Количественные расстройства ощущений и восприятий

Галлюцинации подразделяются по органам чувств (анализаторам): зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, тактильно-кинестетические, стереогностические (Равкин И.Г., 1940), оптико-кинестетические (Берце Дж., 1923), температурные (Маньян В., 1895), моторные (кинестетические), речедвигательные (Сегла Дж., 1888), вестибулярные (чувства равновесия), гаптические (общего чувства), висцеральные (телесные, соматические - Бехтерев В.М., 1904; интероцептивные - Нарбутович И.О., 1959).

По условиям возникновения выделяются следующие виды галлюцинаций. Гипнагогические галлюцинации - возникают при засыпании (Моро де Тур, 1845). Наблюдаются гипнагогические галлюцинации при алкоголизме, при истерии, зрительные гипнагогические галлюцинации возникают эпизодически при абортивных делириях (Суханов С.А., 1906). Гипнопомпические галлюцинации - возникают при пробуждении. Гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации относятся к так называемым педункулярным галлюцинациям (имеющим отношение к нарушениям диэнцефальной области). Функциональные галлюцинации - возникают на фоне какого-либо раздражителя: например, больной слышит ругательства в стуке колес (Кальбаум К., 1866).Рефлекторные галлюцинации– возникают только при воздействии определенного раздражителя, который лишь провоцирует, но не поддерживает их как при функциональных галлюцинациях (Кальбаум К., 1866).Описаны рефлекторные псевдогаллюцинации, когда больной псевдогаллюцинаторно слышит слова действительно произносимые в это время и воспринимаемые им обычным путем (Руднев В.И., 1911). Аффектогенные (психогенные), кататимные (в частности – отрицательные), доминантные галлюцинации возникают при аффективно значимом ожидании (Случевский И.Ф., 1957). Индуцированные, внушенные галлюцинации - возникают при суггестии в бодрствующем состоянии или в гипнозе. Гипнагогические, гипнопомпические, доминантные, индуцированные и внушенные галлюцинации обычно носят пограничный характер (на грани между психотическим и непсихотическим уровнями). Галлюцинации могут быть постоянными, стабильными, стереотипными, подвижными, нестойкими, изменчивыми (по Кальбауму К. и Шюле Х.).

Доминирование в психике интенсивных галлюцинаторных переживаний в зрительном, слуховом или ином анализаторе при частичном нарушении сознания, без нарушения ориентировки, а в некоторых случаях с наличием частичной критики, определяется как галлюциноз (зрительный, вербальный, тактильный и другие). Термин «галлюциноз» был введен К. Вернике в 1900 году для обозначения множественных вербальных галлюцинаций при хроническом алкогольном психозе. Вернике считал возможным сочетание вербального галлюциноза с бредовыми переживаниями. Х. Клод (1932) и А. Эй (1973) относили к галлюцинозам только те случаи, при которых к галлюцинациям сохраняется критика.

Зрительные галлюцинации могут быть элементарными, истинными и ложными. По характеру проекции и особенностям восприятия галлюцинаторного образа выделяются следующие варианты галлюцинаций. Экстракампинные (Блейлер Э., 1903) - галлюцинации с локализацией галлюцинаторного образа вне возможного поля восприятия органом зрения (чаще всего позади себя). Описаны экстракампинные псевдогаллюцинации (Гиляровский В.А., 1938), локализующиеся вне поля зрения. Больной видит особые световые полосы позади своих глаз, внутри головы. Аутоскопические галлюцинации - восприятие собственного образа; при левостороннем очаговом поражении мозга больной видит лежащего рядом двойника (Антон Г., 1893). Аутовисцероскопические галлюцинации (Полтавский В.Г., 1965) - видение своих внутренних органов. Дейтероскопические галлюцинации - видение себя двойником (синоним аутоскопических галлюцинаций), гемианопсические (Hauptmann А., 1931) – половинные видения (с выпадением половины поля зрения), полиоптические (множественные), макропсические (увеличенные в размерах образы), микропсические (малых размеров), микротелеопсические (ван-Богарт Л., 1945; галлюцинаторные образы малых размеров и удаленные), сценоподобные, панорамические, кинематографические (Claude H., 1924) - напоминающие сюжет движущейся киноленты с последовательно сменяющимися картинами, бурным развитием событий; пантофобические галлюцинации (L?vi-Valensy J.,1925) – перед внутренним взором больного разворачиваются устрашающие сцены, наблюдаются они при онейроидных состояниях. При лихорадочных состояниях инфекционного генеза и интоксикациях могут возникать лилипут-галлюцинации (Leroy M., 1925). Галлюцинаторные образы в этих случаях представляют собой маленьких (лилипутных) людей и других существ. Лилипут-галлюцинации относятся к микропсихическим галлюцинациям.

