Заболевания почек и беременность

 

18.2. Мочевая  инфекция у беременных

 

Мочевая инфекция — общее  понятие, отражающее внедрение микроорганизмов  в ранее стерильную мочевую систему. Относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний и почти на протяжении всей жизни встречается преимущественно у женщин, что обусловлено: 1) анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (короткая уретра, близость прямой кишки и половых путей, которые в высокой степени колонизированы различными микроорганизмами); 2) особенностями гормонального фона, меняющегося как в период беременности (дилатация мочевых путей, гипотония чашечно-лоханочной системы), так и в период менопаузы (атрофия слизистой оболочки влагалища, уменьшение образования слизи, ослабление местного иммунитета, нарушение микроциркуляции); 3) гинекологическими заболеваниями.

Распространенность инфекций мочевыводящих путей у женщин в возрасте 16—35 лет составляет примерно 20 %, в возрасте 36—65 лет — 35 %. У женщин до 40 % развиваются инфекции мочевыводящих путей по крайней мере 1 раз в течение жизни и значительное число из них имеет рецидивирующее течение.

По  локализации инфекции мочевыводящих путей подразделяют на инфекции верхних отделов (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки, апостематозный пиелонефрит) и инфекции нижних отделов мочевых путей (цистит, уретрит). Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию.

По  характеру течения различают неосложненные и осложненные инфекции. Неосложненные инфекции возникают в отсутствие структурных изменений почек, обструкции мочевыводящих путей, а также в отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета и др.). Риск инфекций увеличивается в 3— 5 раз при использовании диафрагм, оральных контрацептивов.

В большинстве случаев  у женщин наблюдается восходящая инфекция, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и далее через мочеточники в почки.

 

Мочевая инфекция во время беременности, может проявляться бессимптомной бактериурией, острым циститом и/или острым пиелонефритом (обострением хронического пиелонефрита).

 

18.2.1. Бессимптомная бактериурия

 

Под бессимптомной бактериурией понимают бактериурию, количественно соответствующую истинной (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической симптоматики инфекции.

Частота бессимптомной бактериурии  в популяции женщин в возрасте от 15 до 34 лет составляет около 3 %, а распространенность среди беременных женщин варьирует от 2 до 9 % и более (в среднем около 6 %) в зависимости от их социально-экономического положения. У большинства пациенток бактериурия отражает колонизацию периуретральной области, имевшуюся до беременности, и рассматривается как фактор риска острого гестационного пиелонефрита у 30—40 % женщин с нелеченной до беременности бактериурией. Бессимптомная бактериурия, несмотря на отсутствие клинических проявлений, может приводить к преждевременным родам, анемизации беременной, преэклампсии, гипотрофии новорожденного и внутриутробной смерти плода [Davison J. М., 1998]. По данным метаанализа 17 когортных исследований, риск рождения детей с низкой массой тела и преждевременных родов у беременных женщин с нелеченой бессимптомной бактериурией в 1,5 и 2 раза выше, чем у женщин без нее [Romero R., 1989]. Бессимптомная бактериурия наиболее значима в развитии инфекций мочевыводящих путей между 9—17-й неделей беременности.

Персистированию бактериурии способствуют как особенности организма «хозяина» (дефекты местных защитных механизмов — недостаточная выработка нейтрализующих антител) и глюкозурия, ускоряющая бактериальный рост, так и особенности микроорганизма, обладающего определенным набором факторов вирулентности (адгезины, гемолизин, К-антиген и др.). Основным возбудителем бессимптомной бактериурии (как и других видов инфекций мочевыводящих путей) является Е. coli. При отсутствии предрасполагающих факторов к развитию инфекции — структурных изменений мочевыводящих путей, нефролитиаза, нефроптоза и др., бессимптомная бактериурия не имеет существенного клинического значения и не требует лечения, однако у беременных женщин исследования, проведенные в последние годы, убедительно показали необходимость ее лечения.

Диагностика. Бактериурия диагностируется при наличии роста (> 10⁵ КОЕ/мл) одного и того же микроорганизма в двух посевах средней порции мочи, собранной с соблюдением правил асептики, взятой с интервалом 3—7 дней (минимум 24 ч).

Причиной бактериурии может  быть загрязнение проб мочи, которое  следует подозревать, если высеваются различные возбудители или неуропатогенные микроорганизмы. Бессимптомная бактериурия может быть признаком своевременно недиагностируемого до беременности бактериального вагиноза, встречаемого примерно у 20 % беременных женщин.

Лечение. Бессимптомная бактериурия у беременных женщин является показанием к назначению антибактериальных препаратов с 9—10 нед беременности. При выборе антимикробного препарата следует учитывать его безопасность для плода.

