Автор работы: Пользователь скрыл имя, 13 Апреля 2014 в 15:26, реферат
Старение человека сопряжено с внутриклеточными изменениями, нарушением обмена веществ, снижением активности и содержания ферментов и других биологически активных веществ. В свою очередь, нарушения обмена веществ предопределяют отклонения в функциях клеток, органов и систем. В результате этого при старении развиваются сначала малозаметные и нерегистрируемые изменения функций нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем, которые со временем усиливаются, становясь существенными, что принято объяснять, как правило, старостью.
Особенности течения
Особенности хирургического лечения
Особенности лечения
Оценка состояния больного
Лазерная флюоресцентная спектроскопия.
Консервативная терапия
«ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ
ПРОЦЕССОВ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У
ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА»
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У
БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО
ВОЗРАСТА
Особенности течения
Деление жизни человека на возрастные периоды чрезвычайно условно. В результате многочисленных исследований трудоспособности людей в различные возрастные периоды, изучения изменений их органов и систем, тканей и функций было предложено лиц в возрасте 60—74 лет считать пожилыми, 75—89 лет — старыми, а старше 90 лет - долгожителями.
Старение человека сопряжено с внутриклеточными изменениями, нарушением обмена веществ, снижением активности и содержания ферментов и других биологически активных веществ. В свою очередь, нарушения обмена веществ предопределяют отклонения в функциях клеток, органов и систем. В результате этого при старении развиваются сначала малозаметные и нерегистрируемые изменения функций нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем, которые со временем усиливаются, становясь существенными, что принято объяснять, как правило, старостью.
Проявления старости возникают и развиваются на молекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом и системном уровнях. На воздействие того или иного фактора стареющий организм реагирует не так, как молодой. Изменение реакций стареющего организма проявляется, главным образом, снижением реакции со стороны различных тканей, органов и систем организма в ответ на ту или иную агрессию. По существу, на большинство заболеваний организм пожилых людей отвечает сниженной реакцией. Однако изменения, возникающие в организме стареющего человека, сами по себе не влияют на механизм взаимодействия микро- и макроорганизма. Снижениеответных реакций организма, в том числе иммунной, ослабление компенсаторно-адаптационных возможностей вносят существенные различия в развитие и клиническое течение воспалительного процесса. В результате угасания ответных реакций стареющего организма (в первую очередь реакции воспаления) клиническая картина заболевания, характерная для острого воспалительного процесса, существенно изменяется. Не являются исключением и острые гнойные процессы тканей челюстно-лицевой области и шеи.
У пожилых людей и стариков источниками инфекции при флегмонах челюстно-лицевой области чаще всего служат обострение хронического периодонтита, простудные и инфекционные заболевания (острые респираторные заболевания, в том числе грипп; ангина и др.). Нередко источниками инфекции выступают пародон-тальные карманы, образующиеся при болезнях пародонта.
Определенные трудности может представлять выяснение времени начала заболевания и жалоб. Нарушения памяти, психики, сниженная чувствительность у больных старческого возраста могут затруднять выявление клинических признаков болезни.
Острый гнойный процесс тканей челюстно-лицевой области начинается исподволь, чаще с появления умеренных болевых ощущений, нерезких нарушений общего состояния, умеренного повышения температуры тела (до 37,5-38°С). В случаях развития абсцесса или флегмоны наличие инфильтрата в толще мягких тканей выявляют не сразу. Возникающий инфильтрат увеличивается медленно, и болевые ощущения остаются умеренными.
Характерные для воспалительных инфильтратов признаки (гиперемия кожи, ее напряжение, отечность окружающих мягких тканей) мало выражены или почти отсутствуют благодаря возрастным изменениям кожи, при которых ее толщина уменьшается, появляется складчатость, что нивелирует проявление указанных признаков. При выраженной дряблости кожи внешние признаки воспаления проявляются еще менее заметно. Обычно симптомы заболевания наиболее выражены на 5-7-е сутки. К этому периоду можно определить размеры инфильтрата и границы его распространения на соседние области. Именно к этому сроку общая реакция организма достигает наивысшего развития.
Характерно, что даже в период наиболее выраженного воспаления пальпация инфильтрата сильно болезненна не во всех случаях. Наиболее часто страдает сердечно-сосудистая система. Нередко нарушается коронарное кровообращение, снижается сократимость сердечной мышцы, уменьшается МОС. Артериальное давление часто повышено. Пульс обычно урежен. В таких случаях повторное применение атропина нерационально, так как брадикардия обусловлена не повышенной парасимпатической иннервацией, а ослаблением симпатических влияний на миокард.
