Язвенная болезнь

Течение обычно длительное с обострениями в весенне-осенний  период и под воздействием неблагоприятных  факторов (стрессовые ситуации, пищевые погрешности, прием крепких алкогольных напитков и пр.).

Прогноз относительно благоприятный, за исключением тех случаев, когда  возникают осложнения. Трудоспособность сохранена, однако не показаны все виды работ, связанные с нерегулярным питанием, большими эмоциональными и физическими перегрузками.

                              Осложнения

 Кровотечение, перфорация, пенетрация, деформации и стенозы, перерождение язвы в рак, вегетативно-сосудистая дистония, спастическая дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит, жировой гепатоз, реактивный панкреатит.

Кровотечение. Его источник - хроническая дуоденальная или медиогастральная язва: острые язвы либо эрозии желудка; сочетание той и другой причин. Клиника - кровавая рвота, черный дегтеобразный стул, коллапс. Рвотные массы типа "кофейной гущи". Слабость, головокружение, иногда эйфория, мелькание "мушек" перед глазами, затуманивание зрения, бледность, холодный липкий пот, тахикардия, гипотония. В первые часы периферическая кровь не меняется. Снижение гематокрита. Ретикулоцитоз. Со 2-х сут - снижение гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, увеличение СОЭ. Для уточнения источника кровотечения используются рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки, фиброгастродуоденоскопия в условиях искусственной гипотермии желудка.

Кровотечение - наиболее частое осложнение ЯБ. Скрытое кровотечение, как правило, сопровождает почти  каждый рецидив болезни, но не имеет  практического значения и обычно не фиксируется. Явные кровотечения наблюдаются у 10-15% больных ЯБ.

Диагностика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного  тракта должна быть направлена на подтверждение  самого факта геморрагии, установление его источника и оценку степени  кровопотерь.

Желудочно-кишечное кровотечение клинически проявляется кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами острой кровопотери.

Кровавая рвота  чаще наблюдается при язве желудка. Желудочное содержимое обычно имеет  вид кофейной гущи, что обусловлено  превращением гемоглобина крови  под воздействием НСl в гематин, имеющий черный цвет. При обильном кровотечении НСl не успевает реагировать с гемоглобином, и рвота в этих случаях бывает алой кровью.

Черная окраска  кала наблюдается после потери более 200 мл крови. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает деготь.

Клинические проявления острой кровопотери зависят от скорости и объема кровотечения. Кровотечение, не превышающее 500 мл, обычно не вызывает ярких симптомов, если нет существенных нарушений компенсаторных возможностей организма. Легкое снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) быстро компенсируется путем включения в кровоток депонированной крови. При массивных кровопотерях, когда на протяжении короткого времени, измеряемого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови или 25% ОЦК, развивается коллапс, а при дальнейшем увеличении кровопотери гиповолемический шок. При обильной кровопотере весьма часто возникает почечная и печеночная недостаточность. Первым грозным симптомом почечной недостаточности является снижение диуреза до 20 мл/ч.

По тяжести  кровотечения разделяют на 4 степени: легкую, средней тяжести, тяжелую  и крайне тяжелую. Для определения  степени кровопотери в настоящее  время принято в основном ориентироваться  на ОЦК. При легкой степени кровопотери  дефицит ОЦК не превышает 20%, состояние больного остается удовлетворительным. Могут беспокоить слабость, головокружение, определяется умеренная тахикардия, гемоглобин выше 100 г/л, гематокрит более 0,30. При кровопотере средней степени дефицит ОЦК колеблется в пределах 20-30% и появляются отчетливые клинические признаки кровотечения. Состояние больного средней тяжести, отмечается общая слабость, пульс до 100 в минуту, умеренная гипотония, уровень гемоглобина снижается до 70 г/л, гематокрит 0,25-0,30. Кровопотеря тяжелой степени характеризуется дефицитом ОЦК от 30 до 40%. Состояние больного тяжелое, пульс 100-150 в минуту; систолическое АД падает до 60 мм рт. ст., гемоглобин - до 50 г/л, гематокрит менее 0,25. При крайне тяжелой степени кровопотери дефицит ОЦК снижается свыше 40%. Состояние больного крайне тяжелое, сознание часто отсутствует, АД и пульс не определяются, гемоглобин ниже 50 г/л.

Одним из важных достижений современной медицины стало  применение эндоскопического исследования для установления источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическое исследование позволяет диагностировать источник кровотечения в 92-98% случаев и, что не менее важно, определить, остановилось кровотечение или продолжается.

