Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Нитроимидазолы хорошо всасываются при приеме внутрь. Метаболизируются в печени, экскретируются через почки и через кишечник.

Применяются в составе многих схем эрадикации, хотя серьезной проблемой, как выяснилось в последнее время, является резистентность микроорганизмов к нитроимидазолам, которая в развитых странах встречается у 30%, а в развивающихся – почти у 70-80% больных. Развитие резистентности обусловлено широким и часто бесконтрольным применением нитроимидазолов для лечения кишечных и урогенитальных инфекций. Тем не менее, нитроимидазолы сохраняют свое место в схемах антигеликобактерной терапии. Отчасти это связано с тем, что, обладая высокой активностью против анаэробной флоры, они при назначении в сочетании с другим антибиотиком, снижают риск развития псевдомембранозного колита.

Метронидазол (трихопол, флагил, эфлоран) назначается по 0,25 г 4 раза в день или по 0,5 г 2 раза в день. Выпускается в таблетках по 0,25 г.

Тинидазол (фазижин), имеющий более длительный период полувыведения, применяется по 0,5 г 2 раза в день. Выпускается в таблетках по 0,5 г.

Препараты висмута

Препараты висмута широко использовались при лечении язвенной болезни еще в прошлом веке. Упор тогда делался на вяжущие и антисептические свойства висмута. После выявления роли H.pylori было показано, что препараты висмута обладают выраженным антигеликобактерным действием, которое по характеру является бактерицидным. Осаждаясь на поверхности клеток бактерий, частицы висмута проникают затем в их цитоплазму, приводя к структурным повреждениям и гибели микроорганизмов.

В настоящее время препараты висмута применяются при лечении язвенной болезни в виде короткого курса в составе различных схем эрадикации геликобактера.

При применении препаратов висмута могут отмечаться диспепсические расстройства (тошнота, диарея), аллергические реакции (кожная сыпь). Необходимо помнить о появлении темной окраски стула, обусловленной образованием сульфида висмута. При приеме обычных доз препаратов висмута его уровень в крови повышается крайне незначительно. Симптомы передозировки и интоксикации могут наблюдаться только у пациентов с ХПН при длительном (в течение нескольких месяцев) приеме высоких доз.

Висмута субцитрат (де-нол, вентрисол, трибимол) – коллоидный трикалия дицитрат висмута, который в кислой среде желудка образует на поверхности язв защитную пленку, препятствующую действию соляной кислоты и пепсина. Усиливает образование слизи, стимулирует секрецию бикарбонатов и синтез простагландинов в стенке желудка.

Прежде висмута субцитрат назначался 4-недельными курсами в качестве самостоятельного противоязвенного препарата. В настоящее время он применяется в качестве компонента классической тройной эрадикационной схемы и резервной схемы квадротерапии. Назначается по 120 мг 4 раза в день. Выпускается в таблетках по 120 мг.

Бисмофальк – комбинированный препарат. Выпускается в таблетках, каждая из которых содержит 50 мг висмута галлата основного и 100 мг висмута нитрата основного. Назначается по 2 таблетки 3 раза в день до еды.

Ранитидин-висмут цитрат (пилорид) сочетает в себе антисекреторные свойства Н2-блокаторов и бактерицидное действие висмута. Подавляет базальную и стимулированную выработку соляной кислоты и обладает антигеликобактерным действием. Одной из целей создания препарата явилось уменьшение общего числа таблеток, которые больные язвенной болезнью вынуждены принимать ежедневно при проведении курса эрадикационной терапии. Ранитидин-висмут цитрат назначается в комбинации с антибиотиком (амоксициллином или кларитромицином) по 400 мг 2 раза в день в течение 2 недель, после чего лечение продолжается только ранитидин-висмут цитратом в течение еще 2 недель до полного заживления язвенного дефекта. Выпускается в таблетках по 400 мг

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА II.

2.1. СОВРЕМЕННЫЙ РЫНОК  ПРОТИВОЯЗВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ.

В настоящее время проблема язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки привлекает к себе внимание ученых многих стран мира и по праву считается заболеванием ХХI века. Патогенез язвенной болезни и других болезней желудка и кишечника ведет к развитию деструктивных процессов, имеющих тенденцию к прогрессивному развитию от эрозий до глубоких язв. Поэтому большое внимание уделяется лечению заболеваний пищеварительного тракта, и потребности фармакологического рынка в этих препаратах постоянно растут, что связано с объективными причинами:

• увеличение общего числа больных с нарушениями функций пищеварения;
• разнообразные нарушения питания;
• растущая заболеваемость аллергическими болезнями, среди которых широко распространены пищевая аллергия, аллергия на ЛС различных фармакологических групп.

