждает обратиться к врачу.

Компенсация по типу трансформации полового влечения. Если при «ядерных» вариантах транссексуализма половое влечение формируется в тесной связи с половым самосознанием, то при «краевых» формах, компенсированных по этому типу, его направленность не совпадает с половой ауто-идентификацией, и оно направлено на представителей противоположного Генетического и соответственно гонадного пола. Внешне наблюдается гармония между упорядоченным, «адекватным» поведением и паспортным полом транссексуала. Иногда подобная трансформация на этапе формирования психосексуальных ориентаций убеждает окружающих в том, что человек «одумался», «стал взрослым». Тем самым окружающие, требуя соблюдения норм микросоциальной среды и поощряя «правильное» поведение, подталкивают транссексуала к неестественным для него контактам, субъективно воспринимаемым как гомосексуальные. Даже при внешне правильном сексуальном влечении к противоположному полу семейные союзы таких людей отличаются дисгармонией и нестойкостью, что особенно свойственно «краевым» вариантам женского транссексуализма, адаптированным по типу трансформации полового влечения. Женщины проявляют безразличие или чаще отвращение к домашнему хозяйству, «женской» работе и воспитанию детей. Это основные и самые яростные борцы за раскрепощение женщин. Неналаженный быт, беспризорные, «недоласканные» и нередко трудновоспитуемые дети,  независимый образ жизни и агрессивность женщины даже при хороших межличностных отношениях через несколько лет делают брак невыносимым. Подобные браки, как правило, легко распадаются, так как эти женщины не являются консервативными хранительницами очага. Повторные браки для них обычно не становятся проблемой, но оказываются такими же недолговечными.

В отдельных случаях  в силу характерологических особенностей супругов браки не распадаются, но адаптированные варианты транссексуализма у женщин могут быть причиной крайних случаев «половой холодности», когда половой акт не только безразличен, но и вызывает резкую негативную реакцию.

У мужчин с «краевыми» формами транссексуализма, адаптированными по типу трансформации полового влечения (либидо к женщинам), браки счастливее. Типичные для них черты – женское стремление к домашнему очагу, уюту, любви к детям, радость при выполнении работ по дому (мытье посуды, уборка квартиры, даже шитье нарядов для жены) – вызывают зависть соседок и подруг жены. Лишь при наличии у жены маскулинного идеала мужа возникает дисгармония в браке, затрудняющая семейную жизнь и иногда делающая ее невыносимой.

Транссексуализм нередко  сопровождается невротическими расстройствами, которые возникают в результате хронического эмоционального стресса, испытываемого этими людьми. Однако для него не характерна психопатологическая симптоматика, он не относится к психозам. Как правило, умственная деятельность транссексуалов не страдает, только склад их мышления и способности часто более свойственны людям противоположного пола. Соматически эти люди так же здоровы, хотя некоторые физиологические механизмы, в частности, биоритмы, гормональный баланс, функционируют у них, как улиц противоположного пола.

К врачу транссексуалов приводит неразрешимый конфликт между биологическим и психологическим полом, между потребностями и желаниями личности, требованиями и запретами общества и связанное с этим нелегальное положение такого человека в обществе.

3. Диагностика транссексуализма.

Диагностика «ядерной» формы транссексуализма трудностей не представляет и основана на изучении динамики становления сексуальности, поскольку стержнем транссексуализма является нарушение полового самосознания с раннего детства, на которое наслаиваются вторичные искажения последующих этапов становления сексуальности. Гораздо труднее выявить «краевые» варианты транссексуальности. Однако в тех и других случаях пациенты активно обращают внимание врача на свое ощущение принадлежности к противоположному полу.

Практические трудности  дифференциальной диагностики связан с тем, что просьба пациента сменить  пол воспринимается врачами как  вычурная и нелепая, как проявление психического заболевания. Сверхценные и даже бредовые идеи смены пола действительно встречаются в клинике различных психических расстройств, чаще всего в случаях паранойяльного синдрома при эндогенных процессах и органических поражениях головного мозга. Ранние этапы психосексуального развития этих пациентов обычно протекают без каких-либо особенностей, а стремление сменить пол возникает либо при дебюте психического заболевания, либо при его обострении. При транссексуализме обязательны тщательное психологическое обследование в стационаре, а подчас последующее длительное наблюдение для исключения сверхценных или бредовых идей полового метаморфоза, обусловленных психическими заболеваниями.