Прободение. Клинически выделяются три стадии. Стадия шока: нестерпимая "кинжальная" боль в эпигастрии. Больной лежит на спине или на правом боку, поджав ноги, стонет. Кожа бледная, влажная, покрыта холодным липким потом. Живот втянут, в акте дыхания не участвует, напряжен. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перкуторно определяется исчезновение печеночной тупости. Брадикардия, гипотония. Лихорадки нет. Продолжительность стадии шока 6-10 ч. В стадии клинической ремиссии интенсивность боли уменьшается, появляется жажда. Исчезает "пепельная" бледность, кожа сухая. Температура тела повышается до малых фебрильных цифр. Тахикардия, гипотония. Язык сух. Живот умеренно вздут, напряжен. Симптомы раздражения брюшины положительные. Печеночная тупость перкуторно не определяется. Стадия перитонита развивается обычно к 16-24 ч от начала болезни. Вновь появляются нестерпимые боли в животе. Присоединяются тошнота, икота, рвота. Сохраняется лихорадка. Тахикардия, гипотония. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот вздут. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Аускультативно перистальтические шумы резко ослаблены или отсутствуют.

Перфорация является тяжелым осложнением ЯБ, требующим неотложного оперативного вмешательства. Это осложнение встречается у мужчин в 10-20 раз чаще, чем у женщин. До 80% всех перфораций приходится на язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Классическими симптомами перфорации являются острая "кинжальная" боль в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной  стенки, признаки пневмоперитонеума, а затем - перитонита с быстрым ухудшением состояния больного. В 75-80% случаев при прободной язве рентгенологически удается определить свободный газ в брюшной полости.

При снижении реактивности организма у ослабленных больных  и больных старческого возраста заболевание может протекать без выраженного болевого синдрома. Несмотря на прободение в свободную брюшную полость, напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации и симптом Щеткина - Блюмберга в этих случаях бывают слабо выраженными или практически отсутствуют.

Атипичная клиническая  картина наблюдается и при  прикрытой перфорации язвы. Особенность  течения прикрытой перфорации заключается  в том, что после возникновения  характерных признаков перфорации резчайшая боль и напряжение мышц передней брюшной стенки постепенно уменьшаются. В дальнейшем в зоне прикрытой перфорации формируются обширные спайки и возможно образование абсцессов.

Пенетрация язвы чаще происходит в поджелудочную железу, печень, сальник, печеночно-дуоденальную связку. Клиника: интенсивные боли в животе, лишенные "язвенного ритма", не купирующиеся антацидами; повторная рвота, не снимающая боли и не облегчающая состояния больного. Живот умеренно напряжен в эпигастрии, болезнен при пальпации. При пенетрации в поджелудочную железу выявляются опоясывающие боли, боли в левом подреберье, тошнота, рвота, понос со стеатореей, снижение массы тела, гиперамилаземия, гиперамилазурия. Если язва пенетрирует в свободную брюшную полость, ее дно фиксируется к сальнику или печеночно-дуоденальной связке. Возникает перипроцесс с болями, лихорадкой, иногда пальпируемым инфильтратом.

Под пенетрацией  понимается распространение язвы за пределы стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и  органы. Точных сведений о частоте пенетрации нет, поскольку это осложнение обычно остается нераспознанным.

На возможность  пенетрации язвы прежде всего указывает  изменившаяся клиническая симптоматика. Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения  язвы и того, какой орган вовлечен в процесс.

Если язва достигает  серозной оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, но не контактирует с другими  органами, отмечается усиление болевого синдрома и его стойкость к  проводимому лечению. Болевые ощущения обычно не теряют связи с приемом пищи. При поверхностной пальпации живота нередко определяются местное напряжение мышц передней брюшной стенки и локальная болезненность.

При пенетрации язвы в окружающие ткани и смежные  органы боль утрачивает суточный ритм и связь с приемом пищи, не купируется приемом антацидов. Язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка чаще пенетрирует в поджелудочную железу, боль при этом иррадиирует в спину, иногда становится опоясывающей. Язва малой кривизны тела желудка обычно пенетрирует в малый сальник, обусловливая распространение болевых ощущений в правое подреберье. Язва субкардиального и кардиального отделов желудка, проникая к диафрагме, приводит к иррадиации боли вверх и влево, нередко имитируя ИБС. При пенетрации язвы в брыжейку тонкой кишки (постбульбарная язва) возникает боль в области пупка.

В области патологического  очага обычно определяется выраженная пальпаторная болезненность и удается  прощупать воспалительный инфильтрат. Могут также наблюдаться общие признаки воспаления: субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Прямых эндоскопических  признаков, указывающих на пенетрацию язвы, нет. Предположить возможность  этого осложнения можно при обнаружении  глубокой язвы с обрывистыми подрытыми краями и выраженным воспалительным валом. Более информативен в этих случаях рентгенологический метод. Характерными признаками пенетрирующей язвы являются дополнительная тень взвеси сульфата бария рядом с силуэтом органа, трехслойность в язвенной "нише" (бариевая взвесь, жидкость, воздух), пальпаторная неподвижность дополнительного образования, наличие перешейка и длительная задержка бария.

