Клиническое изучение пограничной интеллектуальной недостаточности

Введение

 

1. Клиническое изучение пограничной интеллектуальной  недостаточности...............................................................................................2

2. Этиология пограничных форм интеллектуальной недостаточности................................................................................................3

3. Классификация пограничных состояний интеллектуальной недостаточности (В. В. Ковалев , 1973)..........................................................6

 

 

 

1. Клиническое изучение пограничной интеллектуальной  недостаточности 

 

К данной группе расстройств относятся состояния легкой интеллектуальной недостаточности, занимающее промежуточное положение между интеллектуальной нормой и олигофренией. Состояния, описываемые в рамках пограничной интеллектуальной недостаточности – это гетерогенная группа как в отношении этиологии и патогенетических механизмов, так и в отношении клинических проявлений и особенностей их динамики.

Границы группы четко не определены, они в значительной степени зависят от социальных критериев, в частности от требований, предъявляемых обществом к интеллектуальным способностям ребенка. В целом пограничная интеллектуальная недостаточность является одной из наиболее распространенных форм психической патологии детского возраста. Чаще она выявляется с началом обучения ребенка в подготовительной группе детского сада или школе; пик ее выявляемости приходится на младший школьный возраст (7-10 лет), что связано с большей диагностической возможностью в этот возрастной период.

Составной частью более широкого понятия - «пограничная интеллектуальная недостаточность» - являются психические состояния, относимые к задержкам психического развития, задержке темпа психического развития (ЗПР).

 

 

 

 

 

 

 

2. Этиология пограничных форм интеллектуальной недостаточности

 

Этиология пограничных форм интеллектуальной недостаточности многозначна. С одной стороны, в генезе их могут играть роль различные биологические факторы, в том числе интоксикации, инфекции, обменно-трофические расстройства, травмы и т.п., которые ведут к негрубым нарушениям темпа развития мозговых механизмов или вызывают легкие церебральные органические повреждения. С другой стороны, играют роль социальные факторы, включая неблагоприятные условия воспитания, дефицит информации и т.п. Большему выявлению пограничных состояний интеллектуальной недостаточности способствует рост требований, предъявляемых обществом к личности ребенка и подростка (усложнение школьных программ, более ранние сроки начала обучения и т.п.).

Единых принципов систематики пограничных форм интеллектуальной недостаточности в настоящее время не существует. Г. Е. Сухарева, исходя из этиопатогенетического принципа, выделяет следующие формы нарушения интеллектуальной деятельности у детей с задержанным темпом развития:

1.      интеллектуальные нарушения в связи с неблагоприятными условиями среды и воспитания или патологией поведения;

2.      интеллектуальные нарушения при длительных астенических состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями;

3.      нарушения при различных формах инфантилизма;

4.      вторичная интеллектуальная недостаточность в связи с поражением слуха, зрения, дефектами речи, чтения и письма;

5.      функционально-динамические интеллектуальные нарушения у детей в отдаленном периоде инфекций и травм центральной нервной системы.

М. С. Певзнер в группе детей с задержкой психического развития описывает разные варианты инфантилизма, интеллектуальные нарушения при церебрастенических состояниях, дефектах слуха, речи, отклонениях в характере и поведении.

К. С. Лебединской предложена клиническая систематика задержки психического развития по этиопатогенетическому принципу. Выделено 4 основных варианта ЗПР:

1.      конституционального,

2.      соматогенного,

3.      психогенного,

4.      церебрально-органического происхождения.

Эти варианты отличаются друг от друга особенностью структуры и характером соотношения двух основных компонентов этой аномалии развития: типом инфантилизма и характером нейродинамических расстройств.

И. Ф. Марковская выделила два варианта задержки психического развития церебрально-органического генеза, которые характеризуются соотношением черт органической незрелости и поврежденности центральной нервной системы. При первом варианте преобладают черты незрелости эмоциональной сферы по типу органического инфантилизма. Энцефалопатическая симптоматика представлена негрубыми церебрастеническими и неврозоподобными расстройствами. Нарушения высших психических функций имеют динамический характер, обусловленный их недостаточной сформированностью и повышенной истощаемостью. При втором варианте в клинической картине доминируют черты поврежденности: стойкие энцефалопатические расстройства в виде выраженных церебрастенических, неврозопадобных, психопатоподобных, субклинических эпилептиформных и апатико-астенических синдромов. Корковая патология также имеет более грубый характер: тяжелые нейродинамические расстройства, выраженная дефицитарность корковых функций.

На основе патогенетического принципа В. В. Ковалев все пограничные формы интеллектуальной недостаточности условно разделил на четыре группы:

1.      дизонтогенетические формы, при которых недостаточность обусловлена механизмами задержанного или искаженного психического развития ребенка;

2.      энцефалопатические формы, в основе которых лежит органическое повреждение мозговых механизмов на ранних этапах онтогенеза;

3.      интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств (слуха, зрения) и обусловленная действием механизма сенсорной депривации;

4.      интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства («социо-культуральная умственная отсталость» по терминологии, принятой Американской ассоциацией по проблеме умственной неполноценности).

Хотя в каждой из названных групп ведущая роль в патогенезе отводится какому-либо одному фактору, в происхождении интеллектуальной недостаточности обычно участвуют и другие патогенетические факторы. Внутри основных четырех групп выделяются варианты на основе клинико-психопатологического критерия.