Наиболее трудной является дифференциальная диагностика «краевых»  вариантов транссексуализма, внешне нередко принимаемых за гомосексуальное поведение, и отдельных случаев гомосексуализма с искаженной половой ролью, когда пациенты, чтобы избежать конфликтов с законом, стремятся легализовать измененную направленность полового влечения и предпринимают попытки сменить пол.

4. Лечение транссексуализма.

При «ядерном» транссексуализме и связи с высокой опасностью суицида показаны смена пола и  его хирургическая коррекция  с последующей гормональной терапией (после определенного периода  адаптации к новому паспортному полу). В задачи сексопатолога входит и социальная адаптация пациента в новой роли, в том числе нормализация его взаимоотношений с представителями другого пола, а также коррекция и адаптация супругов при вступлении пациента в брак. Самым трудным при перемене пола является психологическая и социальная адаптация. По наблюдениям за интерсексами, значительно легче сменить женский пол на мужской, чем мужской на женский. Особенности «мужской» походки дольше сохраняются и быстрее приобретаются, чем особенности «женской». Легче возникает и привычка к ношению мужской одежды. Некоторые субъекты, перешедшие из мужского в женский пол, утрируют все женское, берут на вооружение парики, шиньоны, всевозможную косметику. Попытки играть гипермаскулинную роль отмечаются у женщин с транссексуализмом, как правило, только до смены пола. После 20-21 года смена пола становится крайне затруднительной по социальным мотивам: большинство больных получают специальность, приобретают определенное общественное положение. Требуется не только официальный обмен документов, но и перемена места жительства (обычно переезд в другой город), полное прекращение старых знакомств и встреч с родственниками, приобретение новой специальности и т.п. Происходит как бы социальная «смерть» в прежнем поле и «рождение» в новом. При частично адаптированных «краевых» формах оперативное вмешательство и смена пола не показаны, но требуется рациональная психотерапия, направленная на максимальную социальную и сексуальную адаптацию.

Оказание медицинской  помощи лицам с транссексуализмом регламентируется специальным приказом Министерства здравоохранения Украины (№ 57 от 10 июня 1996 г.).

В соответствии с этим приказом, медико-биологическими и социально-психологическими показаниями к смене пола (коррекции) половой принадлежности транссексуалов является невозможность адаптации и угроза суицидных действий при сохранении имеющегося гражданского пола наряду с благоприятным прогнозом адаптации в результате смены половой принадлежности. Эти показания устанавливаются при следующих условиях: нарушении полового самосознания с самого начала формирования (в возрасте 3 – 4 лет); постоянства сформированной трансформации полового самосознания; динамического наблюдения у сексопатолога на протяжении не менее одного года при наличии необходимой документации и заключения о социальной адаптации; отсутствии эндогенного процесса (обследование минимум в течение одного месяца в стационарных условиях психиатрической клиники); суицидобезопасности; отсутствия гомосексуализма и психических заболеваний как основного мотива для смены половой принадлежности; достаточного уровня социальной адаптации в новых условиях жизни в будущем (на основании заключений психолога и психиатра); достаточной социальной зрелости для решения вопроса о смене половой принадлежности; способности принимать решения во время дальнейшей социальной адаптации; достаточно выраженных эндокринных, морфологических, нейрофизиологических, психологических и физических признаков желаемого пола.

При этом пациент, меняющий свою половую принадлежность, должен быть подробно проинформирован о возможных осложнениях социально-психологических и медицинских, как последствиях хирургической или эндокринологической коррекции (вплоть до полной инвалидности и онкологической опасности) и дать соответствующую расписку.

