Клиническое наблюдение: экспертиза

                         Клиническое наблюдение: экспертиза

Эрнест Кречмер

Необходимо составить  себе правильное представление об истории  прошлой жизни больного. Поэтому  надо владеть психологически безупречной  техникой опроса.

ПСИХОЛОГИЯ  ВЫСКАЗЫВАНИЯ

Образы наших воспоминаний не лежат в нашем мозгу подобно  устойчивым «переводным картинкам» в готовом состоянии. То, что через некоторое время еще остается в памяти от пережитой сцены, всего лишь несколько остатков оптических, акустических и тактильных впечатлений, при дальнейшей передаче они часто пополняются в большом объеме из общего запаса представлений рассказывающего лица, причем рассказчик не осознает, что он передает какие-либо недостоверные воспоминания. Например, рассказывая о своем эпил. Припадке, который произошел ранее, больной обязательно отметит скрежетание зубами и пену изо рта, так как это типично для популярного представления о припадке. Особенно силен этот неосознанный преобразовательный процесс памяти в тех случаях, когда к нему присоединяются КАТАТИМНЫЕ ВЛИЯНИЯ, когда рассказчик СУБЪЕКТИВНО заинтересован в определенной версии факта. Например, при ожидании судебного наказания незначительные недомогания  приобретают для сознания пациента значение действительных симптомов болезни «ОБЪЕКТИВИРУЮТСЯ».  (Так же у подсудимых, у предварительно заключенных).

 Кроме субъективной  заинтересованности для преобразования  памяти большое значение имеют  некоторые, сильно воздействующие, аффективные моменты - идеалистическое ВООДУШЕВЛЕНИЕ, личная ПОДЧИНЕННОСТЬ ЭРОТИЧЕСКОГО или РЕЛИГИОЗНОГО характера, могущая индуцировать целые комплексы представлений от главы секты к его ученикам, вера в чудеса, суеверия….ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОБМАНЩИКИ – находят правдоподобную, субъективно - уверенную форму для своих показаний.

Для преодоления  источника ошибок при психиатрическом  установлении факта мы употребляем  три вид отдельно составленных протоколов: Показания пациента, показания его  близких, официально подведомственные справки (от учителей, начальства, служителей церкви …) Официальные справки –  для установления прочного остова главных  фактов в показаниях пациента и его  близких.

 Но методически  ОСНОВОПОЛАГАЮЩИМ для выяснения  всех важнейших фактов является  следующее

ПО ОТДЕЛЬНОСТИ ВЫСЛУШИВАТЬ КАЖДОГО ВАЖНОГО СВИДЕТЕЛЯ, запротоколировав его показания. ОДИН СВИДЕТЕЛЬ НЕ ДОЛЖЕН ПРИСУТУТВОВАТЬ ПРИ ДАЧЕ ПОКАЗАНИЙ ДРУГИМ.

Крупные экспертные заключения мы расчленяем на четыре или  пять частей.

1. Документально установленный факт (краткое извлечение из письменных актов, предоставленных в наше распоряжение судом или другими учреждениями).
2. Показания близких и знакомых
3. Собственные показания подлежащей экспертизе личности.
4. Данные исследования, добытые медицинским путем.
5. Экспертное заключение – мнение врача окончательное, составленное на основе четырех первых пунктов.

1, 2, - ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ  ИСТОРИЯ

3,4 – РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ

5- ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 
 

                                             СУГГЕСТИВНЫЕ ВОПРОСЫ

Главный источник ошибок в установлении фактов – заведомо ЛОЖНЫЕ показания или БЕССОЗНАТЕЛЬНО искаженные воспоминания пациента. Также  источником ошибок может стать техника  опроса, применяемая врачом.

По  степени суггестивности постановки вопроса  следует различать  четыре группы вопросов, которые приблизительно звучат так:

1. Пожалуйста, расскажите, что вас сюда привело?
2. Испытываете вы какие-нибудь боли или нет?
3. Испытываете ли вы какие-нибудь боли?
4. Не правда ли, вы испытываете боли?

1.- лишенный сугг. Оттенка.

2.- альтернативная  постановка вопроса.

3.- пассивный сугг. Вопрос

4.- активный сугг. Вопрос.

1.- Вызывает свободное  от предвзятости состояние у рассказчика, но требует много времени – пациенты много говорят, перескакивая с пятого на десятое.

