Желудочно-кишечные кровотечения

Как и терапия вазопрессином, баллонная тампонада часто ассоциируется с побочными реакциями (нередко тяжелыми). В числе этих реакций отмечаются изъязвление слизистой оболочки, разрыв желудка или пищевода, асфиксия из-за смещения баллонов, сдавление трахеи вследствие раздувания баллона и аспирационная пневмония. Некоторые авторы рекомендуют предварительную эндотрахеальную интубацию для профилактики легочных осложнений. Ввиду высокой частоты побочных реакций баллонная тампонада, вероятно, должна рассматриваться как вспомогательная или временная процедура, дополняющая более радикальное вмешательство -- склеротерапию или операцию.

Хирургическое вмешательство

Больным, не отвечающим на заместительную терапию или продолжающим терять кровь, несмотря на медикаментозное  лечение, показано экстренное хирургическое  вмешательство. Хирургическая консультация также вполне целесообразна, если больной  поступает в стационар по поводу неконтролируемого повторного желудочно-кишечного  кровотечения.

ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ  ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Пептическая язва

Наиболее частой причиной "верхних" гастроинтестинальных кровотечений остаются пептические язвы, включая язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и язвы анастомоза; на них приходится приблизительно 50 % наблюдавшихся случаев. Дуоденальные язвы, оставляющие примерно 29 % пептических язв, повторно кровоточат почти в 10 % случаев, обычно в течение 24--48 ч. Язвы желудка, составляющие около 16 % от общего числа язв, имеют более высокую вероятность к повторным кровотечениям. Язвы анастомоза довольно редки (менее 5 % "верхних" гастроинтестинальных кровотечений), они наблюдаются лишь у '/з больных с желудочно-кишечным кровотечением и указанием в анамнезе на хирургическое лечение пептиче-ской язвы.

Эрозивный гастрит  и эзофагит

На эрозивный гастрит, эзофагит и дуоденит (в совокупности) приходится около 20 % случаев "верхнего" гастроинтестиналь-ного кровотечения. Предрасполагающими факторами, по-видимому, являются алкоголь, салицилаты и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Расширение вен  пищевода

Расширение вен пищевода или  желудка является следствием портальной гипертензии, чаще всего обусловленной  алкогольным поражением печени. Хотя на расширение вен приходится лишь 10 % "верхних" гастроинтестинальных кровотечений, они имеют тенденцию к рецидивам и сопровождаются высокой смертностью. Несмотря на это, следует отметить, что у многих больных с циррозом в терминальной стадии никогда не развивается варикозное расширение вен пищевода; многие больные с подтвержденным расширением вен не имеют желудочно-кишечного кровотечения и почти у половины пациентов, поступающих в стационар с "верхним" желудочно-кишечным кровотечением и подтвержденным расширением вен пищевода, кровотечения происходят совсем из других мест.

Синдром Маллори--Вейсса

Синдром Маллори--Вейсса -- это "верхнее" желудочно-кишечное кровотечение, возникающее вследствие продольного линейного разрыва слизистой оболочки в месте соединения желудка с пищеводом. В классических случаях после повторных рвотных потуг возникает рвота алой кровью; правда, в качестве причинных факторов такого кровотечения описываются кашель и судороги.

Другие причины

Другие причины "верхних" гастроинтестинальных кровотечений включают стрессовые язвы (язвы Кушинга или Курлинга), артериовенозные дефекты развития и злокачественные новообразования. Кровотечения, имеющие ЛОР-источники, могут быть приняты за желудочно-кишечные кровотечения. Следует помнить и о необычной, но важной причине кровотечения -- аортоэнтеральной фистуле у больных с трансплантатом брюшной аорты. Классически у таких больных вначале наблюдается самопроходяшее кровотечение-предвестник, за которым следует массивная геморрагия.

 ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ  НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО  ТРАКТА

Наиболее частой причиной так называемого нижнего желудочно-кишечного кровотечения остается кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Поэтому следует всегда иметь в виду причинные факторы верхних гастродуоденальных кровотечений.

Дивертикулез

Дивертикулез остается самой частой причиной массивных кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Кровотечение обычно бывает безболезненным и является результатом эрозии в просвете артерии, пенетрирующей дивертикул. Оно часто наблюдается у пожилых людей с предшествующими заболеваниями, которые способствуют ухудшению состояния и повышают смертность. Если кровотечение не прекращается спонтанно, то целесообразна артериография с инфу-зией вазопрессином или инъекцией Gelfoam (или аутологично-го тромбирующего вещества). Альтернативой такой лечебной тактике может быть колоноскопия с применением электрокау-тера или лазерная коагуляция. Если же и это не помогает, то может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство.

Ангиодисплазия

Артериовенозные дефекты развития, или ангиодисплазия, обычно правой ободочной кишки, являются все чаще распознаваемым причинным фактором нижнего гастроинтестиналь-ного кровотечения неясного происхождения, особенно у пожилых людей. Ангиодисплазия чаше встречается у больных с ги-пертензией и аортальным стенозом.

Другие причины

Причиной нижнего гастроинтестинального  кровотечения могут быть многие другие заболевания. Довольно частым причинным  фактором являются карцинома и геморрой, но массивные кровотечения при этом наблюдаются редко. Аналогично этому  массивное кровотечение редко возникает  в результате воспалительного заболевания  кишечника, вследствие полипов и  инфекционного гастроэнтерита. Не следует  забывать и о возможности кровотечения из дивертикула Меккеля (необычная, но важная этиология).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. «Неотложная медицинская помощь»,  под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. http://medi.ru/

3. http://www.lvrach.ru/