Препараты выбора:

• амоксициллин внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в течение 3—5 дней;

• цефалексин внутрь по 500 мг 4 раза в  сутки в течение 3—5 дней;

• цефуроксим внутрь по 250—500 мг 2 раза в сутки в течение 3—5 дней.

Альтернативные  препараты:

• фурадонин (нитрофурантоин) внутрь по 100 мг 3 раза в сутки в течение 3—5 дней;

Препараты резерва:

• амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней;

• пенициллины, нитрофураны  рекомендовано принимать с растительными уроантисептиками, закисляющими мочу (клюквенный или брусничный морс).

Профилактическая антибактериальная  терапия снижает вероятность  возникновения острого пиелонефрита у 70—80 % беременных.

 

18.2.2. Острый  цистит.

 

Острый цистит (воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря) является наиболее распространенным вариантом инфекции мочевыводящих путей у женщин. Частота острого цистита у женщин составляет 0,5—0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год. Распространенность острого цистита в России, по расчетным данным, составляет 26—36 млн. случаев в год. Среди беременных острый цистит развивается у 1—3 % женщин, чаще в I триместре, когда матка еще находится в малом тазе и оказывает давление на мочевой пузырь.

Клиника и диагностика. Клинически цистит проявляется учащенным и болезненным мочеиспусканием, болями или дискомфортом в области мочевого пузыря, императивными позывами, терминальной гематурией. Возможны общие симптомы — недомогание, слабость, субфебрилитет. Для диагностики имеет значение выявление лейкоцитурии (пиурии), гематурии, бактериурии. Посева мочи, как правило, не требуется, так как основным возбудителем является Е. coli, хорошо поддающаяся коротким курсам антимикробной терапии. Необходимо помнить, что частые позывы к мочеиспусканию, дискомфорт в надлобковой области, «слабый мочевой пузырь», никтурия могут быть обусловлены самой беременностью и не являются показаниями к проведению лечения. Антибактериальные препараты следует назначать лишь при обнаружении бактериурии, гематурии и/или лейкоцитурии.

Лечение. Назначают антибактериальную терапию.

Препараты выбора:

• амоксициллин внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в течение 5—7 дней;

• цефалексин внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в течение 5—7 дней;

• цефуроксим внутрь по 250—500 мг 2 раза в сутки в течение 5—7 дней;

• фосфомицин внутрь по 3 г однократно.

Альтернативные  препараты:

• амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг

3 раза в сутки в  течение 5—7 дней;

• фурадонин (нитрофурантоин) внутрь по 100 мг

4 раза в сутки в  течение 5—7 дней.

После завершения антимикробной  терапии целесообразно использование растительных уроантисептиков с целью закрепления достигнутого эффекта (фитолизин, канефрон, брусничный лист и др.)

 

18.2.3. Острый  пиелонефрит беременных (или обострение  хронического пиелонефрита)

 

Пиелонефрит представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и нередко с вовлечением паренхимы.

Пиелонефрит занимает первое место в структуре экстрагенитальной  патологии у беременных и родильниц, его частота достигает 10 % и выше; наиболее часто (около 80 %) его атаки развиваются во II триместре (22—28 нед) беременности. После родов опасность развития пиелонефрита остается высокой еще в течение 2—3 нед (обычно на 4, 6, 12-й день послеродового периода) пока сохраняется дилатация верхних мочевых путей

и риск возникновения  послеродовых заболеваний (эндометрит, метрофлебит и др.). Послеродовый пиелонефрит является, как правило, обострением хронического процесса, существовавшего до беременности, или продолжением заболевания, начавшегося во время беременности. Около 10 % женщин, перенесших острый пиелонефрит беременных, в последующем страдают хроническим пиелонефритом; в свою очередь у 20—30 % женщин, перенесших в прошлом острый пиелонефрит, возможно обострение процесса во время беременности, особенно в поздние сроки.

Гестационный пиелонефрит  может оказывать неблагоприятное  воздействие на течение беременности и состояние плода. При исследованиях последних лет установлено, что гестационный пиелонефрит ассоциирован с высокой частотой гестозов, характеризующихся ранним началом и тяжелым течением, самопроизвольным прерыванием беременности в различные сроки и преждевременными родами, которые отмечаются у 15— 20 % беременных с этой патологией. Частым следствием гестационного пиелонефрита являются гипотрофия и ЗВУР плода, выявляемые у 12—15 % новорожденных. Кроме того, у 35— 42 % женщин, перенесших гестационный пиелонефрит, развивается железодефицитная анемия.

