Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Осложнения

Санкт-Петербургский фельдшерский медицинский колледж

 

 

 

 

 

 

Реферат по хирургии

Тема: «Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Осложнения»

 

 

 

 

 

  Работу выполнила студентка 224 группы

Бухарина Мария

 

 

 

\

 

 

Санкт-Петербург

 2014

 

Введение.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое, циклически протекающее заболевание, в основе которого лежит изъявление слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки, в период обострения.

Изъявление слизистой имеет пептическое происхождение, т.е. локальное разрушение, некроз ткани желудочной стенки вследствие агрессивного, пищеварительного действия желудочного сока с образованием пептической язвы.

Пептическая язва определяется как дефект слизистой оболочки, захватывающий все слои слизистой до tunica muscularis mucosae включительно и даже глубже, заживающей путем эпителиальной и фиброэластической пролиферации с развитием соединительной ткани и образованием рубца.

Язвенная болезнь является хроническим заболеванием с момента его возникновения, и характеризуется рецидивирующим (периодически возобновляющимся язвообразованием) течением.

Язвенная болезнь условно подразделяется на две клинико-патогенетические формы: с локализацией язвы в 12-перстной кишке и локализацией язвы в желудке. Каждая из форм имеет особенности в патогенезе, клинике, прогнозе и лечении. Возможно сочетание той и другой локализации язвы.

Язвенной болезнью преимущественно болеют мужчины (в 4-7 раз чаще женщин). Максимальный возраст больных с язвенной болезнью с локализацией язвы в 12-перстной кишке - 30-40 лет, с локализацией в желудке - 50-60 лет. На 1 случай язвы желудка приходится 4-5 случаев язвенной болезни в 12-перстной кишки.

За последние 15 лет число больных с впервые выявленной язвенной болезнью имеет выраженную тенденцию к росту, с расширением возрастных рамок заболевания: язвенная болезнь "помолодела" и "постарела" одновременно, т.е. увеличилось число "молодых", так и "старческих" язв, причем количество язв в возрасте от 20-60 лет так же возросло.

Этиология.

 

Вызывающие факторы:

 

1. Психоэмоциональное напряжение

2. Отрицательные длительные  эмоции

3. Лекарственные воздействия

4. Вредные привычки (алкоголь, курение)

5. Инфекции Helicobacter pillory

6. Нарушение дуоденальной  проходимости

7. Местное воздействие  механических, физических и термических раздражителей.

 

Способствующие:

 

Нарушение характера и ритма питания.

 

Предрасполагающие:

 

Наследственная предрасположенность

Увеличение массы обкладочных клеток

Дефицит ингибиторов трипсина

Расстройство моторики гастродуоденальной зоны

Группа крови 0 (I)

Положительный резус-фактор (Rh+)

Дефицит фукомукопртеидов

Нарушение выработки иммуноглобулина А.

 

Патогенез.

 

В патогенезе язвенной болезни первичное значение принадлежит расстройству механизма нейрогуморальной регуляции желудочной секреции.

На первом этапе происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре больших полушарий головного мозга.

На втором этапе присоединяются дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы.

На третьем этапе происходит нарушение функции нервной вегетативной системы.

Ведущим является преобладание тонуса нервной парасимпатической системы (ваготония), которая обуславливает следующие эффекты:

а) повышение тонуса гладкой мускулатуры желудка и усиление перистальтики

б) увеличение секреции соляной кислоты

в) подавление активности антродуоденального торможения желудочной секреции с забросом кислого желудочного содержимого в 12-перстную кишку, где оно не успевает ощелачиваться.

г) развитие воспалительных и дистрофических процессов в 12-перстной кишке.

д) снижение секреции энтерогастрина, секретина, панкреозимина (уменьшение секреции бикарбонатов панкреатического сока), нарушение торможения продукции соляной кислоты.

Отмеченные нарушения усугубляются увеличенным в два раза количеством обкладочных клеток и снижением защитных свойств слизистой (хронический гастрит типа В).

На четвертом этапе присоединяется дисфункция эндокринной системы, особенно местной, гастроинтестинальной эндокринной системы ЖКТ, приводящая к дезинтеграции функций различных отделов пищеварительной системы.

Повышается продукция гормонов и биологически активных веществ, стимулирующих продукцию кислотно-пептического фактора (кортизол, тироксин и трийодтиронин, инсулин, паратгормон, гастрин, нейропептид, гастроинтестинальный полипептид). Снижается активность местных гормонов ингибирующих желудочную секрецию (соматостатин, глюкагон, половые гормоны, кальцитонин, эндорфины, энкефалины).

