Клиническая психология и её разделы

4. Задачи и разделы современной клинической психологии

Современная клиническая психология как дисциплина, изучающая психологическими методами различные нарушения психики и поведения, может применяться не только в медицине, но и в различных воспитательных, социальных и консультативных учреждениях, обслуживающих людей с аномалиями развития и психологическими проблемами. В педагогической практике клинико-психологические знания позволяют вовремя распознавать у ребенка нарушения психического развития или отклонения в поведении, что в свою очередь дает возможность избирательного и эффективного применения в отношениях с ним адекватных технологий воспитания, психолого-педагогической коррекции и создания оптимальных условий дом развития его личности с учетом индивидуальных особенностей.

В качестве самостоятельной отрасли психологической науки применительно к педагогической практике современная клиническая психология имеет следующие задачи:

• изучение влияния психологических и психосоциальных факторов на развитие поведенческих и личностных нарушений у ребенка, их профилактику и коррекцию;
• изучение влияния отклонений и нарушений в психическом и соматическом развитии на личность и поведение ребенка изучение специфики и характера нарушений развития психики ребенка;
• изучение характера отношений аномального ребенка с ближайшим окружением:
• разработка принципов и методов клинико-психологического исследования в педагогических целях;
• название и изучение психологических методов воздействия на психику ребенка в коррекционных и профилактических целях.

Основными разделами клинической психологии являются: патопсихология, нейропсихология и психосоматическая медицина. Помимо этого в нее часто включают такие специальные разделы, как психотерапия, реабилитология, психогигиена и психопрофилактика, психология девиантного поведения, психология пограничных психических расстройств (неврозология). Количество специальных разделов постоянно множится в зависимости от потребностей общества. И сегодня можно встретить такие частные области клинической психологии, как психология посттравматического стресса, психология инвалидности, психовенерология, психоонкология, социальная психология здоровья и др.

Клиническая психология тесно связана с такими дисциплинами, как психиатрия, психопатология, неврология, психофармакология, физиология высшей нервной деятельности, психофизиология, валеология, общая психология, психодиагностика, специальная психология и педагогика. Сферой пересечения научного и практического интереса клинической психологии и психиатрии является диагностика. Вспомним, что исторически клиническая психология и зародилась в недрах психиатрии в качестве вспомогательного диагностического инструмента. Психиатр основной акцент делает на распознавании патологических органических процессов, обусловливающих расстройства психической деятельности, а также на фармакологическом воздействии на эти процессы и на профилактике их возникновения. Психиатрия мало уделяет внимания тому, как протекают психические процессы в норме, у здоровых людей. Процесс же диагностики психических расстройств, с одной стороны, предполагает разделение собственно расстройств, вызванных органическими нарушениями, и индивидуальных особенностей личности, а с другой - диагностика психических расстройств требует подтверждения наличия у человека собственно психологических нарушений, что делается с помощью патопсихологии и нейропсихологических экспериментов, а также посредством различных психологических тестов (проб). Совпадающим предметом психиатрии и клинической психологии являются психические расстройства. Однако клиническая психология, кроме того, занимается такими расстройствами, которые болезнями не являются (так называемые «пограничные психические расстройства»). Фактически же современная психиатрия и клиническая психология различаются не предметом, а точкой зрения на один и тот же предмет: психиатрия делает акцент на морфофункциональной (соматической) стороне психического расстройства, тогда как клиническая психология акцентирует внимание на специфике психологической реальности, возникающей при психических расстройствах.

Связь клинической психологии с психопатологией прослеживается в особой области медицинской науки - психопатологии. И патопсихология, и психопатология имеют дело с одним я тем же объектом: нарушениями психической деятельности. Поэтому существует мнение, что эти дисциплины совпадают одна с другой и различаются только углом зрения, под которым они рассматривают больных людей. Но вот каков этот угол зрения? Б. В. Зейгарник утверждала, что патопсихология (в отличие от психопатологии) занимается изучением закономерностей распада психической деятельности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме, тогда как психопатология якобы изучает только нарушенные психические функции. Однако Б. Д. Карвасарский вполне справедливо замечает, что невозможно представить себе изучение психических расстройств без какого-либо обращения к норме и учета ее. Этот ученый усматривает различие между патопсихологией как разделом клинической психологии и психопатологией как сугубо медицинской дисциплиной только в том, какими категориями пользуется та или иная дисциплина для описания психических нарушений. Патопсихология описывает преимущественно психологическую сторону психических нарушений, т. е. изменения сознания, личности и основных психических процессов - восприятия, памяти и мышления, тогда как психопатология описывает психические нарушения медицинскими категориями (этиология, патогенез, симптом, синдром, симптомокинез (динамика возникновения, развития, существования, соотношения и исчезновения элементов синдрома), синдромотаксис (взаимосвязь различных синдромов)) и критериями (возникновение, прогноз и исход патологического процесса).

