Врожденный вывих бедра

 

 

 

 

Реферат на тему:

 

«Врожденный вывих бедра»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Содержание 

 

1. Врожденный вывих бедра

 

2. Диагностика и лечение предвывиха бедра в родильном доме

 

3. Выявление врожденного вывиха бедра и его лечение в первые месяцы жизни ребенкa.

 

4. Лечение детей первых месяцев жизни при вывихе и подвывихе бедра.

 

5. Осложнения при консервативном лечении врожденного вывиха бедра.

6. Лечение дистрофических процессов в бедренной кости.

7. Оперативное устранение остаточного подвывиха бедра.

8. Оперативное устранение остаточного подвывиха бедра.

9. Послеоперационные осложнения

 

10. Список литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Врожденный вывих  бедра — одно из наиболее тяжелых ортопедических заболеваний у детей. Несмотря на то, что изучению этой проблемы посвящено много исследований, она остается актуальной для всех возрастных групп больных.

Раннее лечение врожденного  вывиха бедра ставят в основу профилактики инвалидности при этом заболевании, так как полного выздоровления  можно добиться только при лечении  детей с первых дней жизни.

Ортопеды уже не удовлетворяются  только тем, чтобы головку бедренной  кости вправить в вертлужную впадину. Идеалом лечения считают полное восстановление формы и функции  тазобедренного сустава. Основным в  лечении должен быть принцип постепенного вправления вывиха, с восстановлением  правильного соотношения вертлужной впадины и головки, с максимальным щаженном сосудов и нервов, зон роста и вертлужной губы(лимбуса). Большая роль при этом должна отводиться сохранению функции сустава после вправления вывиха.

В качестве этиологического  фактора, приводящего к нарушению  нормального развития тазобедренного сустава и окружающих мышц, называют порок первичной закладки. Подтверждение этого одни авторы видят в комбинации вывиха бёдра с другими врожденными деформациями. Другие авторы причиной врожденного вывиха считают задержку развития во время внутриутробной жизни плода нормально заложенного тазобедренного сустава вследствие нарушения витаминного и гормонального обмена.

Хильгенрейнер считал, что врожденная дисплазия (неправильное развитие, задержанное и извращенное развитие) сустава приводит к вывиху как вторичному явлению, однако дисплазия иногда и не сопровождается вывихом. Если такая дисплазия резко выражена, ребенок рождается с вывихом, а если имеется дисплазия слабой степени, образуется только подвывих или предвывих.

Другие авторы считают, что  вывихивание головки из впадины образуется ещё во внутриутробный период. Ребенок рождается с растянутой капсулой сустава, вследствие чего головка бедренной кости легко выскальзывает из впадины (при приведении ножек ребенка) и также легко входит в нее (при отведении ножек ребенка).

Клинические и рентгенологические изменения тазобедренного сустава  при вывихе, лучше всего называть не дисплазией, а последствиями вывиха бедра.

Если дети рождаются с  растянутой капсулой тазобедренного сустава и у них имеется вывихивание и последующее легкое вправление головки во впадину (симптом соскальзывания), то такое состояние называют предвывихом.

По данным В. О. Маркса, у  большинства детей с симптомом  соскальзывания (предвывихом) в первые дни жизни, как правило, наступает стабилизация сустава (самоизлечение в 75-85%) и только у некоторых детей из предвывиха формируется подвывих или вывих бедра.

При самоизлечении капсула  сустава сокращается, головка бедра  хорошо центрируется во впадине. В дальнейшем сустав развивается нормально. Если головка смещается в сторону  и кверху, но не выходит за пределы  лимбуса, то это состояние сустава называют подвывихом.

Образование вывиxa идет двумя путями: 1) капсула остается растянутой и сохраняется симптом соскальзывания - головка может быть в состоянии вправления и вывихивания. 2) головка бедренной кости выскальзывает из впадины и теряет с ней контакт; лимбус в силу своей эластичности заворачивается внутрь сустава, нарастает аддукторная контрактура и развивается сформированный вывих.

Диагностика и  лечение предвывиха бедра в родильном доме. Диагноз предвывиха следует ставить уже в родильном доме. Все новорожденные должны быть осмотрены в первые сутки. У новорожденных симптомом предвывиха является симптом соскальзывания головки бедренной кости.

Симптом соскальзывания выявляют следующим образом: ножки ребенка сгибают в коленных и тазобедренных суставах, большие пальцы рук врач располагает на внутренней, а прочие на наружной поверхности бедра, причем кончик III пальца упирается в большой вертел. Этот симптом выявляют двояко: в первом случае производят вправление головки во впадину, во втором – её вывихивание. При вправлении врач рукой осуществляет тягу по оси бедра с одновременным давлением I пальцем на коленный сустав в сторону отведения, a III - подталкивает большой вертел в сторону вертлужной впадины. Во втором случае силу прилагают в |противоположном направлении - вместо тяги по оси бедра производят давление. Давление по оси осуществляется с приведением бедра.