В результате, при преобладании факторов агрессии развивается язва 12-перстной кишки или желудка. В последнем случае, в патогенезе большее значение имеет симпатикотония. На фоне повышенного тонуса нервной симпатической системы происходит:

понижение тонуса гладкой мускулатуры желудка, замедление эвакуации,

Развивается антральный стаз, который рефлекторно, за счет растяжения стенок пилорического отдела, вызывает увеличение продукции гастрина, и, следовательно, - соляной кислоты,

нарушается замыкательная функция привратника, приводящая к рефлюксу дуоденального содержимого, которое оказывает повреждающее действие на слизистую желудка с формированием пептической язвы.

 

Классификация язвенной болезни

 

По этиологии

 

· ассоциированные с Helicobacter pylory

· не ассоциированные с Helicobacter pylory

 

По локализации

 

· Язвы желудка:

- кардиального и субкардиального  отделов

- тела

- антрального отдела

- пилорического канала

 

· Язвы двенадцатиперстной кишки

- луковицы

- заднелуковичного отдела

 

· Сочетание язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки

 

По типу язв

· одиночные

· множественные

 

 По размеру (диаметру язв)

· малые, диаметр до 0,5 см

· средние, диаметр 0,5-1 см

· большие, диаметр 1,1-2,9 см

· гигантские, диаметр 3 см и более для язв желудка, более 2 см для язв двенадцатиперстной кишки

 

По клиническому течению:

-типичные

-атипичные:

1) с атипичным болевым  синдромом,

2) безболевые (но с другими клиническими проявлениями),

3) бессимптомные.

 

По характеру течения

Впервые выявленная язвенная болезнь (острая).

Рецидивирующее течение (хроническая):

· с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже)

· с ежегодными обострениями

· с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)

 

По стадии заболевания

-обострение

-ремиссия

-неполная  ремиссия (затухающее обострение)

 

Клинические проявления

 

Болевой синдром:

Боль в эпигастрии - наиболее важный и постоянный симптом язвенной болезни. Болевые ощущения появляются в патологически измененной слизистой. Характеристика болевого синдрома зависит от локализации язвы. Боль почти всегда связана с приемом пищи, чем позднее после приема пищи боль, тем дистальнее локализация язвы: ранее ощущения боли (непосредственно после приема пищи) - при язве желудка, поздние (через 2-3 часа) и голодные (утром, натощак) - при язве 12-перстной кишки. Для язвы 12-перстной кишки характерен сезонный ритм болевого синдрома.

Боли снимаются (облегчаются) приемом холинолитиков. Причиной возникновения болей следует считать двигательные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки. Оценка ощущения боли, ее выраженность зависит от особенностей личности и психической настроенности больного. Выявленный анамнестически болевой синдром подтверждается данными пальпации, при котором отмечается локальная болезненность в эпигастрии (положительный симптом Менделя).

· боли могут иррадиировать в правое подреберье, за грудину, в спину;

· возможна безболевая форма язвенной болезни.

Диспепсический синдром:

изжога, иногда мучительная. Изжога - связана с забросом кислого содержимого из желудка в пищевод. Она также может быть, в результате спазма патологически измененного нижнего отрезка пищевода, является эквивалентом боли,

· отрыжка кислым, воздухом;

· анорексия;

· дисфагия;

· рвота - сложнорефлекторный акт, бывает обычно содержимым желудка, реже с примесью крови (свежей или типа ''кофейной гущи''), возникает преимущественно на высоте боли, после нее наступает обычно облегчение болевого и диспептического симптомокомплексов

Синдром кишечной диспепсии:

· склонность к запорам.

Физикальный статус: локальная пальпаторная и перкуторная болезненность в эпигастральной области, однако клинические симптомы иногда отсутствуют.

Астеноневротический симптомокомплекс

У больных, страдающих язвенной болезнью, может наблюдаться угнетение настроения с повышенной возбудимостью и беспокойством.

Иногда теряется способность сосредоточиться на каком-либо занятии.

Отмечается, как правило, плохой сон.

У больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обнаруживаются признаки дистонии вегетативной нервной системы, повышенное слюноотделение - утром влажная подушка у угла рта, днем отмечаются часто глотательные движения, отмечается усиленное потоотделение, резкая влажность ладоней, выраженный красный, реже белый, дермографизм (''сосудистая игра''). Нередко при объективном исследовании отмечается тахикардия, лабильность пульса, пониженное АД.