Подтверждением этому является и то, что самым крупным сегментом мирового фармацевтического рынка в 2005 г. стал сегмент противоязвенных средств (26,7 млрд долл. США).

На сегодняшний день в аптечной сети представлено большое количество лекарственных препаратов для лечения этих заболеваний. Основными средствами являются традиционные антацидные препараты неорганического происхождения и антисекреторные средства. Действие современных лекарственных препаратов направлено в основном на снижение кислотности желудочного сока. Антисекреторные препараты уменьшают кислотность путем торможения синтеза соляной кислоты. К их числу относятся представители трех важных групп: ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и М-холиноблокаторы (неселективные препараты — атропин, платифиллин и др., селективные в отношении желудка — М1-холиноблокатор пирензепин).

В настоящее время ассортимент противоязвенных препаратов, зарегистрированных в России, представлен торговыми марками двух основных групп: антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы. К первым относятся торговые марки ранитидина и фамотидина, ко вторым — омепразола, пантопразола, ланзопразола, рабепразола и эзомепразола. 10 мг).

Следует отметить, что на фармацевтическом рынке России в настоящее время основной ассортимент формируется за счет препаратов иностранного производства: на их долю приходится около 80 %, Отечественные препараты занимают на рынке соответственно 20 % ассортимента, который насчитывает около 210 торговых наименований. Анализируя ассортимент зарегистрированных противоязвенных средств по подгруппам, можно отметить, что среди препаратов отечественных производителей большую часть составляют блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (16 % от общего количества). Препараты зарубежных производителей почти в равной степени представлены как блокаторами, так и ингибиторами протонного насоса.

Если проследить тенденцию регистрации препаратов за последние два года (рис. 1), то можно отметить динамику увеличения количества регистрируемых препаратов зарубежного производства во всех группах противоязвенных средств. Отечественные производители продлевают регистрацию «старых препаратов», не расширяя свой ассортимент новыми.

Распределение стран-производителей по количеству зарегистрированных препаратов из каждой группы показывает преобладание средств-ингибиторов протонной помпы у ведущих стран-производителей (рис. 3).                 В России зарегистрированы препараты на основе ранитидина, фамотидина, омепразола, пантопразола, ланзопразола и рабепразола. Как уже было замечено выше, среди отечественных препаратов наиболее насыщенным является сегмент блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов — 33 наименования. Ингибиторы протонного насоса производятся в количестве около 25, причем основную часть представляют омепразолы.

Установлено, что интервал разброса на импортные препараты больше, по сравнению с отечественными лекарственными средствами. Они представлены во всех подгруппах и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, и ингибиторов протонного насоса. Однако препараты этих групп имеют существенные различия.

В последнее время все чаще для лечения и профилактики ГЭРБ как одной из начальных стадий язвенной болезни используют блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Рецепторы гистамина отвечают за секрецию хлористоводородной кислоты в желудке. Н2-блокаторы подавляют выработку соляной кислоты путем конкурентного блокирования Н2-гистаминовых рецепторов в слизистой оболочке желудка. Антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов имеют 4 различных препарата. Из представителей этого класса побочные реакции характерны в большей степени для циметидина. Н2-блокаторы последующих поколений (ранитидин, фамотидин, низатидин) значительно лучше переносятся. Однако при резкой отмене возможно развитие «синдрома рикошета», сопровождающегося вторичной гиперсекрецией соляной кислоты. Н2-блокаторы имеют длительный (до 12 часов) кислотоснижающий эффект за счет угнетения гистаминового пути стимуляции париетальной клетки желудка. Наиболее активен и имеет большую длительность действия (до 24 часов) фамотидин. Ранитидин действует до 6–8 часов. Эти препараты имеют различия в фармакокинетике: ранитидин в некоторой степени проникает через гематоэнцефалический барьер, а метаболизируется в печени, тогда как фамотидин практически не проникает в головной мозг и почти не подвергается биотрансформации. Однако их клинический эффект в купировании изжоги (одного из проявлений кислотозависимых заболеваний) отсрочен. Препараты данной группы неэффективны при длительном применении из-за развития тахифилаксии.

