Здравоохранение

Нам выпало жить в эпоху перемен в социальном, политическом, экономическом устройстве в обществе, в стране, в мире. Хотим  мы этого или нет, проклятье это  или везенье, но, если уж перемен  не избежать, хотелось бы, по крайней  мере, проводить их разумно.

 

Во многих странах население неудовлетворено своим здравоохранением. И, что естественно, в этих странах делаются попытки свою медицину реформировать. Что при этом примечательно - тратит ли страна на здравоохранение 14% валового национального продукта или менее 1%, проблемы их схожи - как использовать имеющиеся средства наиболее эффективно.

 

Что же касается непосредственно реформ, то тут можно  выделить два направления: первое - от свободы рынка медицинских  услуг к большей плановости и  нормируемости; второе, характерное для пост-социалистических стран - от планово-командной централизованной системы к внедрению элементов рыночного регулирования. Россия, конечно, и тут идет своим "особым" путем. Но мировой опыт - положительный или отрицательный - надо, как минимум, знать или, как максимум, использовать.

 

В рамках разрабатываемой  концепции реформы здравоохранения  не лишним будет определиться, что  целью и критерием управления системой здравоохранения должно быть качество медицинской помощи. Прежде чем отстаивать это предложение, хотелось бы договориться об определениях предмета обсуждения, учитывая представления наших и зарубежных специалистов общественного здравоохранения.

 

Медицинская помощь оказана качественно, если она соответствовала  ожиданиям потребителя (внутреннего и внешнего), и ее результатом стало ожидаемое изменение состояния здоровья. Внутренний потребитель - это медработник, внешний - пациент.

 

Это определение  качества позволяет правильно подойти  к его оценке: качество соответствует  своей стоимости. То бишь, господа, пропорционально финансовым и материальным ресурсам, выделяемым на здравоохранение, будет качество последнего. При этом проблема управления качеством превращается в проблему управления имеющимися ресурсами для улучшения состояния здоровья пациента или нации, если рассматривать проблему глобально.

 

"Управление  качеством медицинской помощи" - понятие многогранное. Врачи, пациенты, администрация ЛПУ, комитеты здравоохранения  территорий, территориальные фонды  ОМС, финансисты, экономисты подразумевают под управлением качеством совершенно различные вещи - контроль качества, обеспечение качества, управление ресурсами, управление финансами и т.д. В этом есть рациональное зерно, т.к. действительно управление качеством - достаточно широкое понятие и касается всех перечисленных аспектов:

 

* управление  качеством включает оценку качества, обеспечение качества и контроль  качества, основанные на сравнении  со стандартами;

 

* управление  качеством возможно на различных  уровнях - ЛПУ, районном, городском,  территориальном, ведомственном, вневедомственном и т.д.

 

* управление  качеством тесно связано с  эффектностью (делай то, что ты  делаешь правильно) и эффективностью (делай то, что дает лучший результат);

 

* управление  качеством осуществляется через  управление ресурсами, если иметь в виду, кроме распределения ресурсов, включая финансовые, еще и управление мотивацией и деятельностью медперсонала, т.к. это своя область знания и технологии - непрерывное управление качеством медицинской помощи в ЛПУ, когда коллектив рассматривается как единая группа, экономически заинтересованная в предоставлении качественной помощи. Классический подход, предложенный непререкаемым авторитетом в области реформирования медицины, американцем Донабедяном, предполагает для целей управления выделить в медицинской помощи три составляющие: структуру или ресурсы, процесс или технологию помощи и исход или результат.

 

Структура (ресурсы) - относительно стабильные составляющие (ЛПУ с персоналом и оборудованием, источники финансирования). Для обеспечения качества ресурсы должны соответствовать установленным стандартам. Собственно оказание медицинской помощи пациенту называют процессом или технологией. Качество процесса устанавливается на основе того, что должно быть выполнено. А что касается межличностных отношений, то тут для врача действует правило: "Поступай так, как ты хотел бы, чтобы поступали с тобой".

 

Исходы или  результаты - изменение текущего и  будущего состояния здоровья пациента по сравнению с предыдущим. Здесь  необходимо учитывать также социальные и психические атрибуты здоровья.

 

Управление  качеством базируется прежде всего  на оценке показателей результатов. Если они вышли за диапазон стандартов результатов, только тогда нужно  разбираться, почему это произошло - сначала анализировать соблюдение стандартов технологии, а потом, при необходимости, соблюдение стандартов ресурсов.