• В результате атрофических изменений дыхательная поверхность легких уменьшается примерно на 25%. Вследствие окостенения реберных хрящей и склеротических изменений легочной ткани легкие фиксируются в положении вдоха. В связи с эмфиземой объем остаточного воздуха у таких больных увеличивается на 30-40%, благодаря чему артериальная кровь содержит 80—85% кислорода (при норме 95%), а парциальное давление углекислого газа иногда достигает 8-9,3 кПа (60-70 мм рт.ст.). В состоянии покоя такой человек находится в равновесии с точки зрения газообмена, но небольшого физического или нервного напряжения (возбуждение, волнение перед операцией и др.) достаточно для наступления гипоксии, что немедленно отражается на состоянии функции сердечной мышцы. Повышенное количество углекислого газа в крови вызывает некоторое привыкание к нему, поэтому гипервентиляция при наркозе может привести к длительному апноэ.
• Типична недостаточность функций желез внутренней секреции, что требует профилактического применения гидрокортизона. При подготовке к оперативному вмешательству не следует забывать о психотерапии, так как больные преклонного возраста плохо переносят перемену привычной обстановки.
Особенности хирургического лечения
Фармакологическая подготовка почти ничем не отличается от подготовки людей среднего возраста, изменяются только дозы препаратов. Для лиц старше 60 лет дозы сильнодействующих препаратов должны быть уменьшены на 1/4 — 1/2 по сравнению с обычными.
При выборе метода обезболивания учитывают общее состояние больного, сопутствующие заболевания и объем оперативного вмешательства. Обезболивание любого вида должно быть полным, так как интенсивные болевые ощущения могут вызвать резкое повышение АД и спазм сосудов головного мозга и сердца. Количество лейкоцитов в крови составляет 4—5х10'/л, СОЭ— от 10 до 60 мм/ч. Наряду с таким разнообразием картины периферической крови, наблюдающаяся острота местного процесса нередко соответствует данным анализа крови, общему состоянию и температуре тела.
Снижение реактивности организма пожилого человека, в первую очередь местной тканевой реактивности, а также вяло протекающие репаративные реакции тканей благоприятствуют длительному сохранению патогенных микробов в очаге воспаления. Следствием этого может быть развитие хронического сепсиса с метастазирова-нием бактерий в легкие, желчевыводящие пути и мочевыделитель-ную систему с развитием гнойно-воспалительного процесса, что утяжеляет общее состояние больного. Нередко при этом заметно страдает выделительная функция почек, вследствие чего нарушается одно из важнейших звеньев защитного механизма организма-эвакуации с мочой токсинов бактерий и продуктов нарушенного метаболизма воспалительного очага. Это обстоятельство во многом определяет общее состояние больного и течение болезни.
Особенности лечения
В результате снижения напряженности воспалительной и других реакций у больных пожилого и старческого возраста изменяются показания к хирургическому вмешательству при острых гнойных воспалительных процессах мягких тканей лица и шеи. Не следует ожидать появления гиперемии кожи и флюктуации над очагом воспаления, поскольку гнойный экссудат может распространиться на соседние области. Показание к вскрытию воспалительного очага— пальпаторно определяемый плотный, иногда безболезненный инфильтрат мягких тканей.
Оценка состояния больного
При выборе вида хирургического вмешательства и метода его обезболивания необходимо учитывать не только пониженные компенсаторные возможности органов дыхания, кровообращения, эндокринного аппарата, но и то, что у 70-80% больных этой категории выявляют сопутствующие заболевания, нередко более тяжелые, чем основное. При вскрытии флегмоны наркоз должен быть поверхностным, обеспечивающим достаточное обезболивание и, по возможности, кратковременным. Больные должны просыпаться немедленно, при восстановлении всех рефлексов и полноценного дыхания. Наиболее оправдано применение транквилизаторов (диазепам), наркотических анальгетиков в сочетании с местной анестезией и ингаляцией кислородно-воздушной смеси (см. главу 4).
При общем удовлетворительном состоянии больных в случае выраженных нарушений сердечно-сосудистой деятельности и дыхания может быть применен масочный наркоз закисью азота в сочетании с кислородом (2:1) в комбинации с фторотаном (1—1,5% по объему). При необходимости периодически осуществляют вспомогательную вентиляцию легких. После операции и наркоза проводят тщательный туалет полости рта, а если необходимо, то и окси-генацию через назотрахеальный катетер.