Медико-биологическими и  социально-психологическими противопоказаниями для смены (коррекции) половой принадлежности являются: отсутствие хотя бы одного из приведенных выше условий; возраст до 25 лет (в исключительных случаях до этого возраста); наличие детей; пребывание в браке во время рассмотрения комиссией заявления пациента; наличие эндогенного заболевания с фасадом транссексуализма; гомосексуализм, трансвестизм на фоне трансформации половой роли (если желание сменить половую принадлежность совпадает с началом возникновения сексуального влечения); наличие других перверсных тенденций; грубые нарушения социальной адаптации (отсутствие работы, постоянного места жительства и т.д.); психологические особенности, которые усложняют или делают невозможной социально-психологическую адаптацию в желаемом гражданском поле; алкоголизм, наркомания, антисоциальное поведение; морфологические особенности, усложняющие или делающие невозможной адаптацию в желаемом поле; невозможность эндокринной или хирургической коррекции в связи с наличием эндокринологических или соматических хронических заболеваний; недостаточный уровень интеллекта для адекватной оценки возможных осложнений; несогласие лица, нуждающегося в смене половой принадлежности, с утвержденным объемом относящихся к ней положений, реко-мендованных постоянно действующей комиссией по вопросам смены (кор-рекции) половой принадлежности при МЗО Украины.

Устанавливает наличие  или отсутствие транссексуализма у  пациента и решает вопрос о целесообразности проведения корригирующих оперативных вмешательств, касающихся смены (коррекции) половой принадлежности, указанная комиссия. Врачи-сексопатологи и врачи других специальностей, встречаясь со случаями требования смены (коррекции) половой принадлежности, могут выносить свои заключения только как предварительные. Такие предварительные заключения не могут выдаваться на какие-либо запросы организаций и учреждений, за исключением запросов судебно-следственных органов и органов здравоохранения.

Дети и подростки  до 15 лет консультируются сексопатологом только с согласия родителей или опекунов. Возможность консультации подростка, который не хочет информировать об этом родителей, решается комиссией.

Решение о смене половой принадлежности комиссия принимает на основании личного заявления лица, которое решило сменить половую принадлежность, а также медицинской документации, представленной на рассмотрение комиссией местными органами здравоохранения. Единственным документом, на основании которого медицинские учреждения имеют право проводить операционные вмешательства, касающиеся смены (коррекции) половой принадлежности, является заключение комиссии. Повторное рассмотрение комиссией дел и обследований лиц, нуждающихся в смене (коррекции) половой принадлежности, которым было отказано в этом, возможно не ранее, чем через год, при условии постоянного динамического наблюдения у сексопатолога по месту жительства на протяжении всего этого времени (не менее одного раза в три месяца).

При обследовании лиц, нуждающихся  в смене (коррекции) половой принадлежности, должен соблюдаться следующий порядок. Пациенты обращаются по месту жительства к сексопатологу, назначенному для работы с ними местными органами здравоохранения. Областным (городским, районным) сексопатологом обеспечивается их обследование, а именно: полное сексологическое обследование с максимальным подтверждением данными объективного статуса; дифференциальная диагностика с исключением гомосексуализма и других перверсий, а также психического заболевания; стационарное психиатрическое обследование сроком не менее 30 дней с полным психологическим и патопсихологическим обследованием; при отсутствии возможности обследования по месту жительства, последнее проводится в Киевском городском психоневрологическом диспансере; эндокринологическое и соматическое обследование, адекватное для согласования противопоказаний к эндокринной и хирургической коррекции; динамическое наблюдение за лицом, нуждающемся в смене половой принадлежности, для определения уровня его социальной адаптации не менее года и одного раза в три месяца – для оценки состояния, объективного описания поведения на работе и по месту жительства, для исключения асоциального, делинквентного поведения, алкоголизма, наркомании.

Лица, нуждающиеся в  смене половой принадлежности, должны быть предупреждены о невозможности после ее смены иметь собственных детей, утрате сексуальных ощущений и всех других возможных осложнениях и трудностях. С ними должна проводиться интенсивная психологическая работа, направленная на отказ пациента от смены (коррекции) половой принадлежности. В тех случаях, когда сексопатолог считает, что смена пола по поводу транссексуализма необходима, он подает медицинскую документацию на комиссию МЗО Украины. Если пациент с наличием противопоказаний требует направления на комиссию, сексопатолог должен выслать в адрес комиссии свое заключение и необходимую документацию.

После прохождения пациентом  комиссии и решения вопроса о  смене (коррекции) половой принадлежности сексопатолог обязан проводить постоянную психологическую и эндокринологическую коррекцию сроком не менее года с последующей подачей комиссии заключения для решения вопроса об операционной коррекции.

В том случае, если комиссия принимает решение о нецелесообразности смены половой принадлежности пациента, сексопатолог должен провести психотерапевтическую коррекцию его переживаний, при необходимости – медикаментозную коррекцию.

Заключение.