К факторам риска, способствующим развитию острого пиелонефрита беременных, относят бессимптомную бактериурию, пороки развития почек и мочевых путей (6—18 %), камни почек и мочеточников (около 6 %), пузырно-мочеточниковый рефлюкс при цистите, воспалительные заболевания женских половых органов, сексуальную активность, метаболические нарушения, нейрогенный мочевой пузырь. Риск мочевой инфекции увеличивают хронические заболевания почек, имеющиеся у женщин: ХГН, поликистоз почек, губчатая почка, интерстициальный нефрит, другие болезни почек. Развитию гестационного пиелонефрита способствуют и нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (расширение внутриполостной системы почки). Таким образом, группу факторов повышенного риска для возникновения гестационного пиелонефрита составляют:

• перенесенные ранее урологические заболевания у беременных;

• латентно протекающие  заболевания почек;

• бактериурия;

• наличие интеркуррентных  воспалительных заболеваний;

• местные факторы, нарушающие уродинамику (крупный плод, узкий  таз, многоводие, многоплодие).

Этиология и патогенез. Наиболее значимыми возбудителями гестационного пиелонефрита являются представители семейства Enterobacteriaceae (грамотрицательные палочки), из которых на долю Е. coli приходится 75—85 %, клебсиеллы и протея — 10—20 %, синегнойной палочки — 7 %, сравнительно реже встречаются грамположительные кокки — около 5 % (стрептококки группы В, энтерококки, стафилококки). A. Hart и соавт. (1996), исследуя по О-антигену Е. coli как причину гестационного пиелонефрита от 57 беременных, выявили, что в I триместре преобладают 01, 03, 06, 015 и 075 серотипы, в III триместре — 075 серотип. Именно эти штаммы чаще других высевают при заболеваниях мочевого тракта. Найдена также связь между наличием обогащенных К-рецепторами штаммов Е. coli и вовлечением в инфекционный процесс почечной паренхимы у беременных. В последние годы возросла роль госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий, отличающихся высокой вирулентностью и множественной резистентностью к антимикробным препаратам, как возбудителей тяжелых форм пиелонефрита. Определенную роль могут играть хламидии, микоплазмы и уреаплазма.

Патогенетической основой  развития инфекции является нарушение  кровообращения в почке, главным  образом венозного оттока, обусловленного расстройствами уродинамики.

Повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления вследствие нарушенного пассажа мочи ведет к сдавлению тонкостенных вен почечного синуса, разрыву форникальных зон чашек с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки.

Клиника. Клинически острый пиелонефрит беременных обычно начинается с острого цистита (учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, терминальная гематурия), спустя 2—5 дней (особенно без лечения) присоединяются лихорадка с ознобами и потами, боли в поясничной области, явления интоксикации (головная боль, иногда рвота, тошнота), лейкоцитурия (пиурия), бактериурия, хлопья, мутная моча. Протеинурия, как правило, незначительная, возможны гематурия (макрогематурия при почечной колике, сосочковом некрозе), цилиндрурия; в крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в формуле (возможны лейкемоидные реакции), в тяжелых случаях — умеренное снижение уровня гемоглобина, диспротеинемия. Олигурия и высокая относительная плотность мочи находятся в зависимости от теряемых объемов жидкости за счет лихорадки и катаболизма. При тяжелом течении гестационного пиелонефрита могут отмечаться признаки нарушения функции почек, проявляющиеся снижением скорости клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина сыворотки крови. В 3—5 % случаев острого пиелонефрита возможно развитие ОПН, вклад в которую вносят тяжелый воспалительный процесс в почке и вызванные им гиперкатаболизм, падение артериального давления, а также локальное внутрисосудистое нарушение гемодинамики. Последнее, как полагают, обусловлено высокой чувствительностью стенки сосудов при беременности к вазоактивному эффекту бактериальных эндотоксинов или цитокинов [Petersson С. et al., 1994].

Диагностика. Для установления диагноза гестационного пиелонефрита имеют значение местные симптомы (боль и напряжение мышц в поясничной области, положительный симптом поколачивания), исследования осадка мочи количественными методами, бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое сканирование почек. УЗИ позволяет выявить конкременты, крупные гнойники, дилатацию чашечно-лоханочной системы. Во II и III триместрах беременности возможно использование МРТ, обладающей высокой диагностической точностью, позволяющей получить изображения в любой плоскости, визуализацию всех структур почки и являющейся безопасной для матери и плода. Рентгенологические методы исследования (обзорная и экскреторная урография), радионуклидная ренография используются только в послеродовом периоде. Применение обзорной урографии допустимо после 2-го месяца беременности при показаниях к оперативному вмешательству.