Маниакально-депрессивный психоз

Этиология.

Среди причин возникновения расстройства стоит выделить наследственность, химические изменения в мозге, стресс, различные перемены и жизненные события. К провоцирующим заболевание факторам можно отнести черепно-мозговые травмы и, нервное напряжение и характерологические особенности личности.

Основная причина – наследственность.

Маниакально-депрессивный психоз считается наследственным (генетическим) заболеванием. Но по наследству передается не само заболевание, а предрасположенность к нему. Если в семье у ребенка были заболевания МДП, то психиатры предупреждают родителей, что такому ребенку нужно избегать стрессов и сильных эмоций: то, что полезно для обычного ребенка, для ребенка с отягченной наследственностью может послужить пусковым моментом для начала заболевания. Если соблюдать эти условия на протяжении всей жизни, то человек может и не заболеть, но предрасположенность к МДП он своим детям все же передаст.

По наследству передается и конституция – совокупность устойчивых свойств организма человека, обусловленных наследственностью (генотипом), а также длительными интенсивными влияниями окружающей среды.

К конституциональным личностным типам, предрасположенным к заболеванию МДП, относятся, прежде всего, люди с циклотимическим или циклоидным темпераментом, для которого характерны колебания между повышенным (гипоманиакальным) и сниженным (субдепрессивным) настроением.

Другой конституциональной особенностью больных, склонных, главным образом, к депрессии, является упорядоченность, серьезность, чувство долга, трудолюбие, любовь к порядку, переходящая в манию.

Пусковой механизм начала маниакально-депрессивного психоза.

Человек может иметь отягощенную наследственность, подходящую конституцию и, тем не менее, не заболеть МДП. У другого же, не имеющего таких наследственных особенностей, МДП может развиться после какого-то травмирующего события. Почему?

Причин здесь может быть несколько. Во-первых, не все знают, чем болели их близкие родственники, иногда от детей это просто скрывают, а иногда заболевание протекает в легкой форме. Поэтому если МДП появляется среди полного здоровья, психиатры пытаются «выкопать» наследственную причину заболевания, но удается это далеко не всегда, в связи с чем, все чаще встает вопрос о том, что МДП может вызываться разными причинами, которые нам не всегда известны.

И все же чаще МДП заболевают люди с отягощенной наследственностью. До поры до времени они выглядят абсолютно здоровыми. Но после какого-то, тяжелого для них события, начинает постепенно развиваться МДП. Это могут быть стрессы, слишком высокие нервно-психические нагрузки, любые заболевания, аборты, роды и так далее.

Проведенные в последние годы исследования показали, что маниакально-депрессивный психоз может возникнуть как результат разнообразных наследственно обусловленных и, реже, приобретенных изменений психики. Поэтому для таких людей очень важен щадящий эмоциональный фон окружения, отсутствие стрессов и любых нагрузок. Характер наследования предрасположенности к заболеванию (одним или многими генами, либо с участием механизмов фенокопирования, и т. д.) до сих пор не ясен, хотя есть данные в пользу передачи болезни единственным доминантным геном с неполной пенетрацией, возможно, сцепленного с X-хромосомой, что особенно характерно для биполярных психозов, в отличие от униполярных. Тем же сцеплением можно объяснить сцепленное наследование МДП и цветовой слепоты, которая рассматривается даже как генетический маркер аффективных нарушений. Кроме того, к генетическим маркерам относят недостаточность фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PO).

Факторы риска

По данным Крепелина у женщин было диагностировано две трети случаев МДП, по более современным данным биполярными формами аффективных расстройств чаще страдают мужчины, а монополярные в три раза чаще развиваются у женщин. Аффективный психоз часто развивается у женщин в период менструаций, после родов, в инволюции, что подтверждает участие эндокринного фактора в его патогенезе. Установлено, что у женщин, перенёсших послеродовую депрессию, впоследствии чаще возникает биполярный психоз. Однако при этом не ясно, является ли постнатальная депрессия провоцирующим фактором, либо роды вызывают дебют биполярного расстройства, которое ошибочно диагностируется как большая депрессия.

Женщины, испытавшие психиатрический эпизод любого характера непосредственно в послеродовой период, имеют повышенный риск развития биполярного психоза. В частности, если такой эпизод произошёл в течение 14 дней после родов, риск развития в последующем биполярной болезни увеличивается четырёхкратно. Кроме того, роды могут спровоцировать биполярное заболевание у женщин, ранее имевших психиатрические проблемы (14 % из лечившихся психотропными препаратами в предшествовавшие 15 лет).

 

 

 

Клиническая картина

 

Количество фаз, возможных у каждого больного, непредсказуемо — расстройство может ограничиться даже единственной фазой (мании, гипомании или депрессии) за всю жизнь, однако в этом случае правильнее говорить о длительной, иногда в десятки лет, интермиссии. Заболевание может проявляться только маниакальными, только гипоманиакальными или только депрессивными фазами или же их сменой.

Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5—2 лет (в среднем 3—7 месяцев), при этом (гипо) маниакальные фазы в среднем в три раза короче депрессивных.