 

Реформа здравоохранения  в области управления качеством  должна позволить проводить оценку медицинской помощи на основе ее промежуточных  и конечных результатов, и оплачивать медицинскую помощь за ее качество в соответствии с этой оценкой. Если результат станет главным критерием оценки качества, то для всей системы и для каждого врача главной целью деятельности становится не объем услуг, не строгое соблюдение стандартов процесса, а положительные изменения состояния здоровья пациента.

 

Для всех составляющих устанавливаются  стандарты, так как оценку и контроль возможно проводить только путем  сравнения со стандартом. К настоящему моменту мы имеем необходимую  законодательную базу, структуру, людские и материальные ресурсы, чтобы разработать на федеральном уровне необходимые стандарты.

 

Представляем концептуальное предложение: клинические институты  должны разработать стандарты медицинской  помощи на основе общепринятого в  мире метода "доказательства практикой результативности и эффективности предлагаемых наукой технологий" - "дословно", "медицины, основанной на доказательствах".

Эти институты должны иметь  данные клинической эпидемиологии, российскую и зарубежную информацию о новейших технологиях и об их эффективности в условиях нашей страны. Разработанный таким образом стандарт будет реально достижимым для России.

 

Как обязательная часть этого  стандарта должно быть определение  учреждений, оказывающих помощь при  данном заболевании (состоянии) в соответствии с лицензированными видами помощи в ЛПУ различных уровней, а значит, имеющих соответствующее оснащение и кадры.

 

Также частью стандарта технологии должны быть стандарты на результаты, промежуточные и конечные.

 

Федеральные стандарты технологии помощи при различных нозологиях, разрабатываемые в различных учреждениях, должны иметь одну и ту же структуру, утвержденную Минздравом. Стандарты технологии должны включать обеспечение адекватности, преемственности, приближенности, своевременности, этапности и эффективности, а стандарты результатов - показатели результатов медицинской помощи всей совокупности обслуживаемого населения. С предложенными определениями и положениями можно или соглашаться или нет, но только после их освещения мы можем в следующем материале затронуть вопросы практики, вытекающие из представленной теории.

 

Еще совсем недавно мы имели  очень сильных руководителей  здравоохранения в регионах и  ослабевший Минздрав, который находился  с ними в конфронтации. Впрочем, не только с ними, но и с фондами, и с другими организациями. Этот период, наконец, закончился. Мало того, идет процесс консолидации, который, проявится, я уверен, с новой силой на предстоящем Всероссийском съезде врачей, который состоится 5-7 июня. Это будет поистине консолидирующий съезд. И тот факт, что совещание в Екатеринбурге состоялось, - лучшее доказательство того, что у нас сегодня сильное Министерство здравоохранения. Сложилась принципиально новая ситуация: с одной стороны, - сильное Министерство здравоохранения, с другой стороны, - сильные регионы. Есть, что называется, предмет для обсуждения.

 

Минздрав, на мой взгляд, должен определять политику и стратегию  развития отрасли, и это убедительно  было заявлено в докладе Министра. Это должно сводиться к следующим  проблемам:

 

1. Обязательно в законодательном  порядке должны быть установлены  национальные приоритеты. Поскольку  это задача Госдумы, то при  ней необходимо создать специальные  группы экспертов, которые бы  этим занимались.

 

2. Сейчас у нас накоплены  колоссальнейшие проблемы в области здоровья населения. Для их успешного решения необходимо объединение усилий различных министерств и ведомств. Силами одного Минздрава эти проблемы не решить. Хотя темпы ухудшения показателей здоровья замедлились и намечается вроде бы положительная тенденция, но еще неизвестно, сколько это продлится.

 

Что необходимо сделать прежде всего? Нужна разработка федеральной программы "Здоровье для всех граждан России". К сожалению, одна из немногих стран Европейского региона, которая не имеет такой программы, - это наша страна. Во многих странах мира такие программы есть уже, и даже для отдельных провинций.

 

3. Далее, необходимо  создание концепции реформирования  здравоохранения, основанной на  приоритетных проблемах. Без этого  дальше никуда не двинуться,  потому что территории должны  четко знать, что нужно развивать  в первую очередь, что во вторую очередь, на каких направлениях нужно сконцентрировать те минимальные ресурсы, которые есть в территориях. Концепция - это идея, это замысел. Сегодня нам никто еще не сказал, какую экономическую и социальную систему мы создаем в стране. Конечно, можно сказать, раз мы не знаем, что создаем в стране, давайте подождем и с концепцией здравоохранения. Такую позицию понять можно, но оправдать нельзя. Как только мы нарисуем себе ту систему в виде концепции, к которой мы должны стремиться, будет четко видно, в том ли мы идем направлении, или не в том. Каждый шаг можно выверить, каждый приказ можно проверить. Это очень важно - провести сейчас такую работу.