Галлюцинаторные переживания могут быть неотчетливыми, расплывчатыми, рельефными, резко контрастными, бесцветными, теневыми, черно-белыми, цветными, ярко-красочными с преобладанием одного цвета (красного, синего, желтого), зооптическими, антропоморфными, демономаническими, односторонними (в правом или левом глазу), отрицательными (скотома восприятия объекта - при реактивных психозах), неподвижными и подвижными, пугающими, эротическими, вызывающими отвращение, ужас, индифферентными, вызывающими интерес, любопытство, восхищение. К. Бонгоффером (1896) описаны «дразнящие» зрительные галлюцинации (при алкогольном делирии): больной видит на расстоянии фигуры, при попытке приблизиться к ним, фигуры удаляются, как бы дразнят. Это сопровождается обычно раздраженно-гневливым аффектом у больных.

Зрительные галлюцинации могут сочетаться с психосензорными расстройствами, больные «видят» обрушивающиеся стены, потолок, проваливающийся пол, «видят» как окружающие люди проходят сквозь стену и перемещаются позади нее, стены прогибаются, движутся (при поражении дна IV желудочка головного мозга – Pick А., 1909).

Выделяются зрительные вербальные галлюцинации (Seglas J., 1914) - больные «видят» слова, написанные на стенах, на облаках. При этом больные придают исключительное значение содержанию этих «слов». Сходный феномен описан Берце (Berze J., 1923) при алкогольном делирии под названием оптико-кинестетический галлюциноз: в отдалении невидимая рука пишет в течение 5-6 минут светящимися, фосфоресцирующими словами важные для больного сообщения («светящиеся телеграммы»).

Истинные зрительные галлюцинации обычно не встречаются при грубоорганических заболеваниях головного мозга (сенильное слабоумие, прогрессивный паралич, олигофрения). Они редко наблюдаются у больных с частичным нарушением сознания, так как их возникновение более всего вступает в противоречие с реальностью и имеется возможность проверки их осязанием и другими органами чувств. Обычно они возникают у больных со спутанностью сознания (делирий, сумерки и другие синдромы) и большей частью в вечернее и ночное время. Гипнагогические, гипнопомпические и функциональные зрительные галлюцинации характерны для начальных и резидуальных стадий интоксикационных (особенно алкогольных), инфекционных и соматогенных психозов. Зооптические (мелкие животные, насекомые, змеи) множественные, подвижные, устрашающие, демономанические, кинематографические, полиопические зрительные галлюцинации типичны для алкогольных и других интоксикационных психозов. «Видение» мертвецов, гробов, смерти с косой, людей в черном, домовых, оскаленных лиц, сексуальных сцен характерно для истерических психозов. Галлюцинаторные переживания, в которых присутствуют огонь, кровь, сияние, ангелы, бог, космические катастрофы наблюдаются преимущественно при эпилепсии. Зрительные галлюцинации, отражающие военную фабулу, наблюдаются при травматических психозах. Подвижные микроскопические зрительные образы типичны для кокаиновых психозов. Отрывочные, хаотичные с переживанием угрожающих ситуаций зрительные галлюцинации отмечаются при инфекционных психозах. При шизофрении зрительные галлюцинации встречаются редко, эпизодически. Они бледные, искаженные, символические: какие-то линии, круги, обозначающие различные силы, воздействующие на больного, аутоскопические, экстракампинные, большей частью ложные. При органических заболеваниях головного мозга типичны элементарные (фосфены), гемианопсические, микро- и макропсические галлюцинации, часто сочетающиеся с психосенсорными расстройствами.

Зрительные псевдогаллюцинации чаще возникают при частичном нарушении сознания. Они носят характер «навязывания», «сделанности». Галлюцинаторные образы воспринимаются с помощью «умственного зрения», «видения в духе», «внутренним видением», «внутренним оком», «не действительность, не мечта, не глазами, а как-то иначе» (В.Х. Кандинский). Больные видят «сквозь стены зданий», в области сердца, бедер, желудка, им «делают видения», «демонстрируют» перед умственным взором картины. «Видения» отличаются отсутствием ощущения телесности, объективности. Больные обычно отличают псевдогаллюцинации от реальных образов, хотя критика к ним в большинстве случаев отсутствует. Наблюдаются они при шизофрении, систематической парафрении, при хронических экзогенных психозах.

4. Исследование патологии восприятий.