 

 

 

 

 

 

3. Классификация пограничных состояний интеллектуальной недостаточности (В. В. Ковалев , 1973)

 

Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной  недостаточности.

1.      Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического инфантилизма:

·         при простом психическом инфантилизме;

·         при осложненном психическом инфантилизме:

·         при сочетании психического инфантилизма с психоорганическим синдромом (органический инфантилизм по Г. Е. Сухаревой);

·         при сочетании психического инфантилизма с церебрастеническим синдромом;

·         при сочетании психического инфантилизма с невропатическими состояниями;

·         при сочетании психического инфантилизма с психоэндокринным синдромом.

2.      Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компонентов психической деятельности:

·         при задержках развития речи;

·         при отставании развития так называемых школьных навыков (чтения, письма, счета);

·         при отставании развития психомоторики.

3.      Искаженное психическое развитие с интеллектуальной недостаточностью (вариант синдрома раннего детского  аутизма).

Энцефалопатические формы.

1.      Церебрастенические синдромы с запаздыванием развития школьных навыков.

2.      Психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью и нарушением высших корковых функций.

3.      Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах.

4.      Интеллектуальная недостаточность при общих недоразвитиях речи (синдромы алалии).

Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств.

1.      Интеллектуальная недостаточность при врожденной или рано приобретенной глухоте или тугоухости.

2.      Интеллектуальная недостаточность при слепоте, возникшей в раннем детстве.

Интеллектуальная недостаточность в связи с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства (педагогическая запущенность).

В развитие классификации В. В. Ковалева  приведем данные Шалимова В. Ф. и Новиковой Г. Р., полученные в результате клинико-нейропсихологических исследования пограничных психических расстройств у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста. Авторы характеризуют пограничные формы интеллектуальной недостаточности, исходя из соотношения двух критериев: особенности психопатологической картины психического состояния детей и степени возрастной сформированности высших психических функций (ВПФ). На этом основании выделены 4 группы системных психических нарушений, определяющих пограничные формы интеллектуальной недостаточности:

1 группа: несформированная по возрасту  эмоционально-волевая сфера, сочетающаяся  с явлениями личностной и психической  незрелости. Состояние высших психических  функций соответствует возрастной  норме.

2 группа: нарушения невротического  круга, сочетающиеся с несформированными  по возрасту отдельными cистемами  высших психических функций.

3 группа: последствия церебрально-органической  недостаточности с психопатологическими  расстройствами психоорганического  уровня, сочетающиеся с системными  нарушениями высших психических  функций в форме их «выпадения».

4 группа: психосоциальные нарушения  в виде депривационных расстройств (задержанное или дисгармоническое  развитие с  патохарактерологическими реакциями) при сформированных по возрасту высших психических функциях.

Выделение степени сформированности по возрасту высших психических функций в качестве одного из ведущих механизмов пограничной интеллектуальной недостаточности дает возможность, во-первых, клинической оценки разной степени пограничной интеллектуальной недостаточности, в том числе  и легких форм, в основе которых лежит гетерохрония морфофункционального созревания мозга.  Во-вторых, - выделения ведущего фактора, определяющего как нарушение высших корковых функций, так и возрастную несформированность отдельных системных ВПФ (чтения, письма, моторики и т. д.) или, пользуясь терминологией В. В. Ковалева, «отдельных компонентов психической деятельности».

Описаны два ведущих симптомокомплекса нейропсихологических показателей, которые обусловливают   пограничную интеллектуальную недостаточность. Первый симптомокомплекс характеризуется отсутствием первичных (структурных) нарушений ВПФ и задержкой формирования по возрасту нового уровня их функциональной организации, отражающего переход с одного этапа онтогенеза на другой. Второй симптокомплекс включает группу нарушений высших психических функций, соответствующих базовым нейропсихологическим синдромам.

Так, для детей 6-7 лет первый симптомокомплекс отражает задержку формирования нового уровня функциональной организации ВПФ на основе высокоопосредованных форм регуляции психической деятельности (преобразование внешней деятельности в структуру умственного плана сознания). Задержка перестройки внутрисистемных отношений  и развития новой иерархической организации психических процессов у детей этого возраста связана с гетерохронией (неравномерностью) созревания фронтальных отделов лобных долей, заднелобных отделов, зоны ТРО (теменно-височно-затылочной), внеслуховых корковых зон левой височной извилины, а так же с несформированностью субили транскортикальных связей отдельных структур головного мозга с фронтальными лобными структурами.

Определяющими признаками первого симптомокомплекса для детей 6-7 лет являются: дезавтоматизация  динамической и пространственной основы предметных действий; сужение объема оперативной слухоречевой памяти; истощение, схематичность образов-представлений, замена их образами непосредственно воспринимаемых предметов; несформированность ориентировочно-исследовательской деятельности в звене контроля и программирования при решении мыслительных задач.

Второй симптокомплекс у детей в возрасте 6-7 лет включает группу нарушений высших психических функций, соответствующих базовым нейропсихологическим синдромам: лобному (префронтальные конвекситальные отделы) и височно-затылочному (средние отделы височной области коры левого полушария и передняя часть 19 поля). 

Классификация пограничных состояний интеллектуальной недостаточности по  Ковалеву В. В. взята за основу клинической характеристики дифференцированных форм интеллектуальных нарушений.