Вскрытие флегмоны проводят по общепринятым принципам (разрез на протяжении всего инфильтрата). Обязательна ревизия гнойника и пограничных клетчаточных пространств, также необходимо установление дренажей. Наши наблюдения свидетельствуют о целесообразности воздействия УЗ на полости гнойника.
Ведение раны осуществляют по общепринятым принципам. В фазе гидратации и дегидратации рану дренируют, применяют протеоли-тические ферменты (дезоксирибонуклеаэа). В фазе регенерации используют щадящие мазевые повязки.
Лазерная флюоресцентная спектроскопия. В последние годы новое направление получила лазерная флюоресцентная спектроскопия, при которой лазерное излучение используют для диагностики отдельных показателей гнойного процесса. Суть метода заключается в том, что лазерный луч не только поглощается биологическими тканями, но и отражается, что позволяет получить определенную информацию. Оптические характеристики, обработанные по специальной методике, дают возможность судить о состоянии патологически измененных тканей, изменении количества микроорганизмов в субстрате и ряде физиологических и патологических изменений в тканях исследуемой области. Использование метода оптического зондирования позволяет при лечении больных с гнойными воспалительными процессами тканей челюстно-лицевой области полу-чать объективную картину течения заболевания. Так, с помощью этого метода стало возможным определять границы воспалительного очага, изменение количества микроорганизмов, оценивать в реальном времени эффективность проводимого лечения и др.
Методики определения эффективности проводимого лечения по подсчету числа бактерий в ране, существующие в настоящее время, требуют определенного времени. Вышеприведенный метод дает возможность регистрировать эффект лечения (в частности чувствительность к антибиотикам) через 3, 6, 12 ч и позднее, что позволяет быстро менять вид антибиотика при отсутствии уменьшения количества бактерий в ране.
Метод лазерной флюоресцентной спектроскопии апробирован в клинике челюстно-лицевой хирургии ММА им. И.М. Сеченова и получил высокую оценку в Российской академии медицинских наук. Этот метод особенно показан при лечении больных старческого возраста, когда быстрота определения эффективности и коррекция лечения часто решают исход заболевания.
Консервативная терапия
Наряду с оперативным вмешательством и общепринятой патогенетической терапией гнойно-воспалительного очага, проводят симптоматическое лечение сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и др.).
Антибиотики следует назначать по строгим показаниям, так как выделительная функция почек у пожилых людей может быть нарушена. В связи с этим концентрация антибиотиков в крови иногда повышается до токсической. Особенно осторожно следует применять стрептомицин, канамицин, хлорамфеникол (левомицетин), тетрациклин, бензатин бензилпенициллин (бициллин). Оптимальным методом контроля при антибиотикотерапии служит определение концентрации антибиотиков в крови. Увеличение допустимой концентрации антибиотика— показание к его отмене. При выраженных изменениях сердечно-сосудистой системы стрептомицин противопоказан.
В пожилом и старческом возрасте наиболее легко переносимы такие антибиотики, как ампициллин, оксациллин, олеандомицин. Для предупреждения кандидомикоза назначают нистатин.
С целью усиления действия антибиотиков обычно применяют сульфаниламиды. Однако в связи со опасностью развития кристаллу-рии их назначают больным, у которых олигурия отсутствует или слабо выражена.
Дозы антибиотиков и сульфаниламидов определяют в соответствии с характером основного процесса и сопутствующих заболеваний. С целью повышения иммунологической реактивности организма используют антистафилококковую плазму и у-глобулин, стафилококковый анатоксин.
Большое значение приобретает включение в комплексную терапию витаминов А, группы В, С.
При отсутствии выраженной почечной недостаточности назначают препараты нитрофуранового ряда [фуралтадон (фуразолин), фу-разидин (фурагин) и др.] по 0,5 г 2—3 раза в сутки в течение 5-7 дней. С целью предупреждения диспептических явлений эти препараты следует принимать после еды, запивая большим количеством воды.
Дезинтоксикационную терапию проводят по общепринятой методике. Количество вводимых растворов определяют с учетом функции сердечно-сосудистой системы и почек, также необходимо следить за деятельностью кишечника.
Больные пожилого и старческого возраста нуждаются в систематическом наблюдении терапевта, повторном проведении ЭКГ, анализов крови и мочи. Поскольку выздоровление таких больных нередко затягивается, вопрос об их долечивании в поликлинике необходимо решать совместно с терапевтом.