Связь клинической психологии и неврологии проявляется в концепции психоневрального параллелизма: каждому событию в психической сфере обязательно соответствует отдельное событие на уровне нервной системы (не только центральной, но и периферической). Существует даже отдельная междисциплинарная область медицины - психоневрология.

Связь клинической психологии и психофармакологии заключается в изучении последней психологических эффектов лекарственных средств. Сюда же можно отнести и проблему плацебо-эффекта при разработке новых лекарственных соединений.

Связь клинической психологии с физиологией высшей нервной деятельности и психофизиологией проявляется в поиске корреляций между патопсихологическими процессами и их физиологическими коррелятами.

Связь клинической психологии с валеопсихологией и психогигиеной заключается в совместном определении факторов, противостоящих возникновению психических и соматических расстройств, и уточнении критериев психического здоровья.

Связь клинической психологии со специальной психологией и педагогикой проявляется в поиске путей коррекции проблемного поведения детей и подростков, вызванного нарушениями психического функционирования или аномалиями личностного развития.

5. Теоретические основания и основные

 методологические  проблемы клинической психологии

Междисциплинарный статус клинической психологии делает эту дисциплину особо чувствительной к решению основной теоретико-методологической проблемы современной науки - проблемы «природы человека» как существа биосоциального по своим внешним проявлениям. Психология имеет дело с особой реальностью - субъективной, которая далеко не всегда совпадает по содержанию с реальностью, существующей зависимо от человека. Принято считать, что психология - это наука о психике. Однако психика - достаточно сложное явление, в которое включаются несколько взаимосвязанных, но различных по своей природе областей: осознаваемая субъективная реальность, бессознательные психические процессы, структура индивидуальных психических свойств, внешне наблюдаемое поведение. Соответственно, психику можно рассматривать с разных точек зрения: со стороны математических, физических, биохимических, физиологических процессов или как социокультурный, лингвистический феномен.

Первая теоретико-методологическая проблема клинической психологии заключается в том, что в науке существует две противоположных тенденции в понимании того, что же такое есть психика. Первая тенденция заключается в том, чтобы рассматривать психику как удобную биологическую метафору нейрофизиологических процессов, протекающих в мозге. Эта тенденция хорошо отражается в так называемой «центральной догме нейробиологии», сформулированной авторами известной монографии «Мозг, разум, поведение» - Ф. Блумом, А. Лейзерсоном и Л. Хофстедтером: «...все нормальные функции здорового мозга и асе их патологические нарушения, какими бы сложными они ни были, можно, в конечном счете, объяснять, исходя из свойств основных структурных компонентов мозга... психические акты возникают в результате совместных действий множества клеток мозга, так же как пищеварение есть результат совместных действий клеток пищеварительного тракта». С этой точки зрения психика есть совокупная деятельность мозга, его интегральная функция.

Другая тенденция в трактовке понятия психика, заключается в том, что под ней понимается общая способность живых существ реагировать на абиотические (биологически нейтральные) воздействия. Например, на звук. В эту общую способность включается совокупность процессов восприятия, способов переработки информации и регулирование реакций организма на абиотические воздействия. При этом церебральные процессы здесь не составляют существо этой общей способности, а являются всего лишь инструментом, с помощью которого эта способность может реализоваться. Как рука является только орудием хирурга, но не причиной его деятельности, так и мозг является всего лишь орудием психической деятельности, но не ее причиной.

В зависимости от строения инструмента психической деятельности у живых существ имеются разные способности реагирования, т. е. - разные психики: элементарная сенсорная (реагирование только на отдельные свойства среды), перцептивная (реагирование на целостные образования), интеллектуальная (реагирование на соотносящиеся между собой феномены) и сознательная (реагирование на вербально конструируемый образ реальности, который имеет самостоятельное существование, безотносительно наличным отношениям человека и среды). У высших животных эти психики также выступают уровнями психического функционирования: чем выше церебральная организация животных, тем более представлены у них эти уровни. Есть эти уровни психического и у человека. Однако отличительной чертой психики человека является наличие сознания и четырех высших психических функций (ВПФ), которых нет у животных. К высшим психическим функциям относятся: произвольные внимание и память2, логическое мышление3, а также высшее эмоции - эмоциональные отношения (чувства).

Первые три уровня психики имеют следующие характеристики: 1) формируются под влиянием биологических факторов; 2) имеют непосредственную связь с удовлетворением конкретных, ситуативных биологических потребностей; 3) инстинктивны по способу осуществления.

Высшие психические функции обладают следующими характеристиками: 1)формируются вод влиянием социальных факторов (общение, восстание, обучение), 2) опосредованы знаково-символическими формами (главным образом речью), 3) произвольны по способу осуществления.