В литературе этот симптом  получил разные названия: симптом  соскальзывания па В. О. Марксу; симптом  щелчка по М. Ortolani, симптом неустойчивости по П. Биезиню. Сущность симптома состоит в том, что гoловка бедренной кости вывихивается при приведении и снова входит во впадину при отведении бедра. Легкость вхождения и выхождения головки из впадины зависит от степени растяжения капсулы сустава и тонуса мышц.

Симптом является абсолютным показателем к началу лечения. Лечение  сводится к широкому пеленанию: две  пеленки складывают несколько раз  и прокладывают между ножек ребенка, согнутых в тазобедренных и коленных суставах и отведенных на 60—80°. В этом положении ноги ребенка фиксируют третьей пеленкой. Исчезновение в первые дни жизни ребенка симптома соскальзывания не является поводом для отмены широкого пеленания. Лечебная гимнастика при наличии симптома соскальзывания противопоказана.

В тех случаях, если к концу  первого месяца жизни ребенка  симптом соскальзывания перестал выявляться и других признаков вывиха нет, следует продолжать широкое пеленание до 2-месячного возраста, а затем сделать рентгенограмму тазобедренных суставов. Если на рентгенограмме выявляются признаки неполной центрации головки, необходимо перейти на лечение шинами. Если симптом соскальзывания сохраняется в месячном возрасте или клинически видно, что головка не вошла во впадину, необходимо произвести рентгенограмму и начать лечение шинами.

Выявление врожденного  вывиха бедра и его лечение  в первые месяцы жизни ребенкa. В тех случаях, когда ранняя диагностикa в родильном доме не была организована или контакт с родильным домом не был налажен, необходим ортопедический осмотр всех новорожденных детей.

При осмотре ребенка необходимо обращать внимание на: 1) симптом соскальзывания; 2) симптом отведения бедра; 3) асимметрию ягодичных складок; 4) наружную ротацию ножки; 5) укорочение ножки.

Ограничение отведения  бедра. В норме отведение бедра в тазобедренном суставе при согнутых ножках у детей первых месяцев жизни достигает 70—80°.

Для выявления ограничения  отведения ножки сгибают в  тазобедренных и коленных суставах у ребенка, лежащего на спине. Врач пальцами захватывают область коленных суставов ребенка и без насилия разводит ножки в стороны.

Асимметрия ягодичных  складок. Для выявления этого признака ребенка кладут на живот с симметрично уложенными ногами. Следует обращать внимание не на количество бедренных складок, а на ягодично-бедренные и подколенные складки, которые при вывихе и подвывихе располагаются на различных уровнях.

Нaружная ротaция ножки. Такое положение нижней конечности может встретиться как при вывихе бедра, так и при нормальных тазобедренных суставах.

Укорочение ножки. Укорочение конечности определяется на глаз. Оно не характерно для врожденного вывиха бедра в первые 2 мес, но может встретиться при одностороннем вывихе у ребенка 3 – 4 мес.

Перечисленные клинические  признаки не очень достоверны (кроме симптома соскальзывания), и на их основании в большинстве наблюдений можно только заподозрить наличие врожденного вывиха или подвывиха бедра. Решающее значение в диагностике имеет рентгенография тазобедренных суставов(после 3 мес. жизни.

Рентгенодиагностика врожденного вывиха и подвывиха 6eдpа у детей первых месяцев  жизни затруднена из-за того, что скелет у них частично состоит из хрящевой ткани, а тень костной основы, видимая на рентгенограмме, позволяет лишь приблизительно судить о соотношении головки и впадины.

Изучение рентгенограммы следует производить только при  помощи точных измерений углов и  линейных величин. Чтение рентгенограммы «на глаз» может привести к  неправильному толкованию рентгеновского снимка с последующими ошибками: в  диагностике и тактике лечения. Измерения всех показателей на рентгенограмме удобно производить при помощи специальной  сетки -

транспортира.

Лечение детей  первых месяцев жизни при вывихе и подвывихе бедра. Показаниями к лечению являются рентгенологичеcкиe признаки вывиха или подвывиха бедра. Только при наличии у ребенка симптома соскальзывания можно начинать лечение без рентгенологического обследования.