Наиболее эффективными препаратами в ведении больных признаны ингибиторы протонной помпы. Они обеспечивают длительное и стойкое снижение внутрижелудочного рН, так как благодаря молекулярному механизму действия являются наиболее эффективными антисекреторными препаратами. По антисекреторной активности значительно (в 2–10 раз) превосходят другие Н2-блокаторы. Эффект достигается за счет прямого воздействия на заключительный этап синтеза соляной кислоты в париетальных клетках слизистой оболочки желудка. Профиль безопасности при коротких (до 3 месяцев) курсах терапии является благоприятным, а большинство побочных реакций — легкими. Не влияют на работу нижних отделов пищевода опорожнение желудка и выработка желудочного сока. По некоторым данным ланзопразол в течение первых двух недель лечения оказался более эффективным в понижении секреции соляной кислоты слизистой оболочкой желудка и способствовал устранению симптомов заболевания в кратчайшие сроки. Для пантопразола и рабепразола практически неизвестны взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Как видно из характеристики двух основных групп противоязвенных препаратов, наиболее эффективными и безопасными являются ингибиторы протонного насоса. Но данная группа препаратов невелика на украинском рынке, особенно среди отечественных производителей. Препарат Нексиум фирмы Astra Zeneca (Швеция) — единственный представитель эзомепразолов на рынке. Отечественные производители, в свою очередь, не выпускают эзомепразол. Ланзопразол, рабепразол и пантопразол представлены в малых количествах (2, 2 и 3 торговых наименования соответственно), хотя являются более эффективными по сравнению с омепразолом (20 наименований). Доказательством этого являются многочисленные исследования и наблюдения практических врачей.

Анализ ассортимента противоязвенных препаратов на рынке позволяет провести сегментирование и определить рыночную нишу, которая может быть заполнена за счет продукции отечественных производителей. При анализе была более детально рассмотрена группа ингибиторов протонного насоса, так как она менее насыщена отечественными препаратами. Следует отметить, что отечественные производители занимают наиболее насыщенные сегменты рынка в каждой из подгрупп ингибиторов протонного насоса. Например, среди представителей пантопразола относительно небольшое количество препаратов с дозировкой таблеток по 20 мг и количеством их в упаковке 14 и 28. Ланзопразол в капсулах по 15 мг № 28 представлен только одной торговой маркой — Лансопрол, «Нобел Илач» (Турция). Среди раберазолов является малоосвоенной форма таблеток по 10 мг № 14 (только две торговые марки).

Еще одним подтверждением перспективности группы ИПП является то, что в 2003 г. объем продаж ИПП в США составил 13,5 млрд долл., в результате чего этот класс препаратов занял второе место на рынке после препаратов, снижающих уровень холестерина. Препарат Нексиум, Astra Zeneca (эзомепразол), занимает 3-е место среди лидеров рынка США.

Также был проведен анализ врачебных назначений противоязвенных препаратов в некоторых стационарах России.(рис.6).

Наибольшее количество назначений исследуемой группы препаратов приходится на гастроэнтерологов (62 %) и терапевтов (18 %). Это позволило определить основные целевые категории врачей для дальнейшей работы по исследованию применения противоязвенных препаратов и их продвижению на рынок.

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА III.

3.1ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ  ЭФФЕКТ. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ.

Более 70% пациентов, страдающих желудочно-кишечными заболеваниями, принимают антациды и противоязвенные средства редко и в крайнем случае (рис. 7). Среди безрецептурных препаратов наибольшую популярность имеют маалокс и альмагель,с учетом ценового фактора. Эти лекарственные средства обладают длительным обволакивающим, адсорбирующим и антацидным эффектом и равномерно распределяются по слизистой оболочке желудка.

                    

                                                            

                                                     Рис. 7. Частота приобретения антацидов и противоязвенных препаратов

 

Таблица 4.Пример оценки стоимости/эффективности режимов лекарственной терапии язвенной болезни .

Схема однонедельной   антихеликобактерной терапии	Стоимость одной   недели лечения	Эффективность   эрадикации   хеликобактериоза
Кларитромицин 250 мг 2 р./д.   + Флемоксин Солютаб 1000 г   2 р./д. + Де-Нол 240 мг   2 р./д.	1580 руб.	93%
Метронидазол или Тинидазол   500 мг 2 р./д. + Флемоксин   Солютаб 1000 г 2 р./д. +   Де-Нол 240 мг 2 р./д.	600 руб.	81%
Фуразолидон 200 мг 2 р./д. +   Флемоксин Солютаб 1000 г   2 р./д. + Де-Нол 240 мг   2 р./д.	570 руб.	86%

Таблица 5. Основные достоинства и недостатки некоторых групп противоязвенных                        препаратов.