2.- Ограничивает тему, экономит время.

3.- Содержит ярки  суггестивный момент и момент  потворства лени опрашиваемого

4. –Обладает психологическими  особенностями типа 3.

Тип 1 применяем, когда нам важен подробный, объективный протокол, когда перед нами образно говорящие пациенты.  Переходя к подробностям, мы по мере надобности ставим альтернативные вопросы. Тип 3 мы почти не пользуемся принципиально, так как он связан только с недостатками.

Тип 4. – для раскрытия  неправильных данных, причем пациенту внушают, что у него боли в месте, противоположном тому, где он их действительно испытывает. Легкие боли могут быть подавлены внушением, сильные – нет.

О ЗАПИСИ АНАМНЕЗА. Мы записываем по возможности дословно, сохраняя оригинальные выражения пациента. Можно записывать в его присутствии  или по памяти сразу же после сеанса. Первый случай предпочтительнее, если пациента не смущают и не пугают записи. 

                                                 ИСТЕРИЯ И СИМУЛЯЦИЯ

                   1.Теоретические руководящие положения.

Руководящее положение

Соц ценка истерика касается разрешения поддающихся юридической формулировке конфликтов между истериком и обществом или лицом, обязанным возместить ему убытки. Она охватывает вопросы ГРАЖДАНСКОГО и УГОЛОВНОГО права, а именно:

1. Насколько в финансовом отношении может считаться ответственным сам истерик за истерическое состояние, приобретенное на службе у лица,  обязанного возмещать убытки, и насколько – это лицо.?
2. Насколько подлежит наказанию истерически предрасположенный человек за притворную болезнь – обман, симуляцию на военной службе и т.д.?

РАЗЪЯСНЕНИЕ: Необходимо расчленить картину истерического состояния на его волевые и чисто рефлекторные компоненты. Если преобладает воля, и она по психиатрическим меркам не может быть определена как воля душевнобольного, то истерик ответственен за понесенные им мат убытки.  Если преобладают нервные компоненты (ПСИХИЧЕСКИЕ АВТОМАТИЗМЫ) или если сама воля должна рассматриваться как больная,  то замедление выздоровления происходит  не по вине истерика. Тогда ответственной является возмещающая убытки инстанция.

Из практической оценки нужно совершенно исключить  оценку «СОЗНАТЕЛЬНО» или «БЕССОЗНАТЕЛЬНО». Не все душевные мотивировки здоровых людей осознанны, и не все истерические – бессознательны. 

                     2.ОПРЕДЕЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ТЕРМИНОВ

Что такое истерия?

Р. И. мы называем все  виды истерических состояний, в которых доминирует рефлекторный процесс (автоматический нервный процесс), воля истерика при этом играет только вспомогательную роль. Р.И. характеризуется точной симптоматикой, ясной неврологической определяемости.

ПЕРВИЧНАЯ р.и. – недавние автоматизмы аффектов после тяжелых потрясений.

ВТОРИЧНАЯ р.и. -  на основе истерических привычек, в результате продолжительного, чрезвычайного сглаживания (например, спазм из первоначального положения, предохраняющего от боли) 

  ЧТО ТАКОЕ ИСТЕРИЧЕСКАЯ  ПРИВЫЧКА?

Истерической привычкой  мы называем те виды истерического  состояния, которые  возникли из процессов  воли (или внимания) благодаря постепенному сглаживанию. Сглаживание происходит в соответствии с общим биологическим  законом постепенного облегчения часто  упражняемых функций. Для истерической привычки характерно  ее симптоматическое появление произвольного иннервационного комплекса – хромота, падение, противонапряжение… Рефлекторная истерия, наблюдаемая из вне, представляется в виде рефлекса. 

  ЧТО ТАКОЕ ОСТАТОК  ИСТЕРИЧЕСКОЙ ПРИВЫЧКИ?

Неполные поздние  формы рефлекторной истерии, которые  обязаны преимущественно продлением своего существования не самостоятельной  силе рефлекторного процесса, а небрежности  или скрытой активной поддержке  воли, НЕЗАИНТЕРЕСОВАННОСТИ ПАЦИЕНТА В СВОЕМ ВЫЗДОРОВЛЕНИИ. Волевой  процесс преобладает над рефлекторным. 