При симптоме следует применять  шины, которые позволяют создать  небольшое аксиллярное положение и отведения бедра с одновременным широким пеленанием. При симптоме соскальзывания положения отведения с вытянутыми ножками следует избегать, так как при растянутой капсуле головка бедра может подняться выше и потерять контакт со впадиной.

Основной задачей  лечения является: наиболее раннее установление правильных соотношений головки и впадины, пока вторичные изменения в тазобедренном суставе выражены нерезко. Во время лечения необходимо следить, чтобы у ребенка сохранялись движения в тазобедренных суставах.

До клинического вправления вывиха врач обязан осматривать ребенка  не менее 1-2 раз в неделю.

При лечении подвывиха  и особенно вывиха бедра необходимо обратить особое внимание на болевые  контрактуры, которые могут возникнуть при форсированном отведении  бедер или быстром вправлении головки бедра во впадину.

После постепенного отведения  ножек на 80° следует клинически проверить вправление головки во впадину. Существуют два простых  клинических признака вправления: 1) симметрия ягодично-бедренных складок, 2) пальпирование головки в Скарповском треугольнике. В норме складки между бедром и ягодицей должны быть симметричны и доходить почти до боковой поверхности бедра. Если с одной стороны головка бедра не находится во впадине, то ягодично-бедренная складка с этой стороны или совсем не видна, или очень короткая. Второй признак определяют следующим образом: врач кладет руку так, чтобы I палец находился в Скарповском треугольнике, а остальные обхватывали ягодицу снизу. Тогда при ротационных движениях бедра, вызываемых другой рукой врача, ощущается движение головки под первым пальцем; если же головка бедра находится вне впадины, то она не ощущается первым пальцем – вместо головки пальпируется ямка, а головка пальпируется со стороны ягодицы.

Если клинически вывих  вправлен, необходимо сделать контрольный  снимок тазобедренных суставов в  том положении, в котором произошло  вправление.

При подвывихе, если на второй рентгенограмме имеется хорошая  центрация головки, следует оставить ребенка в том же положении отведения бедер на 45° еще на 3—4 мес (в зависимости от возраста ребенка и величины ацетабулярного угла). Если центрация не достигнута, необходимо придать ножкам ребенка положение Лоренца. Это положение достигается сменой шины Виленского на стремена Павлика, тину конструкции ЦИТО и др., или путем, наложения на шину Виленского лямок, которые перекидываются через противоположные надплечья и удерживают ножки в положении Лоренца. Через месяц необходим рентгенологический контроль.

При вывихе бедра, если достигнута хорошая центрация, оставляют ребенка в положении Лоренца на 2—4 мес. После чего делают рентгенограмму со спущенными отведенными на 75° ножками. Если центращия головки во впадине не нарушилась от такого изменения положения ножек ребенка, то применяют шину Виленского. Если проксимальныи конец бедра несколько поднялся вверх (величина h стала меньше), то необходимо продолжать лечение ребенка в положении Лоренца. Долечивание ребенка проводят на шине Виленского (обычно этот срок колеблется от 2 до 6 мес), т. е. почти до полного формирования впадины и головки бедренной кости.

То время, когда ребенок  находится на долечивании в шине Виленского, необходимо использовать для укрепления ягодичных мышц, которые после частичной иммобилизации всегда бывают дряблыми, повторные курсы, массажа, лечебную гимнастику, электростимуляцию ягодичных мышц.

В тех случаях, когда вывих  бедра остается не вправленным в  течении 2 мес, не следует пытаться вправить вывих тем же методом, а необходимо перейти к другому методу вправления – к постепенному вправлению с помощью функциональной повязки по методике Тер-Егизарова – Шептуна. Не всегда лечение лечение функциональной гипсовой повязкой применяют после неудачи других методов. Бывают случаи, когда ребенку в возрасте до года необходимо сразу же начать лечение функциональной гипсовой повязкой. Показания к применению этой методики следующие: 1) высокий вывих у детей до года; 2) неудачи раннего лечения; 3) остаточные подвывихи после других методов лечения у детей после года; 4) не леченые подвывихи у детей старше года с наличием резкой приводящей контрактуры; 5) вывихи у детей старше 7 - 8 -месячного возраста, когда мягкими шинами невозможно удержать ножки ребенка в нужном положении; 6) вывихи у детей после года.

Не всем детям удается  вправить вывих при помощи функциональной повязки. В случаях неудачи лечения можно применять постепенное вправление головки бедренной кости с помощью аппарата Елизарова, вмонтированную в гипсовую повязку. Это весьма эффективный и мало травматичный метод лечения трудно вправимых высоких вывихов бедра. Метод прост, как правило, не приводит к осложнениям и расширяет возрастные границы закрытого вправления врожденного вывиха бедра.