Исследование патологии ощущений и восприятий производится путем опроса, наблюдения, экспериментально-патопсихологического и клинического изучения. В ряде случаев возникает необходимость клинического исследования непосредственно органов чувств, так как патология их периферических и центральных отделов может принимать участие в патогенезе иллюзий и галлюцинаций (галлюциноз Шарля Боне и другие органические галлюцинозы), психосенсорных расстройств. Важным такого рода исследование является и при отграничении истерической симптоматики (гипестезии, анестезии, гиперестезии, концентрического сужения полей зрения, амавроза, сурдомутизма) от органической патологии. При психопатологическом исследовании содержание задаваемых вопросов должно быть направлено на отграничение перцепторных расстройств от их физиологических и психологических аналогов и от неврологической симптоматики. Необходимо выявление наиболее значимых отличий перцепторных нарушений между собой. Вопросы следует строить в форме, исключающей суггестию, или содержащей ее в минимальной мере. Это особенно важно при беседе с детьми и подростками. Опрос должен быть детальным, дающим возможность подробно охарактеризовать перцепторные расстройства. В частности, необходимо установить сам факт их патологического характера, содержание, проекцию образа, половую принадлежность образа, интенсивность, продолжительность, наличие зависимости от времени суток, имеется ли связь расстройства с другими раздражителями. Следует определить уровень бодрствования больного, его отношение к перцепторным расстройствам (к галлюцинациям, например, может быть отношение некритическое, полукритическое (неуверенное, колеблющееся) и критическое (Шевалев Е.А., 1940), а также - наличие влияния перцепторных расстройств на другие психопатологические феномены и на поведение больного. Необходимо, например, иметь в виду, что степень социальной опасности императивных галлюцинаций повышается при сочетании их с персекуторным бредом.

При выявлении галлюцинаций важно учитывать наличие их объективных признаков (Цареградский А.Л., 1905): разговор больного с самим собой, в сторону; внезапное необоснованное изменение отношения больного к кому-то из окружающих; сообщение новостей, неизвестно откуда взявшихся; внезапная необоснованная смена настроения; внезапное стремление к уединению; мимика и движения, свидетельствующие о «видении»; изменение обычной ширины зрачков и глаз; прислушивание к чему-то (затыкание ушей, зажмуривание глаз, сокращение жевательных мышц). Под влиянием галлюцинаторных переживаний больные что-то сбрасывают с кожи, одежды, отплевываются, убегают, прячутся, нападают на окружающих, обращаются в различные учреждения за помощью, совершают суицидные поступки. При слуховых галлюцинациях религиозного содержания больные начинают креститься, читают молитвы, бьют поклоны и так далее. У больных с обонятельными и вкусовыми иллюзиями и галлюцинациями могут быть отказы от еды и лекарств (но иногда они обусловлены слуховыми императивными галлюцинациями). При обонятельных галлюцинациях у больных отмечается принюхивание, закрывание ноздрей. При вкусовых галлюцинациях больные по несколько раз пробуют пищу, часто полощут рот, при ротоглоточных галлюцинациях они как бы вытягивают что-то изо рта.

Обычно галлюцинации сопровождаются различными аффективными расстройствами, модальность которых зависит от содержания и интенсивности галлюцинаторных переживаний. Наиболее часто возникают страх, ярость, тревога, экстаз. Нередко при этом отмечаются выраженные вегетативные нарушения.

В отличие от истинных галлюцинаций, при псевдогаллюцинациях отсутствуют внешние экспрессивные признаки направленности сенсорного внимания. Вместе с тем, больные с трудом отвлекаются от внутренних голосов, для них характерна бездеятельность, отсутствуют разговоры вслух, вегетативные и аффективные расстройства. И лишь у больных со слуховыми псевдогаллюцинациями угрожающего и императивного содержания наблюдаются аффективные нарушения, двигательное возбуждение, суетливость.

Следует учитывать, что истинные галлюцинации чаще возникают на фоне спутанного сознания, а псевдогаллюцинации - на фоне частично измененного сознания.

Особенно важно выявлять объективные признаки иллюзий, галлюцинаций и других перцепторных расстройств в случаях, когда больной по психическому состоянию не склонен рассказывать о них, при диссимуляции. На первый план при этом выступает значимость наблюдения. Кроме того, полезно изучение письменной продукции, рисунков больных, желательны повторные беседы с родственниками, сотрудниками по работе, соседями по палате, то есть применение «метода обобщения независимых характеристик». Недостатком так называемых объективных признаков является их многозначность, то есть один и тот же объективный признак может быть проявлением различных психопатологических феноменов. Отказ от еды, например, может быть обусловлен наличием вкусовых, обонятельных, висцеральных или слуховых императивных галлюцинаций, но может быть следствием бредовых идей отравления, проявлением депрессии, негативизма и так далее.

Для выявления галлюцинаций могут быть использованы некоторые лекарственные препараты, вызывающие усиление их. Кофеин в сравнительно больших дозах приводит к усилению галлюцинаций, делает их более яркими и личностно значимыми для больных, а в малых дозах ослабляет или даже устраняет галлюцинации. Усиление галлюцинаций и псевдогаллюцинаций происходит под влиянием опия, пилокарпина. Могут быть использованы с этой же целью другие приемы. Так, у больных с органическими поражениями мозга при темновой адаптации нередко возникают галлюцинации - от простых до сценоподобных.

Вместе с тем, следует иметь в виду, что целый ряд перцепторных расстройств (парестезии, сенестопатии, метаморфопсии, нарушения схемы тела, психалгии и некоторые другие) выявляются пока исключительно с помощью опроса и наблюдения. Для выявления симуляции и аггравации перцепторных расстройств большое значение имеет предельная детализация их проявлений в беседе с больным, а также учет соотношения характера предъявляемых больным жалоб на перцепторные расстройства с другими симптомами.