ЧТО МЫ ПОДРАЗУМЕВАВЕМ ПО АГГРАВАЦИЕЙ СИМУЛЯЦИЕЙ?

Все те состояния, которые  при субъективной претензии на болезненную  значимость не заключают в себе никаких  объективно  ненормальных автоматизмов, играющих хотя бы вспомогательную роль, как это имеет место при  привычке и остатке привычки. Это  МИМОЛЕТНЫЕ МГНОВЕННЫЕ ВНУШЕНИЯ и ГРУБЫЕ ЦЕЛЕВЫЕ ИМПРОВИЗАЦИИ. (табл.1) 

ЧТО МЫ ПОДРАЗУМЕВАЕМ  ПОД ЦЕЛЕВЫМ НЕВРОЗОМ?

Ту же ситуацию, как  и при остатке привычки, поскольку  в ней выступает ПРОИЗВОЛЬНОЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСТАТКОВ ПРЕЖНЕЙ РЕФЛЕКТОРНОЙ ИСТЕРИИ ИЛИ  БОЛЕЕ СЛОЖНЫХ ПРИВЫЧЕК не только по небрежности или скрыто, но и ЦИНИЧНО ОТКРОВЕННО. (табл.2) 

ЧТО МЫ ПОДРАЗУМЕВАЕМ  ПОД ГИПОБУЛИЧЕСКИМИ  ВОЛЕВЫМИ ПРОЦЕССАМИ?

Примитивная (атавистическая, инфантильная) подоплека волевых  процессов, те волевые функции, которые  протекают, не будучи регулируемыми  сравнительной оценкой различных целевых мотивов, в элементарном противоположении: негативизм и каталепсию, упрямство и беспрепятственную внушаемость, стереотипию и ступор.

Гипобулия  находится  в тесном отношении с другими  примитивными душевными механизмами, прежде всего с комплексами гипониоических симптомов (сумеречное состояние)  

ЧТО МЫ ПОДРАЗУМЕВАЕМ  ПОДОБЪЕКТИВИЗАЦИЕЙ?

Тот факт, что для  сознания истерика  картина его  симптомов постепенно из чего-то субъективно  желаемого и отчасти им созданного становится объективной величиной  при наличии полной уверенности  болезни, следовательно, результат  кататимного вытеснения неприятного  душевного факта. 
 
 

                                        3.ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВЕХИ

                                                А. Как узнать рефлекторную истерию?

Она:

1)Постоянна

2)Ритмична

3)Независима от внимания пациента

4)Независима от действия непораженных групп мускулов (спазм, иннервационное расстройство)

5)Независима от особого аффективного и мимического подчеркивания.

6)Не поддается подражанию.

Не следует делать заключение по какому-то одному симптому, а нужно судить, сравнивая отдельные пункты между собой и псих  таблицей.  
 

К вопросу об отдельных  формах рефлекторной истерии.

1. Понятие подлинной вялой парализованности охватывает главным образом тяжелые, полные моноплегии всей руки или ноги с характерной триадой симптомов: мускульной атонией, тяжелой бесчувственностью (даже к сильным фарадическим токам) и цианозом.
2. Подлинное иннервационное расстройство играет важную роль только при парализованности рук.
3. Только небольшая часть случаев качательного тремора в той стадии, в которой приходится производить его оценку, обладает некоторым постоянством и ритмичностью и потому относится к рефлекторной истерии, имеющей право на ренту.
4. Право на ренту дают только те тикообразные состояния, которые являются действительно рефлекторными и вместе с тем действительно препятствуют труду) то есть поражают большие и важные группы мышц.

 
 
 

                                           Б.  К ОЦЕНКЕ ИСТЕРИЧЕСКОЙ ПРИВЫЧКИ

1. МЫ называем простыми все те нарушения походки или осанки, в основе которых не может лежать рефлекторная истерия.
2. Абулической мускульной слабостью мы называем все моторные недостаточные действия, которые опираются не на описанные рефлекторные механизмы, а на сделавшуюся привычной вялость воли.
3. Истерические боли и диффузные неприятные ощущения

 

                           В. КАК ДОКАЗАТЬ НАЛИЧИЕ АГГРАВИЦИИ ИСИМУЛЯЦИИ? 

Далеко не у всех, но все же у очень многих можно  доказать наличие простого притворства. И это должно быть сделано во всех возможных случаях.

Пункты.