Стеноз привратника или 12-перстной кишки. Очень часто пилородуоденальная локализация язвы в фазе обострения сопровождается преходящими нарушениями эвакуации за счет воспалительной инфильтрации и отека пилорического или бульбарного отдела, что ликвидируется адекватной противоязвенной терапией. Поэтому выделяют органический стеноз, обусловленный постязвенными рубцовыми изменениями, и функциональное сужение, возникающее в период обострения ЯБ вследствие спастических сокращений. Эндоскопическое исследование с прицельной биопсией позволяет уточнить природу стеноза, а рентгенологическое - степень его выраженности.

Органический стеноз (вследствие рубцевания язвы) характеризуется прогрессирующим течением. Период компенсации сопровождается жалобами на тошноту, изжогу, отрыжку съеденной пищей, рвоту, облегчающую состояние больного. Нижняя граница желудка, определяемая методом аускультоперкуссии, располагается ниже пупка. С помощью рентгенологического исследования в желудке натощак определяется большое количество жидкости, перистальтика его усилена, но эвакуация не нарушена. Симптомом субкомпенсированного стеноза является рвота пищей, съеденной накануне; типичны интенсивная эпигастральная боль и чувство распирания, возникающее после приема незначительного количества пищи; прогрессирует потеря массы тела. Возможно визуальное определение усиленной перистальтики желудка и (при толчкообразной пальпации) - шума плеска. Рентгенологически определяется снижение тонуса желудка, обилие жидкости натощак, замедление эвакуации (бариевая взвесь находится в желудки через сутки после ее приема). Декомпенсированный пилородуоденальный стеноз манифестирует учащением рвоты "тухлой", съеденной 2-3 дня назад пищей, истощением, азотемией, дегидратацией (снижение тургора кожи, олигурия, судороги мышц из-за резкого нарушения электролитного баланса – т.н. желудочная тетания). Рентгенологически определяется растянутый гипотоничный желудок на фоне резкого замедления эвакуации.

                            Диагностика

В диагностическом  плане больным с заболеваниями  желудка должно быть обязательно  проведен следующий объем обследования: исследование желудочной секреции рН-метрическим методом, исследование на хеликобактер пилори (дыхательный тест и морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка), эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой желудка, ультрасонография печени, желчного пузыря с функцией его поджелудочной железы, биохимический анализ крови (печеночные пробы), клинический анализ крови, элекрокардиография. При наличии сопутствующей патологии необходимо специальное дообследование.

Исследование  желудочной секреции (интрагастральная рН-метрия) отражено в соответствующем разделе.  Пилородуоденальная локализация язвенного дефекта сопровождается резким снижением рН в теле желудка (0,6-1,5) с нарушением ощелачивания среды в антральном отделе (рН=0,9-2,5). Документация истинной ахлоргидрии (повторная рН-метрия после введения стимулятора секреторной функции слизистой желудка) требует поиска иного заболевания.

При исследовании желудочной секреции обычна нормо- или  гипо-хлоргидрия, гиперхлоргидрию отмечают редко. Анализ желудочного сока помогает дифференцировать доброкачественные и злокачественные язвы. Редкость находок доброкачественных язв на фоне ахлоргидрии требует проведения в подобных случаях цитологического исследования биоптатов. Язвы желудка при ахлоргидрии почти всегда злокачественные; тем не менее большинство злокачественных язв желудка обнаруживают при нормоацидных состояниях.

"Золотым  стандартом" диагностики ЯБ является  эндоскопический метод с последующим  цитологическим и гистологическим  исследованиями материала прицельной  биопсии. 

В настоящее время общепризнано, что эндоскопический метод является самым надежным в диагностике ЯБ. К преимуществам метода относятся:

1) подтверждение  заболевания; 

2) установление  доброкачественного или злокачественного  характера изъязвления; 

3) визуальный  и морфологический контроль за темпами заживления язвы;

4) выявление  сопутствующих поражений слизистой  оболочки верхних отделов пищеварительного  тракта.

Клинический анализ крови при неосложненных формах ЯБ малоинформативен и имеет значение, в основном, в контексте наблюдения за больным с язвенным кровотечением.

Рентгеноскопия  верхних отделов ЖКТ позволяет  обнаружить язву желудка примерно в 70% случаев. Диагностическую точность повышает метод двойного контрастирования. Язвы желудка, в отличие от язв  двенадцатиперстной кишки, могут быть злокачественными. Рентгенологические критерии доброкачественных язв желудка: Кратер язвы (ниша) в виде углубления на контуре стенки желудка или стойкого контрастного пятна. Складки желудка конвергируют к основанию язвы. Основание язвы окружает широкий валик отёчности (линия Хёмптона). Кратер язвы гладкий, округлый или овальный. Стенка желудка в области язвы смещаема и нормально растяжима.