 

Осложнения язвенной болезни

 

- кровотечение

· перфорация

· пенетрация

· перивисцерит

· обтурация выходного отдела желудка в результате отека и рубцово-язвенной деформации стенок пораженного органа

· стеноз привратника

· раковое перерождение.

 

Характерными признаками обильного кровотечения служат кровавая рвота цвета кофейной гущи (hematemeses) и дегтеобразный стул (melena):

· кровавая рвота чаще наблюдается при локализации язвы в желудке, но может быть и при дуоденальной язве

· коричневый цвет рвотных масс зависит от примеси хлоргемина.

· дегтеобразный стул обычно наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки, но он может быть и при язве любой другой локализации. Черная окраска кала зависит от примеси сернистого железа и свидетельствует о высокой локализации кровотечения.

· первыми симптомами обильной внутренней кровопотери являются внезапно наступающая слабость, жажда, головокружение, тошнота, чувство нехватки воздуха.

· при возникновении кровотечения отмечается исчезновение или уменьшение болевого синдрома.

 

Прободение язвы - одно из самых тяжелых осложнений, оно наблюдается в 5-15% случаев.

 

Различают перфорацию в свободную брюшную полость, сопровождающуюся развитием острого перитонита, прикрытую перфорацию и перфорацию в забрюшинную клетчатку и в толщу малого сальника.

 

Перивисцериты - наиболее частые осложнения язвеенной болезни. Воспалительные спайки с соседними органами являются последствием рубцевания язвы и реактивного воспаления. У части больных наличие перидуоденита или перигастрита не проявляется клинически.

 

Стеноз привратника - пилоростеноз (stenosis pylori) как осложнение язвенной болезни обычно возникает при длительно протекающих язвах, при нем наступает рубцовое сужение пилорического канала и луковицы. Пилородуоденальные стенозы развиваются постепенно и на первых этапах компенсируются усиленной работой мышцы желудка.

 

Переход язвы в рак. Диагноз язвы желудка, перерождающейся в рак, часто представляет значительные трудности. Подозрительными на малигнизацию язвы являются следующие изменения в клинической картине заболевания: боли теряют свою периодичность и становятся постоянными, может снижаться секреторная функция желудка, постоянно определяется скрытая кровь в кале, появляется гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз и нарастание количества тромбоцитов, отмечается падение массы тела и ухудшение общего состояния, лечение неэффективно. Наиболее надежным диагностическим методом в доказательстве перерождения является фиброгастроскопия с прицельной биопсией.

 

Неотложная помощь. Успокоить больного, при выраженном возбуждении — 10 мг сибазона (диазепама) ш/и (10 мг/амп.). Боли купируются препаратами, сочетающими обезболивающий и спазмолитический эффекты: до 5 мл баралгина в/м или в/в; при его отсутствии сочетание 4—6 мл 50% раствора анальгина и но-шпы или папаверина по 2—4 мл 2% раствора, или галидора 2,5% 2 мл. Можно вводить новокаин 0,25% до 15 мл в/в. При повышенной кислотности вводят п/к 1 мг атропина (1 мг/амп.) или 2 мг платифиллина (2 мг/амп.), или 200 мг циметедина (200 мг/амп.) в/м или в/в, инфузия за 2ч (75—100 мг/ч) или ранитидина 50—100 мг капельно (50 мг/амп), или низатидина 20—50 мг/мин (100—150—200 мг/амп.) — в/в до 100 мг. При упорной изжоге, забрасывании содержимого желудка в пищевод — 1—2 мл метоклопрамида в/м. Если наблюдается упорная рвота, вводят 6,5—13 мг тиэтилперазина (65 мг/амп.), или 10 мг бромоприда (10 мг/амп.), или 100 мг сульпирида (100 мг/амп.), или 50—100 мг пропазина (50 мг/амп.), или 5 мг галоперидола (5 мг/амп.) в/м (менее эффективно — 1—2 мл 5% раствора пиридоксина). Местно новокаин, или гидрокарбонат натрия на кончике ножа, или альмагель, альмаг, или сукральфат, или фосфалугель, или викалин. Если больной не госпитализируется, можно проводить монотерапию субцитратом висмута по 1—2 таблетки 3 раза в день.

При стенозе — в/в или в/м метоклопрамид, бромоприд, сульпирид. При кровотечении — покой, местно пузырь со льдом, кислород 6—8 л/мин, систолическое давление поддерживается на уровне 90—100 мм рт. ст„ в/в кристаллоды до 10—20 мл/кг. Вводят циметидин до 200 мг, или ранитидин до 100 мг, или низатидин до 300 мг в/м или в/в.  
Госпитализация: срочная на носилках при малейшем подозрении на развивающееся осложнение.