 

4. Необходимо  очень четко работать по федеральным  и отраслевым программам. Как  можно объединить усилия территорий и регионов? Во-первых, Министерство здравоохранения все-таки должно иметь для этого деньги. Управление не бывает безфинансовое. Фонд имеет деньги на выравнивание территорий, Минздрав этих средств не имеет. Надо, чтобы Минздрав имел хотя бы небольшие средства, с одной стороны, для выравнивания бюджета по территориям, а с другой стороны, для того, чтобы можно было реализовать отраслевые программы.

 

5. Нужна разработка  взаимосвязанных правовых актов  с выделением первоочередных  из них. Возникли вопросы, как нам быть со статьей Конституции о бесплатной медицинской помощи. Кстати говоря, некоторые страны СНГ отказались от этой статьи. C одной стороны, это правильно, потому что помощь у нас никогда не была бесплатной. Мы все равно платили за нее из налогов. Если мы настаиваем на бесплатности медицины, то должны поставить вопрос прямо: почему наше Правительство уходит от ответов? Три года не пересматривается и не утверждается Базовая программа обязательного медицинского страхования. Получается следующее: мы продекларировали помощь по всему объему Базовой программы, а на самом деле можем финансово обеспечить эту программу только на 40%, и, как итог, - она не реализуется и не выполняется. Растут платные услуги. Оттого что нет единой политики, возникает масса противоречий и на местах. Нужно пересмотреть это вопрос.

 

6. Необходимо  проводить единую информационную  политику. Все мы работаем по  разным программам, по разным  системам. Нужно по максимуму  сохранить нашу систему статистики, но наполнив ее другим содержанием. Дело в том, что мы создали уникальную систему статистики в нашей стране. Больше ни в одной стране мира такой нет. Это удивительная, централизованная система, но качество и содержание не всегда соответствует международным стандартам.

Например, согласно международному определению понятия "врач", в России обеспеченность составляет не 43 врача на 10000 населения, как это зафиксировано в статистике, а всего 28 врачей, что вполне сопоставимо с зарубежными странами. Необходимо лучше, полнее, правильнее использовать доступную информацию.

 

7. Далее, нужно  обязательно осуществлять единую  политику в области международного  сотрудничества. Имеется около 50 международных организаций, которые  работают напрямую с территориями. А что это значит? Они ведь  учат наши регионы своим системам и принципам здравоохранения. И, в конечном итоге, мы можем получить 50 систем здравоохранения. Если мы хотим этого, тогда мы на правильном пути. На мой взгляд, Минздрав здесь должен сыграть свою головную координирующую роль, то есть должна быть ясная политика в области международного сотрудничества. Вообще, должна быть координация работ по всем аспектам реформ здравоохранения, проводимых в регионах. Мы обмениваемся опытом, только когда вот так собираемся. Но это же неправильно. Нужна регулярно налаженная система информации о том, где есть что-то новое, интересное, прогрессивное.

 

8. Нужно обязательно  координировать усилия в области  реализации принятых законов.  Не получили, к сожалению, своего  развития "Основы законодательства  об охране здоровья граждан". А ведь каждая статья Основ законодательства должна была вырасти в закон прямого действия. Мы предложили перечень законов, которые необходимо принять в первую очередь.

 

К чему нас призывает  сегодня Всемирная организация  здравоохранения? Она призывает сохранить общественный характер здравоохранения. Это основа всей системы здравоохранения, и мы не должны ее разрушать. Конечно, должны создаваться и частные, дополнительные учреждения. Пожалуйста, берите кредит в банке, стройте свои больницы, создавайте альтернативную систему, но это не должно носить массовый характер. Основу должна составлять государственная система. При этом государственный бюджет на здравоохранение должен составлять не менее 60%, около 30% - средства обязательного медицинского страхования и не более 10% - платные услуги. Только тогда это будет нормально функционирующий, живой организм. Говорить о том, что платных услуг не должно быть, - значит закрывать глаза на объективную реальность. Они существуют, нужно просто упорядочить этот процесс. Мы уже лишились всей службы медицинской информации в стране. Кафедры не знают, чему учить, нет единой государственной системы научно-медицинской информации в здравоохранении. Обзоры рухнули, новости медицины рухнули, экспресс-информация рухнула, МРЖ рухнула. Это итог бездумной приватизации. Нас спрашивают: если мы приватизируем лечебные учреждения, разве они не будут заниматься тем же самым? Не будут. Потому что другие виды деятельности будут гораздо выгоднее. Основа приватизации - это получение прибыли. И если кому-то выгодно, то он откроет там казино, а не больницу. И такого рода примеры известны.