Длительность «светлых» промежутков (интермиссий или интерфаз) между фазами может составлять от 3 до 7 лет; «светлый» промежуток может совсем отсутствовать. Атипичность фаз может проявляться непропорциональной выраженностью стержневых (аффективных, моторных и идеаторных) расстройств, неполным развитием стадий внутри одной фазы, включением в психопатологическую структуру фазы навязчивых, сенестопатических, ипохондрических, гетерогенно-бредовых (в частности, параноидных), галлюцинаторных и кататонических расстройств.

Течение маниакальной фазы.

Маниакальная фаза представлена триадой основных симптомов:

повышенное настроение (гипертимия)

двигательное возбуждение

идеаторно-психическое возбуждение (тахипсихия)

В течении «полной» маниакальной фазы выделяют пять стадий.

Гипоманиакальная стадия. Характеризуется повышенным настроением, появлением чувства духовного подъёма, физической и психической бодрости. Речь многословная, ускоренная, падает количество смысловых ассоциаций с нарастанием механических ассоциаций (по сходству и созвучию в пространстве и времени). Характерно умеренно выраженное двигательное возбуждение. Внимание характеризуется повышенной отвлекаемостью. Характерна гипермнезия. Умеренно снижается продолжительность сна и повышается аппетит.

Стадия выраженной мании характеризуется дальнейшим нарастанием выраженности основных симптомов фазы. Больные непрерывно шутят, смеются, на фоне чего возможны кратковременные вспышки гнева. Речевое возбуждение выраженное, достигает степени скачки идей. Выраженное двигательное возбуждение, выраженная отвлекаемость приводят к невозможности вести с больным последовательную беседу. На фоне переоценки собственной личности появляются бредовые идеи величия. На работе больные строят радужные перспективы, вкладывают деньги в бесперспективные проекты, проектируют безумные конструкции. Длительность сна снижается до 3—4 часов в сутки.

Стадия маниакального неистовства характеризуется максимальной выраженностью основных симптомов. Резко двигательное возбуждение носит беспорядочный характер, речь внешне бессвязна (при анализе удаётся установить механически ассоциативные связи между компонентами речи), состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов.

Стадия двигательного успокоения характеризуется редукцией двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух последних симптомов также постепенно снижается.

Реактивная стадия характеризуется возвращением всех составляющих симптомов мании к норме и даже некоторым снижением по сравнению с нормой настроения, лёгкой моторной и идеаторной заторможенностью, астенией. Некоторые эпизоды стадии выраженной мании и стадия маниакального неистовства у больных могут амнезироваться.

 

Течение депрессивной фазы

 

Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: подавленным настроением (гипотимия), замедленным мышлением (брадипсихия) и двигательной заторможенностью.

В целом БАР чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерны суточные колебания, с улучшением настроения и общего самочувствия в вечерние часы.

У больных исчезает аппетит, пища кажется безвкусной («как трава»), больные теряют в весе, иногда значительно (до 15 кг). У женщин на период депрессии исчезают менструации (аменорея). При неглубокой депрессии отмечаются характерные для БАР суточные колебания настроения: самочувствие хуже с утра (просыпаются рано с чувством тоски и тревоги, бездеятельны, безразличны), к вечеру несколько повышается настроение, активность. С возрастом в клинической картине депрессии все большее место занимает тревога (немотивированное беспокойство, предчувствие, что «что-то должно случиться», «внутреннее волнение»).

 

В течении депрессивной фазы выделяют четыре стадии:

Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности.

Стадия нарастающей депрессии характеризуется уже явным снижением настроения с появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической работоспособности, двигательной заторможенностью. Речь медленная, немногословная, тихая. Нарушения сна выливаются в бессонницу. Характерно заметное снижение аппетита.

 

 

 

 

 

 

 

 

Профилактика.

 Применение лекарственных  препаратов для профилактики  фаз маниакально-депрессивного психоза зависит от характера течения заболевания: монополярного или диполярного. При монополярном течении с депрессивными состояниями применяют антидепрессанты в качестве поддерживающей или профилактической терапии. Профилактическая терапия трициклическими антидепрессантами предотвращает депрессивные приступы.

 Профилактическая терапия  солями лития эффективна при  наличии маниакальных приступов  и реже – депрессивных, поэтому  при преобладании депрессивных  фаз рекомендуется сочетание  солей лития с небольшими дозами  амитриптилина.

 

 Применение лития с  целью профилактики начинается  с небольших доз – 300–600 мг/сут с постепенным повышением до 900-1200 мг/сут. Концентрация лития в крови должна быть 0,6–0,8 ммоль/л.

 В последние годы  для профилактики фаз маниакально-депрессивного психоза используются некоторые антиконвульсанты: финлепсин, конвулекс. Благодаря хорошей переносимости, достаточной эффективности не только при биполярных аффективных расстройствах, но и при монополярных периодических депрессиях предпочтение отдается финлепсину.

 Финлепсин вначале назначают в дозе 0,2 г/сут, затем постепенно ее увеличивают до 0,6–0,8-1,2 г.

 

 

Литература

1. А.Н. Корнетов, В.П. Самохвалов «Этиология в психиатрии» 1990 г. Стр. 111 – 122.
2. Т.В. Зозуля «Основы социальной и клинической психиатрии» Москва 2001. Стр. 37 – 39.
3. Томас Хенел «Депрессия или жизнь с дамой в чёрном. Стр. 23 – 28.