Таким образом, психика человека выступает не столько более высокой формой организации животной психики, сколько качественно иным способом взаимодействия человеческого организма со средой, возникающим под действием не биологических, а социальных факторов. Социальность является неотъемлемым свойством психики человека, поэтому, по крайней мере в отношении человеческой психики, нейробиологическая парадигма, популярная в биологически ориентированной медицине, имеет слабую методологическую состоятельность.

Действительно, человек обладает уникальным нейрофизиологическим механизмом знакового опосредствования4 при взаимодействии со средой. Этот механизм связан с наличием развитых верхних передних отделов лобных долей больших полушарий мозга (коры), чего нет у других приматов. Благодаря ему, человек приобретает возможность взаимодействовать со средой опосредованно - через систему знаковых обозначений реальности, а не напрямую, и, соответственно, быть относительно независимым от среды, что повышает его адаптационные возможности.

Возникновение и развитие универсальной знаковой системы связано исключительно с процессом общения и взаимодействия с другими людьми в рамках различных человеческих групп. Именно поэтому развитие и функционирование человеческой психики связано с социальной организацией и культурой: каковы социокультурные условия жизнедеятельности человека, такова и его психика. Нейрофизиологический механизм только лишь дает возможность осуществления знакового способа психического функционирования. Следовательно, качественное отличие психики человека от психики животного заключается не в сложности индивидуального мозга, а в наличии социальных связей между людьми, которые возникают на основе языковых структур, понятийных схем мышления, социальных институтов и т. д. Именно это обстоятельство позволило Л. С. Выготскому сформулировать идею об экстракортикальных структурах психики человека, которые находятся за пределами мозга индивида - в социокультурном пространстве.

Из первой проблемы - понимания сути психики - вытекают производные теоретико-методологические проблемы клинической психологии: связь мозга и психики, психики и сознания. Традиционное решение проблемы связи мозга и психики заключается в прямом сопоставлении психических и нейрофизиологических процессов, которые полагаются либо а) тождественными, либо б) параллельными, либо в) взаимодействующими. В случае тождества психика есть состояние мозга, которое можно описать в терминах возбуждения/торможения мозговых структур, свойств рецептивных полей нейронов сенсорных структур и т. п. Тогда под нарушениями психической деятельности больного человека будут пониматься только нарушения в области физиологии мозга.

При рассмотрении мозга и психики в качестве параллельно протекающих физиологических и психических процессов психика оказывается эпифеноменом - побочным явлением, сопутствующим мозговой деятельности, но не связанным с ней никакими причинно-следственными взаимоотношениями. Психические процессы и состояния пациента выступают здесь вспомогательными, не играющими существенной роли в патогенезе болезни субъективными ощущениями, сопровождающими нарушения на физиологическом уровне изменений в организме. Другими словами, психическое есть пассивная «тень» физического, которую можно принимать во внимание только в качестве диагностически важного признака, указывающего на какое-либо «глубинное» биологически обусловленное нарушение. Современное проявление концепции параллелизма мозга и психики существует в виде так называемого «двойного аспектизма», в котором признается, что физиологическое и психическое являются просто разными точками зрения на одно и то же явление - нейропсихическую деятельность мозга, которую в равной степени можно, описывать физиологическим или психологическим языком.

Если мозг и психика рассматриваются как взаимодействующие феномены, то в этом случае психика выступает особым нематериальным феноменом (разумом, душой), а мозг - материальным. Каждый из этих феноменов имеет свои законы функционирования, однако при этом они находятся во взаимодействии, оказывая взаимное влияние друг на друга. При рассмотрении психики и мозга как взаимодействующих нематериальной и материальной субстанции всегда встает вопрос о посреднике или месте взаимодействия. Так, французский философ, Декарт (1596-1650) полагал, что это взаимодействие осуществляется в эпифизе - шишковидном теле, крошечной структуре, расположенной близко к географическому центру мозга. Реальные функции этой железы до пор неизвестны. Известно только, что эпифиз участвует в гормональных изменениях, происходящих в пубертатный период: в детстве он выделяет особый гормон мелатонин, тормозящий половое созревание, а потом секреция этого гормона уменьшается и начинается половое созревание. Также есть доказательства того, что эпифиз участвует в регуляции сна у людей. В современных теориях взаимодействия психики и мозга предлагается концепция триализма - трех различных миров: 1) мира физических объектов и состояний (объективный мир); 2) мира психических состояний (субъективный мир: знания, мышления, эмоции и т. д.); 3) мира объективированных знаний (теории, знания на материальных носителях). Мир 1 взаимодействует с миром 2, а мир 2 - с миром 3. Взаимодействие же собственно психики (мир 2) и мозга (мир 1) осуществляется в области синапсов. Поэтому различные клинические симптомы, особенно психических расстройств, можно охарактеризовать как нарушения взаимодействия психического и физического уровней жизнедеятельности человека, их рассогласование и полный разрыв, обусловленный изменением проводимости нервных импульсов в нейронных цепях.